劉志華

揭西縣人民醫(yī)院骨外科，廣東揭陽 515400

腘窩囊腫為腘窩深處滑囊腫脹伴膝關(guān)節(jié)滑膜囊向后方突出，引起腘窩處疼痛以及腫脹，同時可在該處觸及腫脹的彈性組織［1］。腘窩囊腫臨床通常有先天性囊腫以及后天囊腫形成兩種類型，一般先天性囊腫多見于兒童，而后天囊腫形成通常是由于滑囊自身性疾病所引起，如關(guān)節(jié)炎等［2］。部分老年患者是由于膝關(guān)節(jié)進行性病變所導(dǎo)致的并發(fā)腘窩囊腫，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板病變等。繼發(fā)性腘窩囊腫好發(fā)于中老年人群，并且男性發(fā)病率高于女性，其臨床表現(xiàn)較輕時患者自覺腘窩處有腫脹感，若疾病未及時得到治療，腫脹情況加劇時則會對膝關(guān)節(jié)運動功能產(chǎn)生不利影響，阻礙患者正常活動［3］。臨床治療腘窩囊腫主要采取手術(shù)療法，但傳統(tǒng)開放式手術(shù)，切口較大，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況無法進行全面治療，因此復(fù)發(fā)率較高。伴隨內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在臨床使用范圍越來越廣，本文對50例繼發(fā)性腘窩囊腫患者實施關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)治療，效果突出，現(xiàn)將研究過程以及結(jié)果闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揭西縣人民醫(yī)院收治的100例繼發(fā)性腘窩囊腫患者為研究樣本，其治療時間在2016年1月—2019年1月，采取隨機數(shù)字表法將其分成對照組以及觀察組，組均50例。對照組男29例、女21例；年齡45 歲～60 歲，平均（53.29±2.33）歲；左側(cè)囊腫22例、右側(cè)囊腫28例；Rauschning和Lindgren分級Ⅱ級24例、Ⅲ級26例。觀察組男30例、女20例；年齡46歲～59 歲，平均（53.32±2.37）歲；左側(cè)囊腫24例、右側(cè)囊腫26例；Rauschning 和Lindgren 分級［4］Ⅱ級25例、Ⅲ級25例。兩組基線資料經(jīng)檢驗顯示P＞0.05，可進行分組討論研究。體檢顯示患者腘窩部位可明顯觸及包塊，經(jīng)B 超以及核磁共振檢查明確囊腫與關(guān)節(jié)腔的位置關(guān)系。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者經(jīng)臨床診斷均確診為繼發(fā)性腘窩囊腫；（2）全部患者均為單側(cè)腘窩繼發(fā)性病變；（3）患者無精神障礙，可進行正常交流者；（4）患者對本次研究知情同意，自愿要求參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷屬于先天性腘窩囊腫；（2）存在雙側(cè)腘窩囊腫者；（3）患者有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法正常進行言語交流者；（4）不配合研究者［5］。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

觀察組患者在平臥位下實施局部麻醉，分別在患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)處做一切口，將其作為手術(shù)入路，觀察膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)各組織位置以及受損部位情況，修復(fù)內(nèi)側(cè)以及外側(cè)半月板，受損的軟骨實施成形術(shù)或修復(fù)術(shù)，并在關(guān)節(jié)鏡直視下將游離物體取出，清理增生的滑膜等。隨后開放前交叉韌帶以及后交叉韌帶間隙后縱隔，向關(guān)節(jié)間隙內(nèi)放置關(guān)節(jié)鏡以及手動器械，并在關(guān)節(jié)之間建立操作通道，了解囊腫活瓣開口位置。關(guān)節(jié)囊反折情況一般可在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后內(nèi)側(cè)部位同半膜肌間隙處觀察到，通常囊腫開口在該處，手術(shù)助手用力擠壓腘窩囊腫，可在此處觀察到有黃色分泌物流出（圖1）。完全清除導(dǎo)致活瓣通道形成的滑膜，將通道口開大，通常為5 mm×5 mm，對囊腫壁不做處理，當(dāng)通道口擴大后，內(nèi)壁位置若出現(xiàn)脂肪組織則表明已經(jīng)靠近腘窩血管以及神經(jīng)，需要即刻暫停操作，避免損傷血管以及神經(jīng)（圖2）。手術(shù)完成后使用彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)部位兩天，并于手術(shù)后第1 天即開始實施股四頭肌緊縮訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練；手術(shù)后第2 天可進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，并依據(jù)患者病情適當(dāng)進行站立或行走；手術(shù)后第5天，患者繼續(xù)加強對膝關(guān)節(jié)屈伸運動的訓(xùn)練，并在醫(yī)護人員或家屬的陪伴下鍛煉行走能力。護理人員囑患者出院后每周來醫(yī)院復(fù)查一次，并對其康復(fù)訓(xùn)練情況實施了解，依據(jù)患者疾病改善情況隨時更換訓(xùn)練內(nèi)容以及訓(xùn)練強度，直至膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常（圖3）。予以對照組患者傳統(tǒng)后路腘窩囊腫切除術(shù)治療，術(shù)中切斷并縫合囊腫蒂部，將鄰近肌瓣覆蓋在修補囊口位置。均于手術(shù)6 個月后再次進行核磁共振檢查，觀察是否存在復(fù)發(fā)情況。

圖1 腘窩囊腫內(nèi)壁Fig.1 Inner wall of popliteal cyst

圖2 囊腫內(nèi)壁切除后Fig.2 After resection of the inner wall of the cyst

1.3 觀察項目

（1）觀察每組患者住院時間；（2）使用Rauschning 和Lindgren 分級方法了解每組患者治療效果，分級后等級為0級表示治療效果優(yōu)異；分級后等級為Ⅰ級表示治療效果良好；分級后等級為Ⅱ級表示治療效果一般；分級后等級為Ⅲ級則表示為治療效果差［6］。本文將優(yōu)異、良好歸納為治療有效。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)治療效果Fig.3 Therapeutic effect of arthroscopic-assisted channel expansion

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量、計數(shù)數(shù)據(jù)分別采用和百分比表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05，表示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

對照組住院時間長于觀察組（P＜0.05），見表1。

表1 每組住院時間對比Tab.1 Comparison of hospitalization time between two groups

對照組總有效率低于觀察組（P＜0.05），見表2。

表2 每組總有效率對比（%）Tab.2 Comparison of total effective rate between two groups（%）

3 討論

腘窩囊腫有先天形成以及膝關(guān)節(jié)病變繼發(fā)形成兩種類型，臨床有關(guān)報道顯示，繼發(fā)性腘窩囊腫患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)通常伴有病變，包括關(guān)節(jié)炎癥、半月板病變以及滑膜炎癥等，炎癥性病變致使患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液［7］。疾病早期，由于腘窩與關(guān)節(jié)腔之間存在較多縫隙，并且早期其縫隙處于通暢狀態(tài)，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量不斷增多時，加之關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力較大，會促使部分積液流入腘窩組織中，但當(dāng)患者伸腿時，由于腘窩的擠壓作用以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力下降等因素會導(dǎo)致腘窩組織內(nèi)的積液返回關(guān)節(jié)腔內(nèi)，腘窩處無明顯積液積聚情況。膝關(guān)節(jié)病變時間較長，加之滑膜炎長期刺激，會促使關(guān)節(jié)腔與腘窩縫隙通道中出現(xiàn)單向開放的活瓣，當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大時，大量關(guān)節(jié)積液經(jīng)單向通道進入腘窩后，無法正?；亓?，從而引起關(guān)節(jié)積液大量滯留在腘窩處，經(jīng)長時間聚集、濃縮，對腘窩壁形成局部刺激而造成腘窩壁增生、肥厚，進而形成腘窩囊腫。

腘窩囊腫內(nèi)包含豐富的滑膜細(xì)胞和血管，其通常處于腓腸肌、半膜肌以及半腱肌內(nèi)側(cè)頭部位，外側(cè)與動靜脈和神經(jīng)鞘位置靠近。臨床有研究表明，有37%～100%的腘窩囊腫同關(guān)節(jié)腔之間互相連通［8］。治療腘窩囊腫主要采取手術(shù)切除，但傳統(tǒng)囊腫切除聯(lián)合囊腔縫合手術(shù)，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況無法實施有效治療，并且對于單向通道未能完全清除，僅僅采取簡單的縫合方式。關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變持續(xù)存在，正常關(guān)節(jié)液流通情況未完全恢復(fù)，因此手術(shù)后復(fù)發(fā)情況較多。同時傳統(tǒng)手術(shù)方式經(jīng)后路行開放手術(shù)，極易對血管以及神經(jīng)造成損傷，若手術(shù)過程中需對患者關(guān)節(jié)病變情況實施處理，則需重新翻身、消毒以及鋪巾，延長手術(shù)時間，并且還會給患者造成較大的感染風(fēng)險。本次研究中，觀察組住院時間低于對照組，兩組比較存在顯著差異（P＜0.05）；觀察組與對照組總有效率分別是98.00%、82.00%，兩組比較存在顯著差異（P＜0.05）。張利恒等［9］對繼發(fā)性腘窩囊腫患者實施關(guān)節(jié)鏡下通道擴大術(shù)治療，在其研究中，302例患者平均隨訪（23.4±2.1）個月，其手術(shù)后，Rauschning 和Lindgren 分級，疾病好轉(zhuǎn)率為100%，優(yōu)良率為99.00%，疾病復(fù)發(fā)率為0.30%。其認(rèn)為在局部麻醉下使用關(guān)節(jié)鏡對繼發(fā)性腘窩囊腫通過擴大通道而不切除囊壁方式治療，可降低麻醉風(fēng)險，并且對患者損傷較小，降低復(fù)發(fā)情況。本文對50例繼發(fā)性腘窩囊腫患者在局部麻醉下使用關(guān)節(jié)鏡通過擴大通道而不切除囊壁方式實施治療，手術(shù)過程中，對病變的半月板、軟骨以及滑膜實施相應(yīng)處理，積極治療基礎(chǔ)疾病，從根本上解決腘窩囊腫的主要原因，并且同時對單向通道活瓣實施切除，使得雙向流通功能得以恢復(fù)，加之其在關(guān)節(jié)鏡直視下實施操作，精細(xì)程度較高，切口較小，對患者血管、神經(jīng)損傷較小，同時無需變化患者體位，一定程度上縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，避免患者發(fā)生感染情況，因此患者住院時間較短、術(shù)后復(fù)發(fā)情況較少，疾病治愈率較高。

綜上所述，對繼發(fā)性腘窩囊腫患者在關(guān)節(jié)鏡直視下實施通道擴大術(shù)治療，可對原發(fā)疾病實施有效治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)腔與腘窩正常雙向流通，同時對患者機體損傷較小，有利于其早期實施膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進機體功能恢復(fù)，改善復(fù)發(fā)情況，值得在臨床廣泛傳播。