王韶雙， 段娜， 李小剛， 董麥娟， 卜煜琳， 文新靈， 王強

西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉手術部(陜西西安 710032)

急性疼痛服務(acute pain service，APS)是以麻醉科APS醫(yī)生和專職疼痛護士為核心、病房醫(yī)生與護士為輔助而組建的系統(tǒng)化鎮(zhèn)痛管理體系，通過積極有效的術后鎮(zhèn)痛措施，進而產生巨大的社會和經濟效益[1]。然而，術后疼痛是患者機體受到手術創(chuàng)傷后的一種主觀感受，因此，患者參與鎮(zhèn)痛決策是提高鎮(zhèn)痛質量非常重要的一環(huán)。病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)的出現(xiàn)是鎮(zhèn)痛技術的巨大革新，提高了患者的自主性，在一定程度上實現(xiàn)了血藥濃度穩(wěn)定、不良反應減少和滿意度提高[2]。但患者的參與程度受自身教育程度、依從性和醫(yī)護的督導等因素的影響。使用傳統(tǒng)PCA技術的APS模式常常受到人員、設備、藥物、管理制度等多種因素的制約，造成巡訪間隔時間長，患者長時間缺乏APS成員監(jiān)督指導，成為了制約鎮(zhèn)痛質量進一步提高的瓶頸[3]。近年來興起的智能化病人自控鎮(zhèn)痛(artificial intelligence patient-controlled analgesia，Ai-PCA)采用物聯(lián)網技術結合人工智能運算，具有遠程監(jiān)控、智能報警、智能分析與評估等功能，能夠實現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛過程的全程化和動態(tài)化管理。Ai-PCA是對傳統(tǒng)PCA技術的改進，為進一步加強術后鎮(zhèn)痛管理、提高鎮(zhèn)痛質量提供了一個新模式[4]。筆者單位于2017年引入無線智能化鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)，本研究主要探討Ai-PCA在APS管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年11月至2018年5月行擇期手術的5 700例患者為研究對象。納入標準：(1)靜脈PCA(PCIA)鎮(zhèn)痛；(2)意識清醒能夠配合疼痛評估。排除標準：(1)年齡≤12歲或不能夠配合疼痛評估；(2)ASA分級≥Ⅳ級或病情危重術后需轉入ICU。

所有入選患者按照1∶2的比例隨機分為PCA組和Ai-PCA組，其中PCA組為術后應用傳統(tǒng)PCA管理模式進行疼痛管理的患者，剔除病房提前撤泵、隨訪數(shù)據(jù)不全、非計劃入ICU等患者后共計入組1 612例；Ai-PCA組患者術后根據(jù)Ai-PCA系統(tǒng)信息監(jiān)控結果進行疼痛管理，共計入組3 674例。兩組患者基礎情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 鎮(zhèn)痛泵使用方法 手術開始前靜脈給予地塞米松5 mg(如無明顯禁忌)和帕羅諾司瓊0.25 mg。鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+生理鹽水至100 mL。參數(shù)設定：負荷量3 mL、持續(xù)量1～2 mL/h、單次量1.5～2.5 mL/次、鎖定時間10～15 min。手術結束前30 min連接鎮(zhèn)痛泵開始輸注。

1.3 鎮(zhèn)痛管理方法 兩組患者的鎮(zhèn)痛宣教均于術前由麻醉醫(yī)生和病房護士完成，并指導患者正確評估疼痛程度(NRS評分，總分10分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛)?；颊咝g后返回病房后再次叮囑患者出現(xiàn)輕度疼痛時即可按壓自控按鍵緩解疼痛。PCA組：采取每天巡訪+反饋處理的方式。麻醉科APS成員每天至少進行1次隨訪，記錄疼痛評分和不良反應，調節(jié)鎮(zhèn)痛泵參數(shù)。此外，當患者出現(xiàn)NRS≥4且按壓自控按鍵無緩解或出現(xiàn)嚴重不良反應(呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢等)時，由病房護士呼叫APS成員進行處理。Ai-PCA組： 除每天巡訪+反饋處理的方式外，APS成員利用中央監(jiān)控站對Ai-PCA鎮(zhèn)痛泵進行實時監(jiān)控，除常規(guī)隨訪外，出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”報警 (鎖定時間內出現(xiàn)第3次無效按壓時，系統(tǒng)報“鎮(zhèn)痛不足”)、“鎮(zhèn)痛欠佳”報警(1 h內第4次觸發(fā)有效單次劑量，系統(tǒng)報“鎮(zhèn)痛欠佳”)和劇烈疼痛處理后1 h內(系統(tǒng)自動提醒)應進行再次隨訪。此外，超過2 h的“管路堵塞”報警和超過8 h未使用過自控按鍵也需要及時隨訪。

項目PCA組(n=1 612)Ai-PCA組(n=3 674)性別(例) 男8361 985 女7761 689年齡(歲)53.0±16.052.8±17.1身高(cm)164.7±6.3165.1±8.5體重(kg)62.1±8.761.5±12.2體質指數(shù)(kg/m2)23.2±3.522.9±6.1ASA分級(例) Ⅰ級6551 376 Ⅱ級7121 693 Ⅲ級245605麻醉方法(例) 全麻1 3683 079 椎管內麻醉216507 神經阻滯2888手術類型(例) 骨科134276 普外4491 096 心胸116238 婦科294646 泌尿306679 耳鼻喉184406 其他131333

1.4 觀察指標 (1)兩組患者的中重度疼痛(NRS≥4)發(fā)生率；(2)兩組患者不良反應發(fā)生率：術后惡心嘔吐(PONV)、過度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分≥5)、頭暈、瘙癢、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)；(3)兩組患者的滿意率：評分為2分的患者占總數(shù)的百分比(采用0～2分記錄，滿意2分、較滿意1分、不滿意0分)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用2檢驗。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 Ai-PCA組中重度疼痛發(fā)生率為1.80%(69/3 674)； PCA組中重度疼痛發(fā)生率為16.07%(258/1 612)。Ai-PCA組患者術后中重度疼痛發(fā)生率顯著低于PCA組(P<0.01)。

2.2 不良反應與滿意度 Ai-PCA組患者惡心嘔吐、瘙癢、頭暈的發(fā)生率均低于PCA組(P<0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制；Ai-PCA組患者鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于PCA組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者不良反應及滿意率的比較 例(%)

2.3 Ai-PCA系統(tǒng)敏感度與特異度 統(tǒng)計Ai-PCA組3674例患者發(fā)現(xiàn)，“鎮(zhèn)痛不足”或“鎮(zhèn)痛欠佳”預測中重度疼痛(NRS≥4)發(fā)生的敏感度為90%(62/69)、特異度為89%(3 201/3 605)。“堵塞”報警預測鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、頭暈、呼吸抑制等不良反應的敏感度僅為36%(118/332)，特異度為73%(2 450/3 342)。

3 討論

國內外的研究顯示，即便有專業(yè)的管理團隊、規(guī)范的管理流程、 電子化的鎮(zhèn)痛設備，術后中重度疼痛的發(fā)生率仍高達20%～75%，這主要是因為患者分散在各個病區(qū)，傳統(tǒng)的管理模式常常因為反饋處理延遲而不能滿足患者個體化的鎮(zhèn)痛需求[5-7]。而APS管理的臨床需求卻不斷增加，從術后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛到癌痛治療，這就迫切需要改進傳統(tǒng)PCA模式。Ai-PCA是近幾年興起的新型鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，Ai-PCA是在傳統(tǒng)PCA的基礎上，融合了物聯(lián)網技術和人工智能運算，有望成為提升APS工作效率、破解供需矛盾的有利工具和載體[8]。

以Ai-PCA鎮(zhèn)痛系統(tǒng)為基礎的平臺架構和以專業(yè)APS團隊為核心的人員架構的組合保障了多模式鎮(zhèn)痛的貫徹實施，但患者對鎮(zhèn)痛工作的滿意程度和參與程度更需要醫(yī)護人員的監(jiān)督和指導，以避免患者在使用鎮(zhèn)痛泵時的“不作為”和“亂作為”影響到鎮(zhèn)痛的質量[9]。主要表現(xiàn)在盡管充分宣教的情況下仍然發(fā)生以下情況：(1)對疼痛錯誤認知：患者認為術后疼痛屬于正?，F(xiàn)象，能忍則忍，不愿報告疼痛，未重視疼痛對呼吸、循環(huán)、凝血、胃腸道功能的不利影響。(2)對藥物的錯誤認知：擔心阿片類藥物的成癮性，擔心藥物影響傷口愈合，過分擔心藥物不良反應。(3)對設備的錯誤認知：認為只有按壓自控按鍵才會輸注鎮(zhèn)痛藥物，未認識到背景劑量輸注的存在。(4)對人員的錯誤認知：患者認為鎮(zhèn)痛泵為麻醉科管理，應由主麻醫(yī)生處理不良反應。這就需要Ai-PCA系統(tǒng)能夠通過輸注管路“堵塞”報警和異常的自控鍵按壓頻率等各類報警，分析并提示可能發(fā)生的不良事件(鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛欠佳、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、頭暈、呼吸抑制等)，便于APS成員早期發(fā)現(xiàn)，及時處理[10]。當區(qū)域阻滯效果或鎮(zhèn)痛藥血藥濃度逐步減退時，當患者感受到輕度疼痛時可通過按壓自控按鍵來緩解疼痛，Ai-PCA通過分析按壓頻率提示 “鎮(zhèn)痛欠佳”，提醒APS成員及時調整背景劑量；當患者出現(xiàn)爆發(fā)痛或進行咳嗽、下地活動等動作可能會出現(xiàn)劇烈疼痛而短時間多次按壓自控按鍵，系統(tǒng)提示“鎮(zhèn)痛不足”有利于及時調整單次劑量，從而避免中重度疼痛的發(fā)生。當患者發(fā)生PONV、頭暈、瘙癢等不良反應時，患者可夾閉PCA管路減少藥物輸注，此時APS成員可通過“堵塞”報警早期發(fā)現(xiàn)此類患者，甄別出現(xiàn)不良反應的具體原因。此外，我們也需要關注超過8 h未使用過自控按鍵的患者，可能需要減少鎮(zhèn)痛藥輸注的速度或APS成員進行更加細致的宣教指導患者。本研究結果顯示，應用Ai-PCA系統(tǒng)能夠有效減少患者術后中重度疼痛和鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生率，提升患者滿意度。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”或“鎮(zhèn)痛欠佳”對預測術后患者發(fā)生中重度疼痛(NRS≥4)具有較高的敏感性和特異性，提示患者可能正在經歷中重度疼痛或正處于不斷加劇的疼痛之中。APS小組在實際應用中應注意優(yōu)先處理此類預警，通過早期干預，能夠避免患者在麻醉或手術恢復早期從輕度疼痛逐漸加重為中重度疼痛。而通過“堵塞”報警指導早期發(fā)現(xiàn)PONV等不良反應的效果較差，可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)重新定義“堵塞”的意義。2018年中華醫(yī)學會麻醉學分會“智能化病人自控鎮(zhèn)痛管理專家共識”工作小組提出的鎮(zhèn)痛質量指數(shù)(AQI)以不同權重統(tǒng)計了自控鍵按壓頻率、評價率、各類報警發(fā)生率、重要報警的處理時間、藥液利用率、患者信息完整性等，更加全面地反映了影響鎮(zhèn)痛質量的因素，有利于對薄弱環(huán)節(jié)和突出問題進行持續(xù)改進，提高醫(yī)務人員的工作積極性和主動性[11]。需要注意的是，AQI是對鎮(zhèn)痛工作的整體評估，對具體患者鎮(zhèn)痛效果的評估仍然需要綜合考慮。此外，目前仍需要更多的臨床研究驗證AQI是否與減少術后不良反應和提高滿意度之間存在關聯(lián)。

綜上所述，Ai-PCA系統(tǒng)能夠減少鎮(zhèn)痛不全、惡心嘔吐等不良反應，并顯著提升患者的滿意程度，有助于協(xié)助APS醫(yī)護人員提高鎮(zhèn)痛管理質量，具有巨大的臨床推廣價值和潛力。