劉敬鋒 王蕾* 莊澄宇 虞佩 王亞梓

骨質疏松性肱骨遠端骨折大多數(shù)屬于關節(jié)內骨折[1]，即AO 分型的13C 型骨折，臨床上有較多的治療方法，但由于治療難度較大，不同研究報道的療效差異也較大。由于骨質疏松骨折處的骨量下降，再加上肱骨遠端骨折塊也往往較小，因此內固定對骨折塊的把持力有限，這對醫(yī)生而言是一項不小的挑戰(zhàn)。為了評價本院骨科治療這類患者的療效及肘關節(jié)功能，筆者回顧性分析了2008 年1 月至2017 年12 月期間手術治療的54 例骨質疏松性肱骨遠端骨折患者的資料，手術使用肘后入路，采用雙柱固定原則復位骨折，用解剖型鎖定加壓接骨板進行固定，在康復師指導下進行功能訓練，評價術后肘關節(jié)的疼痛、穩(wěn)定性及活動度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年1 月至2017 年12 月期間，在本院手術的54 例骨質疏松性AO13C 型骨折。其中C1 型21 例，C2 型27 例，C3型 6 例;男 21 例，女 33 例; 年齡 52～75 歲，平均（65.4±5.8）歲。隨訪時間17 ～24 個月，平均（20.8±2.1）個月。

1.2 術前準備

13C 型骨折往往導致肘關節(jié)疼痛、腫脹，術前仔細評估軟組織損傷情況，有助于更好地認識肘關節(jié)損傷。54 例患者入院后采取局部制動，用藥改善軟組織腫脹，待腫脹好轉后再行手術治療。在術前消腫的等待期間，可以進行影像學檢查，包括CT 和MRI 檢查。本組患者術前等待時間5 ～10 d，平均（7.9±1.6）d。

1.3 手術方法

采用肘后正中切口，保護尺神經，行鷹嘴截骨后，翻開肱三頭肌腱至肱骨內外緣。先進行三角形底邊的重建，即復位和固定髁間骨塊; 再完成三角形兩邊的重建，即復位固定內外側柱; 最后固定鷹嘴截骨。依據(jù)術中情況前置或原位安置尺神經。傷口常規(guī)留置引流，患肢屈肘90°位加壓包扎。

1.4 術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素、止痛、改善神經激惹和消腫治療。拔除引流后，即可在康復師指導下進行肱二頭肌、肱三頭肌和前臂肌肉的等長收縮鍛煉，術后3 d 行肘關節(jié)被動活動鍛煉，術后5 d根據(jù)肘關節(jié)情況可以開始進行主動活動鍛煉。

1.5 隨訪及功能評價

患者定期門診隨訪，通過X 光片監(jiān)測骨折的愈合時間，每次隨訪時記錄肘關節(jié)活動度，使用Mayo Clinic 肘關節(jié)評分[2-3]評價肘關節(jié)恢復情況。

2 結果

所有患者切口一期愈合。術后有5 例患者（9.3%）出現(xiàn)前臂尺側和小指皮膚感覺減退的尺神經癥狀。沒有患者出現(xiàn)骨化性肌炎。骨折平均愈合時間（13.5±1.0）周。術后肘關節(jié)主動活動度: 平均伸直為 9.4°±5.6°，平均屈曲為108.1°±7.4°，平均活動范圍 99.2°±10.3°。54 例患者的 Mayo Clinic 肘關節(jié)評分平均（84.7±8.1）分; 優(yōu)20 例，良29 例，中5 例，差0 例。

典型病例: 患者，女，77 歲。跌倒外傷致左肘腫痛，活動受限。急診攝片示左側AO 13C3 型骨折（見圖1A、B）。急診入院后加壓包扎，消腫治療，術前完善肘關節(jié)CT（見圖1C-F）等檢查和充分術前準備。入院第8 天腫脹改善進行手術，手術時長105 min。采用肘后鷹嘴截骨入路，尺神經游離并前置。暴露骨折后，重建三角形底邊即遠端關節(jié)面，再重建三角形兩邊即內外側柱。術后2 d 攝片（見圖1G、H）。術后6 個月隨訪時的左肘關節(jié)活動功能外觀，主動屈曲110°，主動伸直20°，活動范圍90°（見圖1I、J）。

圖1 A.術前肘關節(jié)正位片;B.術前肘關節(jié)側位片;C、D.術前CT 平掃;E.術前CT 三維重建前面觀;F.術前CT 三維重建后面觀;G.術后2 d 肘關節(jié)正位片;H.術后2 d 肘關節(jié)側位片;I.術后6 個月隨訪時左肘關節(jié)主動屈曲110°;J.術后6 個月隨訪時左肘關節(jié)主動伸直20°

3 討論

我國已經進入老齡化社會[4]，骨質疏松性骨折在臨床上越來越多見。跌倒造成的骨質疏松性骨折主要包括胸腰椎骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折、橈骨遠端骨折及相對少見的肱骨遠端骨折[5]。骨質疏松性胸腰椎骨折和髖部骨折的治療一直受到臨床醫(yī)生的關注。雖然AO 13C 型骨折只占成人骨折的2%[6]，但在臨床工作中，骨質疏松性13C 型骨折的患者并不少[7]。骨質疏松性13C 型骨折的特點如下:導致骨折的暴力往往是跌倒時上肢撐地造成的;骨折處骨量低下，因此骨折塊往往粉碎，復位困難;內固定對骨塊的把持力不足，骨塊易吸收;擔心術后高強度的功能鍛煉可能造成再次骨折，因此易出現(xiàn)功能鍛煉不足而導致一定程度的功能障礙;圍手術期的制動容易造成進一步骨量丟失，早期功能操練又擔心內固定松動;骨質疏松性骨折的骨重建和骨愈合時間相對較長，容易出現(xiàn)延遲愈合或不愈合;術后若跌倒易發(fā)生再次骨折。根據(jù)文獻報道，不同的治療方法都會對13C 型骨折產生不良的治療效果[8-9]。非手術治療可導致肘關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、假關節(jié)形成[10]。Jupiter 等[11]回顧了相關文獻后發(fā)現(xiàn)，有超過20%的患者對術后功能恢復情況表示失望。筆者認為，“雙柱固定原則”是“三角形穩(wěn)定原則”的一部分。三角形的底邊即肱骨小頭和滑車關節(jié)面，三角形的兩邊即內外側柱結構（見圖2）[12]。如果在這一區(qū)域發(fā)生骨量低下，而且又伴有骨塊粉碎，那么治療的難度可想而知。

13C 型骨折的切口暴露包括后側入路、側方入路（外側和內側入路）和前側入路，而合適的手術入路選擇和良好暴露是治療成功的第一步[13]。切口暴露后首先要解剖重建三角形的底邊。因此，術前CT 對術者了解骨折形態(tài)和骨折移位方向具有重要意義，往往可以指導手術方案。術者可以通過術前CT 來幫助辨認移位的骨塊，將其復位[14-15]。術者可先用空心釘導針或克氏針將解剖復位的骨折塊臨時固定，確認導針位置良好后用空心釘將骨折塊固定。如果發(fā)現(xiàn)髁間粉碎、骨質疏松或缺損的話，推薦使用位置螺釘技術，不推薦使用加壓技術。Korner 等[16]認為，使用不同類型的接骨板都可以重建內外側柱，然而該文獻也指出使用LCP 在垂直平面固定能獲得更出色的初始穩(wěn)定性。Patel 等[17]的研究報道，選擇解剖鎖定接骨鋼治療骨質疏松性肱骨遠端關節(jié)內骨折是一種有效的方法，術后功能恢復良好，并發(fā)癥較少。本組的研究結果也證實了Patel 的觀點。

文獻報道，盡早進行康復鍛煉對于13C 型骨折的治療效果意義非凡[18-19]。根據(jù)筆者的研究，術后早期在康復師的指導下進行肘關節(jié)的主、被動活動度鍛煉，患者沒有出現(xiàn)肘關節(jié)僵硬和骨化性肌炎。如果術中發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)側副韌帶損傷，那么術后需要支具保護2 周，再進行肘關節(jié)的活動度鍛煉。對手術傷口的圍手術期處理也非常關鍵，如果出現(xiàn)切口并發(fā)癥，也將會推遲患者活動度鍛煉的時間，可能造成患者滿意度下降。

尺神經是否前置也是需考慮的問題，可根據(jù)術中內固定和尺神經的相對位置來判斷是否需要將尺神經前置。對于是否將尺神經前置，目前臨床上也沒有統(tǒng)一。Shearin 等[20]進行的一項薈萃分析顯示，根據(jù)肌電圖評估，362 例患者術后共有19.3%的患者出現(xiàn)尺神經傳導異常。其中，有15.3%的尺神經原位安置患者出現(xiàn)尺神經傳導異常，而尺神經前置的患者中尺神經傳導異常的發(fā)生率是 23.5%。本組患者術后有 5 例（9.3%）出現(xiàn)前臂尺側和小指皮膚感覺減退的尺神經癥狀，但最后都得到恢復。本組患者尺神經癥狀的發(fā)生率并沒有文獻報道的那么高，筆者認為可能的原因有以下3 個方面:筆者術中對尺神經的游離保護比較重視;術后常規(guī)進行營養(yǎng)神經藥物治療;術后沒有對本組的每位患者進行常規(guī)肌電圖檢查。這5 例患者的尺神經癥狀在術后半年內都明顯好轉。

根據(jù)本研究結果，筆者認為運用雙柱固定原則，使用肱骨遠端解剖型LCP 治療骨質疏松性肱骨遠端骨折，內固定牢靠，可以術后早期功能鍛煉，肘關節(jié)功能恢復良好。本研究是單中心的非隨機對照回顧性研究，因此有其自身的局限性。筆者希望今后能進行多中心的隨機對照前瞻性研究來進一步探討骨質疏松性肱骨遠端骨折的最佳治療方案，使我們的觀點更具有說服力。