孫婷輝 上官云芳 段思源

摘 要 目的：探討右美托咪定對(duì)氣虛體質(zhì)老年患者圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂（perioperative neurocognitive disorders， PND）情況。方法：選取106例需全麻手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，排除7例因拒絕術(shù)后問卷調(diào)研患者后試驗(yàn)組52例和對(duì)照組47例，兩組均按照中醫(yī)體質(zhì)分型分為氣虛亞組和非氣虛亞組，麻醉前試驗(yàn)組給予靜脈注射右美托咪定。比較術(shù)中主要麻醉藥用量和術(shù)后7 d PND發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組PND發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（19.3% vs 55.3%）；兩組中氣虛患者的PND發(fā)生率均高于非氣虛患者（P<0.05）；試驗(yàn)組氣虛亞組PND發(fā)生率顯著低于對(duì)照組氣虛亞組（37.5% vs 80.0%，P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定能降低PND發(fā)生率，且對(duì)氣虛患者的神經(jīng)認(rèn)知紊亂亦有一定的改善能力。

關(guān)鍵詞 全身麻醉 氣虛體質(zhì) 圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂 右美托咪定

中圖分類號(hào)：R971.3； R614 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）11-0028-03

Effect of dexmedetomidine on perioperative neurocognitive disorder in 52 elderly patients with Qi deficiency constitution

SUN Tinghui*， SHANGGUAN Yunfang， DUAN Siyuan**

（Department of Anesthesiology， Shanghai TCM-integrated Hospital affiliated to Shanghai TCM University， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on the peripheral neurocognitive disorder （PND） in elderly patients with Qi deficiency constitution. Methods： One hundred and six patients undergoing general anesthesia were randomly divided into a control group （47 cases） and a test group （52 cases） except for 7 cases who refused to do questionnaire investigation. They were further divided into Qi deficiency subgroups and non-Qi deficiency subgroups according to TCM constitution. The test group was given intravenous dexmedetomidine before anesthesia. The dosage of main anesthetics during operation and the incidence of PND at 7 days after operation were compared. Results： The incidence of PND was significantly lower in the test group than the control group （19.3% vs 55.3%） and in the Qi deficiency subgroup in the test group than the Qi deficiency subgroup in the control group （37.5% vs 80.0%， P<0.05）. The incidence of PND was higher in the patients with Qi deficiency than the patients without Qi deficiency （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine can decrease the incidence of PND in general anesthesia and also has a certain ability to improve neurocognitive disorders in elderly patients with Qi deficiency.

KEy WORDS general anesthesia； Qi deficiency constitution； peripheral neurocognitive disorder； dexmedetomidine

圍手術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知紊亂（perioperative neurocognitive disorders， PND）是藥物麻醉導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，是臨床常見的急性腦功能障礙綜合征，通常在術(shù)后3～5 d內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要為感知障礙、記憶缺失、思維障礙等。隨著生活質(zhì)量的改善、外科和麻醉學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，既往很多高齡骨折患者現(xiàn)已能開展手術(shù)治療，并可以取得良好的手術(shù)效果。但是由于患者的高齡，PND的發(fā)生率也越來越高。術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）是早期發(fā)生的PND，常發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)或出院前，曾有報(bào)道老年患者術(shù)后經(jīng)ICU治療的危重癥患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%[1-3]，這可能與老年患者機(jī)體代謝能力減弱、手術(shù)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)等多種原因所致[4]?；颊咭坏┌l(fā)生譫妄，不僅住院時(shí)間延長，而且可能伴有長期的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量[5-6]。

右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)，亦可穩(wěn)定血壓及心率。有研究表明[7]，右美托咪定具有保護(hù)神經(jīng)、抑制促炎細(xì)胞因子分泌等作用，亦有許多研究表明，小劑量右美托咪定能改善非心血管術(shù)后的譫妄的發(fā)生率[8]。另有報(bào)道，認(rèn)知障礙與中醫(yī)體質(zhì)類型存在相關(guān)性，與其相關(guān)性最大的體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)[9-11]。本研究將探索右美托咪定早期改善高齡患者全身麻醉后認(rèn)知障礙的能力，特別是對(duì)氣虛質(zhì)患者的術(shù)后認(rèn)知障礙的改善能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇美國麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的需全麻手術(shù)的患者106例，年齡≥65歲，體質(zhì)量45～75 kg，其中腹部手術(shù)者55例，骨折手術(shù)者43例，其他類型全麻手術(shù)者8例。試驗(yàn)開始前均簽署知情同意書，并在麻醉前進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查，并確認(rèn)所有患者無過敏史，肝腎及心肺功能正常，無酗酒和毒品使用史，無傳染病史，近期無上呼吸道感染疾病。

根據(jù)患者簽署《麻醉知情同意書》的順序，結(jié)合預(yù)形成的隨機(jī)表分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各53例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲，男女不限，小學(xué)文化及以上，擬行全身麻醉者；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史者，存在語言障礙、機(jī)體功能障礙者，擬行心胸手術(shù)者，擬行顱腦手術(shù)者等。

1.2 中醫(yī)氣虛體質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)

使用氣虛體質(zhì)量表判斷[12]，問卷包括：①您容易疲乏嗎？②您容易氣短（呼吸短促，接不上氣嗎？③您容易心慌嗎？④您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？⑤您比別人容易患感冒嗎？⑥您喜歡安靜、懶得說話嗎？⑦您說話聲音無力嗎？⑧您活動(dòng)后就容易出虛汗嗎？每個(gè)條目按照“沒有/不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰狈謩e計(jì)1、2、3、4、5分。計(jì)分方法分為以下2種。①原始分：簡(jiǎn)單求和法，即原始分?jǐn)?shù)=各項(xiàng)分?jǐn)?shù)總和；②轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)：0～100分，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=（原始分?jǐn)?shù)-8）/32×100。

判定標(biāo)準(zhǔn)：氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，判斷為“是”；30～40分，判定為“傾向是”；<30分，判斷為“否”。本研究選擇判斷為“是”者，納為氣虛體質(zhì)者。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)前均未用藥，入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO2）、心電圖、血壓。麻醉前試驗(yàn)組靜脈注射右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）0.6 μg/kg（15 min內(nèi)注射完畢），隨后以0.2 μg/（kg·h）的速率輸注至術(shù)畢；對(duì)照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma生產(chǎn)）1.0～1.5 mg/kg、枸櫞酸瑞芬太尼（人福醫(yī)藥生產(chǎn)）2～3 μg/kg。全身麻醉誘導(dǎo)管插管后連接麻醉呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。術(shù)中靜脈輸注枸櫞酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚3～6 mg/（kg·h）維持麻醉，術(shù)中必要時(shí)可予血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后均不使用術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

1.4 觀察指標(biāo)

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination， MMSE）對(duì)患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力進(jìn)行詢問評(píng)價(jià)，以術(shù)后降低2分以上者判定為術(shù)后PND。術(shù)前、術(shù)后的測(cè)試由同一個(gè)不參與本試驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算，組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05提示檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線比較

106例受試者中有7例因拒絕術(shù)后問卷調(diào)研，結(jié)果缺失。共99例患者完成研究，其中試驗(yàn)組52例，對(duì)照組47例?；颊呷藬?shù)、年齡及體質(zhì)量、氣虛體質(zhì)人數(shù)、手術(shù)類型兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 術(shù)中主要麻醉藥用量比較

主要麻醉藥為丙泊酚乳狀注射液和枸櫞酸瑞芬太尼，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.3 術(shù)后7 d神經(jīng)認(rèn)知紊亂發(fā)生率

除了7例受試者因拒絕術(shù)后問卷調(diào)查外，其余99例受試者均進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后MMSE調(diào)查問卷調(diào)查，當(dāng)術(shù)前MMSE-術(shù)后MMSE差值>2分時(shí)，判定為PND。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的PND發(fā)生率低于對(duì)照組（19.3% vs 55.3%，P<0.05，表3）。氣虛患者在試驗(yàn)組或?qū)φ战M中均較非氣虛患者PND發(fā)生率高；對(duì)氣虛患者亞組分析時(shí)，試驗(yàn)組較對(duì)照組PND發(fā)生率亦顯著降低（37.5% vs 80.0%，P<0.05），但試驗(yàn)組中氣虛患者相對(duì)于對(duì)照組非氣虛患者的PND發(fā)生率無顯著差異（37.5% vs 43.8%，P>0.05，表4）。

3 討論

本研究將中醫(yī)體質(zhì)中的氣虛質(zhì)作為分層因素，探討右美托咪定預(yù)防和治療老年全麻術(shù)后患者PND的作用。研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)老年全麻患者PND發(fā)生率較非氣虛質(zhì)高，右美托咪定能改善老年患者的PND發(fā)生率，亦能降低氣虛質(zhì)老年患者的PND發(fā)生率。

對(duì)于老年患者來說，部分患者會(huì)在行全身麻醉之后的數(shù)天之內(nèi)發(fā)生認(rèn)知、定向、意識(shí)、思維、睡眠以及記憶力等幾方面的紊亂。有研究表明，PND的發(fā)生與年齡、貧血、低蛋白血癥、腦供血不足、感染、手術(shù)創(chuàng)傷、全身炎癥反應(yīng)、麻醉藥物等原因相關(guān)。近年的研究提示，右美托咪定能降低PND發(fā)生率，其機(jī)制可能通過增加海馬神經(jīng)元SIRT1表達(dá)，抑制炎癥通路的NF-κB表達(dá)，從而減輕PND的發(fā)生[13]。本研究選擇的所有手術(shù)者的年齡均≥65歲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在未予右美托咪定麻醉的患者中，PND發(fā)生率為55.3%，但使用右美托咪定治療的患者PND發(fā)生率明顯較低（19.3%），與既往的研究結(jié)果相當(dāng)[4，7，14]。

老年人中，氣虛質(zhì)者較多，從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)來看，不同的體質(zhì)狀態(tài)決定了疾病發(fā)生的易感性[15]。有研究表明，在氣虛質(zhì)的糖尿病患者中，氣虛體質(zhì)與體內(nèi)腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor， TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1， MCP-1）等炎癥因子升高相關(guān)[16]，推測(cè)可能是氣虛體質(zhì)患者PND發(fā)生率升高的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，氣虛患者無論在兩組中的PND發(fā)生率均偏高，這與以往的研究結(jié)果類似。在對(duì)氣虛患者的分析中，相對(duì)于非氣虛患者，右美托咪定能夠顯著降低PND的發(fā)生，但相對(duì)于無氣虛的患者，使用右美托咪定治療的氣虛患者PND的發(fā)生率仍并未發(fā)生明顯降低，這一現(xiàn)象或許是因?yàn)闅馓摶颊唧w內(nèi)炎癥因子表達(dá)較高，從而對(duì)右美托咪定的治療存在著一定的抵抗作用，但這需要進(jìn)一步的研究來證明。

綜上所述，全麻的老年患者使用右美托咪定作為麻醉誘導(dǎo)和維持，對(duì)降低PND發(fā)生率有著良好的治療與預(yù)防作用。氣虛質(zhì)患者PND發(fā)生率更高，使用右美托咪定后能顯著降低PND發(fā)生率，但氣虛質(zhì)患者或許對(duì)右美托咪定降低PND的作用存在一定的抵抗，其機(jī)制未明。

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