谷 麗，于 蕾，張藝騫，王新立

1.威海市立醫(yī)院耳鼻喉科，山東威海 264200；2.威海市立醫(yī)院病理科，山東威海 264200；3.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 250000

馬德龍病（Madelung’s disease，MD）是一種罕見(jiàn)的脂肪代謝疾病，其特征在于皮下深、淺筋膜間隙中脂肪組織的進(jìn)行性、過(guò)度性及對(duì)稱(chēng)性沉積。MD的受累部位常為頜面部、頸部、肩部、軀干、四肢等，好發(fā)于長(zhǎng)期飲酒的中年男性，地中海國(guó)家發(fā)病率最高，亞洲發(fā)病率較低［1］。本院近期診治馬德龍病1例，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，68 歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫物17年于2019年12月16 日入院，患者于17年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物，漸進(jìn)性增大，14年前于外院行左側(cè)頸部腫物切除術(shù)（具體不詳），術(shù)后病理結(jié)果顯示脂肪瘤，術(shù)后恢復(fù)可。9年前再次出現(xiàn)頸部腫物并漸進(jìn)性增大，影響外觀及頸部活動(dòng)，無(wú)呼吸困難，無(wú)吞咽障礙，來(lái)威海市立醫(yī)院就診。既往有飲酒史30年，白酒平均300 g/d，吸煙20年，平均20 支/d，已戒煙17年?；颊呒韧w健，入院查體（圖1）見(jiàn)頸前、頸后可見(jiàn)多發(fā)腫物，呈對(duì)稱(chēng)性生長(zhǎng)，質(zhì)軟，邊界欠清，無(wú)壓痛。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，頸部彩超示頸部皮下脂肪組織不均勻增厚，最厚約44，考慮馬德龍病。頸部CT（圖2）示雙側(cè)頸部、枕部、項(xiàng)部和鎖骨上窩對(duì)稱(chēng)性分布的脂肪密度影，臨近結(jié)構(gòu)受壓，符合馬德龍病表現(xiàn)。胸部CT 未發(fā)現(xiàn)氣管受壓。排除手術(shù)禁忌證，于2019年12月18 日全麻下行雙側(cè)頸部脂肪瘤清掃術(shù)，術(shù)中清掃雙側(cè)頸部I～V 區(qū)脂肪組織（圖3），術(shù)中保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)靜脈及迷走神經(jīng)，手術(shù)順利，留置負(fù)壓引流管3 根，輔料包扎。術(shù)后加強(qiáng)換藥，定期更換負(fù)壓引流器，密切觀察引流液的顏色、量及溫度，1 周后分次拔除引流管，根據(jù)切口愈合情況間斷拆線?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，病理報(bào)告回示脂肪瘤（圖4）。于術(shù)后第10 d順利出院。

圖1 頸部增粗、隆起，基本呈對(duì)稱(chēng)性生長(zhǎng)，質(zhì)軟，邊界欠清，表面皮膚正常Fig.1 The neck was thickened and bulged，and basically grew symmetrically，with soft texture，unclear borders，and normal surface skin

圖2 頸部皮下及肌間隙內(nèi)見(jiàn)均一脂肪低密度影，對(duì)稱(chēng)分布，無(wú)包膜，其內(nèi)見(jiàn)少許索條狀等密度影Fig.2 The hypodermic and muscle space of the neck showed uniform fat low-density shadow，symmetrical distribution，no capsule，and a little cord-like isodensity shadow in it

2 討論

馬德龍?。∕adelung’s disease，MD）于1846年由布羅迪（Brodie）首次提出，并于1888年被馬德龍命名［2］。該病相對(duì)少見(jiàn)，表現(xiàn)為頜面部、頸部、肩部、軀干、四肢和其他區(qū)域脂肪組織累進(jìn)性、過(guò)度性和對(duì)稱(chēng)性的沉積。MD 也被稱(chēng)為如勞努瓦-本索德綜合征、多發(fā)性對(duì)稱(chēng)脂肪瘤病（MSL），良性對(duì)稱(chēng)脂肪瘤?。˙SL）。以往的國(guó)外報(bào)道顯示［3］，這種功能障礙以地中海或東歐地區(qū)的白人男性較為多見(jiàn)，中年人更為常見(jiàn)，男女比例大約為15∶1。根據(jù)脂肪組織的分布，臨床上一般將馬德龍病分為3 種類(lèi)型［4］：Ⅰ型主要發(fā)生在男性，病變脂肪組織主要集中在頸項(xiàng)部、上背部、肩部以及上臂等；Ⅱ型無(wú)性別傾向，男女發(fā)病比例相似，主要病變部位在上背部、三角肌區(qū)域、上臂、臀部以及大腿上部等區(qū)域，部分患者有上腹部脂肪堆積；Ⅲ型為先天性軀干周?chē)径逊e，多發(fā)于兒童［5］。本例患者為男性，脂肪組織集中在頸項(xiàng)部，屬于Ⅰ型MD。

圖3 術(shù)中切除的脂肪組織無(wú)明顯包膜，表面光滑F(xiàn)ig.3 The fat tissue removed during the operation had no obvious capsule and the surface was smooth

圖4 鏡下成熟脂肪組織（HE×400）Fig.4 Mature adipose tissues were observed under microscope（HE×400）

到目前為止，MD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚［6］，這造成了診斷和治療上的困難。有研究表明MD 患者脂肪細(xì)胞的分布及類(lèi)型與嬰幼兒棕色脂肪組織（BAT）相似［7-8］。一項(xiàng)歷時(shí)12年的長(zhǎng)期研究觀察了7例患者，其結(jié)果證實(shí)了在疾病過(guò)程中形成的脂肪瘤是BAT 線粒體紊亂的結(jié)果這一假設(shè)［9］。大約90%的MD 患者酗酒，酒精會(huì)導(dǎo)致β-腎上腺素受體數(shù)量減少、活性下降，并促進(jìn)脂肪合成［10］。酒精還可影響線粒體的活性，導(dǎo)致線粒體DNA 過(guò)早氧化或線粒體DNA 突變，導(dǎo)致脂肪組織在身體不同部位沉積；除此之外，MD 的發(fā)展也可能與原發(fā)性甲狀腺功能減退、糖尿病、庫(kù)欣綜合征、癲癇病、巨細(xì)胞性貧血、吸煙及某些惡性疾病有關(guān)［11］。本例患者無(wú)既往病史，但有常年飲酒史，與疾病進(jìn)展密切相關(guān)。

MD 發(fā)展緩慢，早期無(wú)特異性癥狀，患者大多因頸部畸形、頸部活動(dòng)受限、氣管或食管受壓致呼吸困難或吞咽障礙、影響美觀等原因就診于耳鼻咽喉頭頸外科。根據(jù)脂肪組織的分布情況，結(jié)合病人的性別、年齡和飲酒史，可做出臨床診斷。超聲多表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性皮下脂肪層增厚，部分可累及肌層，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)常可見(jiàn)條索樣強(qiáng)回聲，血供不豐富［12］。CT或MRI可顯示I型馬德龍病的異常脂肪組織的分布、形態(tài)及與周?chē)M織間關(guān)系，對(duì)診斷與鑒別診斷有顯著作用。病理特征表現(xiàn)為病變脂肪細(xì)胞在形態(tài)上與正常脂肪細(xì)胞相同，但在數(shù)量上異常增生，大小不等。該病的診斷通常會(huì)有很長(zhǎng)一段時(shí)間的延遲，常常與肥胖相混淆。此外，此病還應(yīng)與脂肪瘤、脂肪肉瘤、彌漫性甲狀腺腫大、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸部囊性病變、庫(kù)欣綜合征鑒別［13］。本病與脂肪瘤的鑒別要點(diǎn)為脂肪瘤有完整包膜，本例術(shù)中見(jiàn)增生的脂肪組織無(wú)明顯包膜，但仍處在相應(yīng)的筋膜間隙內(nèi)。脂肪肉瘤、彌漫性甲狀腺腫大、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸部囊性病變可通過(guò)B超或CT等影像學(xué)檢查及病理結(jié)果鑒別。與庫(kù)欣綜合征的鑒別有賴(lài)于激素水平的測(cè)定。

MD 的一般治療包括戒酒、控制飲食等，戒酒和減肥可能有助于控制疾病，但不能抑制疾病的進(jìn)展［14］。MD 的手術(shù)治療包括手術(shù)切除脂肪組織、脂肪抽吸術(shù)。由于脂肪組織的體積，以及脂肪組織向周?chē)M織及間隙的滲透，外科手術(shù)非常耗時(shí)，通常分為幾個(gè)階段進(jìn)行［15］。有報(bào)道表明，在血管、神經(jīng)豐富的區(qū)域，以及存在氣道和食道受壓的情況下，建議行常規(guī)手術(shù)治療［16］。本例患者頸部、枕部、項(xiàng)部多處脂肪組織異常沉積，范圍較廣，并且頸部血管、神經(jīng)豐富，應(yīng)選擇常規(guī)手術(shù)切除，但多處同時(shí)行手術(shù)切除不僅耗時(shí)，同時(shí)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)并發(fā)癥可能性，宜分次進(jìn)行，本次手術(shù)行雙側(cè)頸部脂肪瘤清掃術(shù)，頸部血管、神經(jīng)豐富，術(shù)中以肌肉、頸部大血管為解剖界線，保護(hù)頸動(dòng)脈鞘、副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，最大限度的切除增生脂肪組織，擇期再行項(xiàng)部等脂肪組織切除。手術(shù)治療前應(yīng)排除氣道受壓情況，若存在氣道受壓、影響通氣，解除氣道受壓則為手術(shù)的主要目的，清醒鎮(zhèn)靜局部麻醉插管控制氣道可能是較為安全可靠的麻醉方式［17］，也有采用纖維支氣管內(nèi)插管的方式，需避免過(guò)度鎮(zhèn)靜和潛在低通氣和缺氧情況［18］。若不存在，則以緩解局部壓迫癥狀、恢復(fù)組織器官正常形態(tài)、改善功能及外觀為主要治療目的，切除較大的脂肪團(tuán)塊，不以徹底清除脂肪組織為目的。手術(shù)結(jié)束后，是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)需要多因素考慮，權(quán)衡利弊。本例患者無(wú)氣道受壓情況，手術(shù)以改善頸部活動(dòng)受限及外形為主要目的，術(shù)中麻醉插管較為順利，未行氣管切開(kāi)，但為安全起見(jiàn)，給予延遲拔管，患者術(shù)后外形及功能恢復(fù)良好。吸脂術(shù)適用于自身患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，對(duì)全麻及開(kāi)放性手術(shù)不能耐受的患者，并且適用于脂肪瘤較小患者。吸脂術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、易操作，但復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療或吸脂的效果皆有限［19］。據(jù)估計(jì)，手術(shù)切除脂肪組織后的復(fù)發(fā)率約為63%，而吸脂手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)95%［14］。迄今為止，尚未研究出有效的藥物療法來(lái)治療馬德龍病。