朱召芹

摘 要 人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）感染是一個嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會學(xué)問題。HIV感染的臨床癥狀不典型，確診依賴于實驗室檢測?！栋滩『桶滩〔《靖腥驹\斷》（WS 293—2019）已正式頒布，其提升了HIV RNA檢測的地位，強(qiáng)調(diào)HIV核酸定性或定量檢測結(jié)果也可作為HIV感染的診斷依據(jù)。本文主要就新版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》中臨床實驗室檢測部分的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，同時對HIV感染的分子診斷相關(guān)研究進(jìn)展作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 人類免疫缺陷病毒感染 HIV RNA檢測 分子診斷

中圖分類號：R512.91； R446 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）11-0017-04

Interpretation of updated content of the clinical laboratory test of new Diagnosis of AIDS and HIV Infection*

ZHU Zhaoqin**

（Department of Clinical Laboratory， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Human immunodeficiency virus （HIV） infection is a serious medical and sociological problem. The symptoms of HIV infection are not typical and its diagnosis depends on laboratory test. The Diagnosis of AIDS and HIV Infection （WS 293-2019） has been officially promulgated， which has promoted the status of HIV RNA detection and emphasized that qualitative or quantitative detection of HIV nucleic acid can be also used as the basis for its diagnosis. This article mainly interprets the updated content of the clinical laboratory test in new version of Diagnosis of AIDS and HIV Infection and meanwhile the research progress of molecular diagnosis for HIV infection is also outlined.

KEy WORDS human immunodeficiency virus infection； HIV RNA detection； molecular diagnosis

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）即艾滋病病毒感染是全球主要公共衛(wèi)生問題之一。但HIV感染的臨床癥狀不典型，確診依賴于實驗室檢測，包括HIV抗體、p24抗原和核酸檢測，其中HIV核酸檢測即HIV RNA檢測（很少應(yīng)用HIV DNA檢測）。

由中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心牽頭并聯(lián)合我國11家艾滋病防治單位共同修訂的《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》（WS 293—2019）[1]已正式頒布，其提升了HIV RNA檢測的地位，強(qiáng)調(diào)HIV核酸定性或定量檢測結(jié)果也可作為HIV感染的診斷依據(jù)。新版診斷標(biāo)準(zhǔn)的實施將進(jìn)一步推動我國艾滋病診斷、治療和防控工作，更好地服務(wù)于我國艾滋病患者。本文主要就新版診斷標(biāo)準(zhǔn)中臨床實驗室檢測部分的更新內(nèi)容進(jìn)行解讀，同時對HIV感染的分子診斷相關(guān)研究進(jìn)展作一概要介紹。

1 新版診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要修訂內(nèi)容

新版診斷標(biāo)準(zhǔn)在主要跟蹤2008年版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》頒布后全球及我國艾滋病防治工作進(jìn)展[2-3]的基礎(chǔ)上，有針對性地對我國HIV感染的診斷方法進(jìn)行了擴(kuò)充，同時對艾滋病臨床分期作了調(diào)整，以使我國艾滋病防控人員、尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員能更快捷、更方便地診治HIV感染和艾滋病患者。

新版診斷標(biāo)準(zhǔn)全面納入了HIV核酸檢測，其主要修訂內(nèi)容包括：將HIV核酸檢測的診斷范圍從既往的兒童擴(kuò)充到所有人群的HIV感染診斷；將HIV核酸檢測的性質(zhì)從既往用于診斷的定性檢測擴(kuò)充到也可用于臨床治療過程中所需大量應(yīng)用的定量檢測。新版診斷標(biāo)準(zhǔn)為保證HIV核酸定量檢測的準(zhǔn)確性，還根據(jù)我國試點工作數(shù)據(jù)，將其閾值設(shè)定為5 000 copies/ml；同時，對HIV感染和艾滋病的臨床分期作了簡化，從既往的3大期5小期調(diào)整為3期，即HIV感染早期、中期和晚期（艾滋病期）。根據(jù)新修訂的《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》，依據(jù)HIV核酸檢測結(jié)果作出HIV感染判定時應(yīng)以所用試劑廠家的標(biāo)準(zhǔn)為主。

此外，新版診斷標(biāo)準(zhǔn)亦對正文進(jìn)行了簡化和更新，包括將2008年版中各期HIV感染患者的癥狀和臨床表現(xiàn)列作為附錄B。

2 以蛋白質(zhì)免疫印跡（Western blot， WB）試驗作為HIV感染的最終確認(rèn)試驗有較大的局限性

HIV相關(guān)的實驗室檢測主要包括HIV抗體檢測、HIV核酸（定性和定量）檢測、CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測和HIV耐藥檢測等，其中HIV-1/2抗體檢測為HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)方法，HIV核酸（定性和定量）檢測也用于HIV感染診斷；HIV核酸定量（病毒載量）和CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測結(jié)果是判斷HIV感染患者疾病進(jìn)展、治療效果和預(yù)后的兩項重要指標(biāo)值；HIV耐藥檢測結(jié)果則可用于指導(dǎo)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的選擇和更換[2-3]。

我國當(dāng)前仍倚重HIV抗體檢測來診斷HIV感染，具體診斷策略也不同于美國等國。我國醫(yī)院或其他檢測機(jī)構(gòu)在HIV“初篩”試驗陽性后，需將樣本送至疾病預(yù)防控制中心，由后者進(jìn)行WB試驗作為確認(rèn)試驗，而初篩的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)并不具有出具HIV陽性報告單的資質(zhì)。初篩試驗須有較高的敏感性，目前國內(nèi)應(yīng)用的是可同時檢測HIV-1抗體、HIV-2抗體和HIV p24抗原的第四代試劑，大大縮減了檢測“窗口期”。確認(rèn)試驗國內(nèi)應(yīng)用WB試驗，陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)2條env帶（gp41和gp160/gp120）或至少1條env帶和p24帶同時出現(xiàn)。 WB試驗檢測的也是HIV抗體，但與初篩試驗相比，其特異性較高，能對初篩出的可疑樣本給出一個確定結(jié)果。

WB試驗檢測HIV抗體的靈敏度較化學(xué)發(fā)光技術(shù)低。隨著應(yīng)用化學(xué)發(fā)光技術(shù)的新一代靈敏的免疫檢驗試劑以及以實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction， PCR）為代表的核酸擴(kuò)增技術(shù)的發(fā)展和成熟，WB試驗靈敏度低的缺陷得到彌補(bǔ)。臨床上使用的一些第三、四代HIV免疫檢驗試劑的低值陽性實為假陽性。如對HIV感染的低危人群，使用雅培公司Architect HIV combo試劑（屬第四代試劑）檢驗結(jié)果為低值陽性（S/Co值1.00 ～ 15.00）的均是假陽性[4]。而對不少這樣初篩結(jié)果的樣本，WB試驗結(jié)果常為不確定。因此，HIV抗體檢測容易導(dǎo)致出現(xiàn)診斷困局，我們往往無法分辨低值陽性結(jié)果究竟是檢驗試劑特異性欠佳造成的假陽性還是被測者體內(nèi)確實存在微量的HIV抗體，即使再進(jìn)行WB試驗，結(jié)果也常是不確定，仍需通過檢測HIV的核酸和（或）抗原來幫助確診。

此外，第四、五代化學(xué)發(fā)光試劑可同時檢測HIV p24抗原和病毒特異性免疫球蛋白G、M抗體，而WB試驗一般只能檢測免疫球蛋白G抗體，會延長檢測窗口期，造成HIV急性感染患者的漏診。WB試驗還有操作復(fù)雜、耗時長和判定結(jié)果較為主觀的缺陷。2014年美國疾病預(yù)防控制中心更新了HIV檢測結(jié)果報告導(dǎo)則[5]，要求聯(lián)合使用HIV抗原和抗體檢測試劑、能夠區(qū)分HIV-1和HIV-2抗體的診斷試劑以及HIV-1核酸定性診斷試劑，以提高對HIV-1急性感染和HIV-2的檢出效能，同時減少需予隨訪的不確定結(jié)果、縮短診斷時間，其流程圖中也以HIV-1/2抗體鑒別試驗（使用快速試劑）替代了傳統(tǒng)的WB試驗。

3 對HIV RNA檢測設(shè)定診斷閾值存在爭議

2018年我國更新了艾滋病診療指南，其中突出的一點就是強(qiáng)調(diào)了HIV RNA檢測在HIV感染診治方面的重要性，指出HIV核酸定性或定量檢測也可作為HIV感染的診斷依據(jù)，尤其是在WB試驗結(jié)果為不確定時及在早期明確HIV感染上，鼓勵醫(yī)院積極開展HIV核酸檢測和檢測報告結(jié)果咨詢[2-3]。

在進(jìn)行HIV核酸檢測時，應(yīng)使用已在國家藥政部門注冊的試劑，并嚴(yán)格按照其說明書操作。HIV核酸定性檢測結(jié)果為有反應(yīng)性時報告本次檢測核酸陽性，檢測結(jié)果為無反應(yīng)性時報告本次檢測核酸陰性。HIV核酸定量檢測須嚴(yán)格按照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行并以試劑盒說明書中的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)來作結(jié)果判定?！栋滩『桶滩〔《靖腥驹\斷》（WS 293—2019）繼續(xù)沿用了2008年版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》中HIV RNA檢測的診斷閾值。當(dāng)樣本的HIV RNA檢測值小于試劑盒所規(guī)定的線性范圍下限時，報告低于檢測限；當(dāng)檢測值>5 000 copies/ml時，報告具體檢測值。在檢測值≤5 000 copies/ml時，應(yīng)盡量再次采樣、檢測，如檢測值>5 000 copies/ml，報告具體檢測值；如檢測值≤5 000 copies/ml，也報告具體檢測值，但需同時結(jié)合受試者的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測值或HIV抗體隨訪檢測結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。

對HIV RNA檢測設(shè)定診斷閾值存在爭議。美國相關(guān)臨床指南[5]未設(shè)定HIV RNA檢測的診斷閾值，其建議結(jié)果陽性即可診斷為HIV感染。歐洲HIV檢測指南[6]則指出，當(dāng)HIV RNA檢測值<1 000 copies/ml時，需結(jié)合其他指標(biāo)值進(jìn)行綜合分析，這可能是出于對檢測污染的顧慮。易出現(xiàn)檢測污染的試劑為基于信號級聯(lián)擴(kuò)增原理進(jìn)行檢測的分支DNA試劑和基于PCR產(chǎn)物雜交原理進(jìn)行檢測的Amplicor試劑。使用開放性操作的試劑檢測HIV RNA，氣溶膠污染的風(fēng)險較大，且假陽性的病毒載量可至這些試劑的檢出限值附近。

引入HIV RNA檢測可幫助解決因WB試驗結(jié)果為不確定而延遲HIV感染診斷和治療的問題。HIV RNA檢測已有國際標(biāo)準(zhǔn)品以保證檢測質(zhì)量，基于實時熒光定量PCR技術(shù)的檢驗試劑也很“成熟”?，F(xiàn)今HIV RNA檢驗試劑多為基于實時熒光定量PCR技術(shù)的產(chǎn)品，其可全程實時檢測擴(kuò)增信號，不需對PCR產(chǎn)物開蓋檢測，靈敏度得到很大的提高，檢出限值一般都≤50 copies/ml，且氣溶膠污染風(fēng)險也小。HIV RNA檢測得到低病毒載量結(jié)果是可能的。例如，在暴露于HIV后極早期和采取HIV暴露前或后預(yù)防治療失敗的被測者，由于HIV在體內(nèi)剛開始復(fù)制，都可能會有一個短暫的低病毒載量期。從檢驗方法角度分析，還可能出現(xiàn)因檢驗試劑性能缺陷（如HIV突變引起的引物或探針不完全匹配；HIV RNA未完全提純，混有抑制物；PCR體系效率低下等）所致低病毒載量的假象。HIV RNA低值陽性在確診HIV感染時仍有參考價值。目前市售的HIV RNA檢驗試劑的靈敏度都可滿足低病毒載量的檢測要求。

4 HIV RNA檢驗試劑應(yīng)能覆蓋針對所有基因型和突變HIV的引物和探針

HIV具有高度變異性。德國紅十字血液中心曾報告，在3年合計270多萬名自愿獻(xiàn)血者中，經(jīng)血清學(xué)方法檢測發(fā)現(xiàn)有4名獻(xiàn)血者感染了HIV，但使用HIV RNA檢測的結(jié)果卻都是陰性[7]。分析顯示，其中2例樣本是因使用檢驗試劑擴(kuò)增的靶片段（5-LTR區(qū)）出現(xiàn)了堿基缺失或突變，從而影響了引物和探針與HIV基因的結(jié)合，導(dǎo)致某些品牌檢驗試劑的HIV RNA檢測結(jié)果偏低甚至漏檢。因此，德國Paul-Ehrlich研究所要求從2015年開始，所有市售的HIV RNA檢驗試劑都應(yīng)保證至少能擴(kuò)增HIV基因的2個片段，以規(guī)避單一片段突變造成的漏檢風(fēng)險。

不能忽視因檢驗試劑性能缺陷造成的HIV RNA檢測結(jié)果偏低的問題。低病毒載量的樣本的陽性預(yù)測價值不一定就低，因為這種結(jié)果可能是由檢驗試劑的局限所致。眾所周知，HIV RNA的變異性很大，使用針對HIV基因單一片段（如5-LTR區(qū)）設(shè)計引物和探針的檢驗試劑檢測可能會得到低病毒載量結(jié)果甚至漏檢。需設(shè)計能覆蓋所有基因型和突變HIV的引物和探針，其中5-LTR、gag和pol區(qū)是引物和探針最常針對的位置。

5 不再設(shè)置HIV感染免費治療的CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)“門檻”

對HIV感染和艾滋病發(fā)現(xiàn)越早、治療越早，越有利于延長患者生命，同時減少其傳染性，這是艾滋病防控的關(guān)鍵。該策略對HIV感染者尤為重要，因為及早治療甚至可能阻斷病毒基因整合入人的基因組，避免形成穩(wěn)定的病毒庫，感染者受益極大。我國原規(guī)定，能享受免費治療的HIV感染和艾滋病患者的CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)應(yīng)<500/μl，但現(xiàn)已不再設(shè)置此“門檻”，而要求發(fā)現(xiàn)即治療，確診即治療。這一新的治療理念應(yīng)予大力宣傳，尤其是應(yīng)在HIV感染高危人群中廣泛宣傳。

新版《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》第5章診斷原則中提到，HIV感染和艾滋病的診斷應(yīng)以實驗室檢測結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合被測者的臨床表現(xiàn)并參考其流行病學(xué)資料進(jìn)行綜合判定。HIV抗體和病原學(xué)檢測是確診HIV感染的依據(jù)；流行病學(xué)史是診斷急性期和嬰幼兒HIV感染的重要參考；CD4+ T淋巴細(xì)胞計數(shù)和臨床表現(xiàn)是HIV感染分期的主要依據(jù)；艾滋病指征性疾病是艾滋病診斷的重要依據(jù)。沒有一種檢驗方法或指標(biāo)值能100%確診某種疾病，緊密結(jié)合被測者的臨床表現(xiàn)才能作出正確的診斷。

6 結(jié)語

我國HIV感染檢測報告有一定的流程，謹(jǐn)慎報告陽性結(jié)果無可厚非。對極早期、HIV RNA低值陽性的HIV感染患者及早治療，他們的臨床獲益最大。此外，應(yīng)推廣HIV RNA檢測，以逐漸替代WB試驗。

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