張艷娟 王賽春 劉水英

一、加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理的重要意義

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是真實(shí)記錄和反映城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展歷程的寶貴資料和重要憑證。因此，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理事關(guān)每一位參保人員的切身利益，事關(guān)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展，更是實(shí)現(xiàn)社會(huì)平穩(wěn)發(fā)展與進(jìn)步的必然選擇。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是開展醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)資料

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案作為城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保的基本數(shù)據(jù)信息，是記載參保人的身份、參保繳費(fèi)、費(fèi)用報(bào)銷、病歷資料等原始數(shù)據(jù)，也是核實(shí)和報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的主要依據(jù)，是實(shí)現(xiàn)為參保人員“記錄一生、服務(wù)一生、保障一生”目標(biāo)的關(guān)鍵要素。如果醫(yī)保檔案的信息資料不健全、失真失實(shí)，勢(shì)必增加醫(yī)保管理部門和檔案管理人員的工作負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)處理和支付服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)保部門不能合理科學(xué)分配醫(yī)保資源。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是反映醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的寶貴資料

建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是醫(yī)保工作的重要組成部分，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理更是提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和管理水平、保障廣大參保人員切身利益的重要條件。通過對(duì)比分析檔案中記載的詳實(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的參保人員信息、繳費(fèi)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)變化年限及費(fèi)用報(bào)銷情況，能夠客觀地掌握醫(yī)療保障與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的匹配度，更好地推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案是制定決策的重要依據(jù)

隨著醫(yī)療體制的深化改革和醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)不斷增加，醫(yī)保檔案數(shù)量和承載的信息量與日俱增、不斷更新，完整的數(shù)據(jù)信息和高質(zhì)量的檔案材料是制定和調(diào)整醫(yī)保政策的第一手資料，是各級(jí)政府部門科學(xué)決策的重要參考。因此，為了制定切實(shí)可行的醫(yī)保政策，必須加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理。

二、當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理存在的問題

目前，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有參保人員，全新的醫(yī)保體系已經(jīng)建成。但地區(qū)差異、人群廣泛分散、參保類型多樣、參保數(shù)額參差不齊等因素，給醫(yī)保檔案管理工作帶來了巨大壓力，各地醫(yī)保檔案管理工作在不同程度上存在著管理不科學(xué)、不規(guī)范的問題。

（一）重視程度不夠，缺乏相應(yīng)制度標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的管理還相對(duì)薄弱，醫(yī)保、衛(wèi)生等相關(guān)部門往往把建檔、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)移等工作放在重要位置，很多領(lǐng)導(dǎo)及工作人員對(duì)檔案管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，往往只注重檔案資料的收集和統(tǒng)計(jì)，而忽視規(guī)范化整理和有效開發(fā)利用，甚至有的把檔案管理當(dāng)作醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的附帶性工作，導(dǎo)致檔案支撐體作用發(fā)揮不明顯。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保改革的不斷深入，以及醫(yī)保體系的不斷整合，醫(yī)保檔案涉及的數(shù)據(jù)和信息量大幅增長(zhǎng)，一套完整、科學(xué)、統(tǒng)一的檔案管理制度標(biāo)準(zhǔn)尚未建成，仍存在醫(yī)、保、患、藥等方面分級(jí)分類整理不系統(tǒng)、不同類別檔案數(shù)據(jù)差距較大、歸檔不齊全、整理不規(guī)范等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了醫(yī)保檔案的社會(huì)化服務(wù)效能。

（二）管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，專業(yè)化能力不強(qiáng)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的管理人員一般都不是檔案專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)化檔案知識(shí)和現(xiàn)代化管理技能。檔案員接受培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)不多，導(dǎo)致新的檔案管理工作理念和方式方法得不到有效更新，也沒有學(xué)習(xí)借鑒和有效推廣一些好的經(jīng)驗(yàn)做法。大部分檔案管理員的能力水平仍停留在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)上，特別是基層醫(yī)保檔案工作者多為身兼數(shù)職，工作精力、思維觀念和專業(yè)技能等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上新時(shí)期的檔案管理要求，人崗不相宜更顯常態(tài)，甚至存在業(yè)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策理解不透徹、工作流程不熟練、現(xiàn)代化手段不會(huì)用的現(xiàn)象。

（三）基礎(chǔ)設(shè)施不完善，信息化水平不高

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，以及電子政務(wù)和電子業(yè)務(wù)的普遍應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的資源共享和信息交換已成為必然趨勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案信息化建設(shè)還處于起步階段，一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)重存在檔案存放空間不足、硬件設(shè)施配備不齊全、現(xiàn)代辦公設(shè)備更新?lián)Q代不及時(shí)等現(xiàn)象，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)保檔案的安全化、規(guī)范化、信息化管理進(jìn)程。此外，一些地區(qū)居民醫(yī)療和報(bào)銷檔案的管理仍采用手工操作方式，尚未實(shí)現(xiàn)人、機(jī)和軟件的有效整合;有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院之間不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，沒有充分發(fā)揮醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)的共享和服務(wù)作用，特別是一些轉(zhuǎn)診參保者的紙質(zhì)檔案資料不能及時(shí)轉(zhuǎn)化為電子檔案卷宗。這些，都是制約醫(yī)保檔案事業(yè)發(fā)展的重要因素。

三、推動(dòng)新時(shí)期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作的有效策略

加強(qiáng)新時(shí)期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理必須從實(shí)際出發(fā)，逐步建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理體系，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生等職能部門的主體作用，采用科學(xué)有效的管理辦法，調(diào)動(dòng)相關(guān)工作人員的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理工作高效運(yùn)行，提升規(guī)范化、科學(xué)化水平。

（一）健全制度機(jī)制，增強(qiáng)職能部門檔案意識(shí)

各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生（含定點(diǎn)醫(yī)院）等部門要高度重視檔案管理的重要性，各司其職，主動(dòng)發(fā)揮其職能作用，將醫(yī)保檔案管理工作列為重要議事日程，建立完善的檔案管理體制機(jī)制，理順檔案管理工作體系，制定標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范和流程，有序進(jìn)行協(xié)調(diào)對(duì)接，促進(jìn)相關(guān)部門和工作人員對(duì)醫(yī)保檔案的規(guī)范化處理。同時(shí)，要將醫(yī)保資料的形成、收集、整理、歸檔和保管等納入工作流程，明確各個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)人員的崗位職責(zé)，形成“自上而下—環(huán)環(huán)相扣—有始有終”的醫(yī)保檔案管理工作新格局，確保檔案在醫(yī)保工作中發(fā)揮重要作用。

（二）注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)檔案管理隊(duì)伍建設(shè)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案管理政策性和業(yè)務(wù)性強(qiáng)，需要建設(shè)一支業(yè)務(wù)精、會(huì)管理的高素質(zhì)專業(yè)化管理隊(duì)伍，才能適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)保檔案管理需求。要通過集中學(xué)習(xí)、專業(yè)培訓(xùn)、典型案例分析等有效方式，加強(qiáng)檔案管理政策和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提升檔案管理人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。檔案工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)檔案管理相關(guān)法律法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)檔案工作的重要性和必要性，切實(shí)增強(qiáng)做好檔案工作的責(zé)任感和使命感。同時(shí)，要引進(jìn)一批既懂業(yè)務(wù)又懂高新技術(shù)的綜合性管理人才，為檔案事業(yè)發(fā)展注入新鮮血液，建強(qiáng)建優(yōu)檔案管理隊(duì)伍。

（三）完善基礎(chǔ)設(shè)施，提升檔案現(xiàn)代化管理水平

一是各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大資金和技術(shù)投入，設(shè)置符合檔案現(xiàn)代化管理要求的“檔案室、辦公室、閱檔室”，并配備高標(biāo)準(zhǔn)的密集架、計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印件、除濕消毒一體機(jī)、滅火器等設(shè)施，為實(shí)現(xiàn)檔案安全保管創(chuàng)造必要條件。二是加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案的信息化管理，通過計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立檔案信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)，將參保人員詳細(xì)信息、就診信息、報(bào)銷情況等檔案信息數(shù)字化，不斷完善電子檔案，優(yōu)化檔案信息管理系統(tǒng)，滿足社會(huì)各界需要，實(shí)現(xiàn)檔案信息資源共享，提高工作效率。三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在檔案管理過程中要積極推進(jìn)多載體管理，加強(qiáng)紙質(zhì)檔案歸檔組卷、電子信息維護(hù)和運(yùn)用，形成各載體之間的相互支撐、統(tǒng)一管理、有效利用，逐步提升醫(yī)保檔案管理和服務(wù)水平。

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作者單位：秦皇島市青龍滿族自治縣醫(yī)療保障局 青龍縣國(guó)家檔案館