廣東省 深圳市中醫(yī)院

郭 櫻 錢 方 楊玉峰 劉少芬 鐘玲玲(深圳 518033)

提要 目的：研究清熱化痰散結(jié)方治療痰瘀互結(jié)型痤瘡的療效和復(fù)發(fā)情況。方法：選取2017年3月至2019年10月在深圳市中醫(yī)院皮膚科門診就診的痰瘀互結(jié)型痤瘡患者80例，隨機(jī)分為2組，每組40例。治療組給予清熱化痰散結(jié)方口服治療，對照組給予鹽酸多西環(huán)素片口服治療,2組同時用藥8周，治療結(jié)束后對比2組患者痤瘡綜合分級系統(tǒng)(GAGS)評分積分及臨床療效，并隨訪2組患者治療結(jié)束后3個月的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療8周后，治療組GAGS評分積分較對照組下降明顯(P<0.05)，差異有顯著性；治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為87.5%，2組對比有明顯差異(P<0.05)。治療結(jié)束后治療組的復(fù)發(fā)率25.0%，明顯低于對照組的62.5%，差異有顯著性(P<0.05)結(jié)論：清熱化痰散結(jié)方治療痰瘀互結(jié)型痤瘡療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。

痤瘡是一種炎癥性皮膚病，發(fā)生在毛囊皮脂腺部位。[1]痤瘡作為皮膚科最常見的病種，與個人體質(zhì)、環(huán)境、氣候、心理、睡眠、飲食結(jié)構(gòu)都有密切關(guān)系, 如空氣質(zhì)量變差、電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用及工作學(xué)習(xí)帶來的壓力，都導(dǎo)致了痤瘡的發(fā)生。且該疾病病程長，經(jīng)常反復(fù)，發(fā)病年齡趨于低齡化，不利于青少年成長，尤其是中重度痤瘡，容易遺留瘢痕。本病中醫(yī)病機(jī)在于熱、痰、瘀，熱痰互結(jié)，病久致瘀，故皮疹黯紅，以面部結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫為主，治療主要著重于清熱化痰、活血散結(jié)，筆者臨床運(yùn)用清熱化痰散結(jié)方治療痰瘀互結(jié)型痤瘡，療效頗佳，安全穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例患者均來自深圳市中醫(yī)院皮膚科門診，男性54例，女性26例，最小年齡18歲，最大年齡35歲，最短病程6個月，最長病程8年。隨機(jī)將患者分為治療組和對照組2組，每組40例。治療組男28例，女12例，平均年齡(26.53±4.75)歲，平均病程(28.40±8.61)月；對照組男26例，女14例，平均年齡(25.38±3.64)歲，平均病程(26.98±8.03)月，經(jīng)統(tǒng)計(jì)2組的性別、年齡、病程等一般資料差異均無顯著性(P>0.05)，可以進(jìn)行對照研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國臨床皮膚病學(xué)》[2]關(guān)于痤瘡的診斷。⑴從青少年開始起病，多見于面部、胸背部等皮脂分泌旺盛部位；⑵病變處皮疹多為粉刺、丘疹、囊腫及瘢痕；⑶符合國際改良分級法(Pillsbury)Ⅲ級和Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(中度)：大量丘疹膿皰，炎性皮損大于50個，結(jié)節(jié)或囊腫小于3個；Ⅳ級(重度)：結(jié)節(jié)性、囊腫性或聚合性痤瘡，炎性皮損大于100個，結(jié)節(jié)或囊腫大于3個。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):采用《國家中醫(yī)診療方案》[3](中國中醫(yī)藥出版社)關(guān)于“痰瘀互結(jié)證型痤瘡”的診斷。皮疹呈黯紅色，皮損主要以結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫、疤痕為主，或見竇道，纏綿難愈，舌質(zhì)黯紅、苔黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵愿意連續(xù)用藥2個療程(8周)并配合醫(yī)囑執(zhí)行；⑶無精神及認(rèn)知障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴肝腎功能異常、免疫功能障礙及其他影響服藥的慢性疾病患者；⑵近3個月內(nèi)應(yīng)用過維A酸類、抗菌素類、類固醇激素及其他系統(tǒng)治療藥物等；⑶對多西環(huán)素類抗菌素過敏的患者；⑷孕婦或哺乳期婦女；⑸ 12歲以下兒童。

2 治療方法

2.1 治療組 予口服清熱化痰散結(jié)方：茵陳15 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，金銀花、連翹、黃芩、炒僵蠶、浙貝母、皂角刺各10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，甘草5 g。加減應(yīng)用：若煩躁口苦者，加柴胡、白芍以疏肝解郁；口干咽痛者，可加桔梗、薄荷以清熱利咽；小便短赤者，可加淡竹葉、蘆根以清熱利尿；腹脹便秘者，可加枳實(shí)、厚樸以理氣通便；若大便溏稀，可加白術(shù)、砂仁健脾化濕；若失眠多夢，可加合歡皮、何首烏藤以安神助眠；若月經(jīng)不調(diào)，可加香附、益母草以活血調(diào)經(jīng)。中藥均由深圳市中醫(yī)院康美智慧藥房提供代煎。每日2袋，每次1袋，早晚飯后1 h分2次溫服，連續(xù)用藥8周。

2.2 對照組 予口服鹽酸多西環(huán)素片(江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H32021266，規(guī)格：0.1 g/片)治療，每次0.1 g，日2次，連續(xù)用藥8周。

治療前告知患者用藥期間應(yīng)忌食辛辣炸烤食物、煙酒、甜食等，作息規(guī)律，心情放松。2組患者均治療4周為1個療程。并于治療結(jié)束后觀察皮損改善情況及臨床療效，并于治療結(jié)束后3個月隨訪患者復(fù)發(fā)情況。

3 觀察指標(biāo)

3.1 觀察指標(biāo)及方法 皮損改善情況采用痤瘡綜合分級系統(tǒng)(GAGS)評分標(biāo)準(zhǔn)：[4]前額、左頰、右頰、鼻部、下頦、胸背部等6個好發(fā)區(qū)域，因素分值分別為2、2、2、1、1、3；每個區(qū)域皮損分值由最嚴(yán)重的皮損決定(0分=無皮損，1分≥1個粉刺，2分≥1個丘疹，3分≥1個膿皰，4分≥1個囊腫或結(jié)節(jié))；區(qū)域分值=因素分值×皮損分值，總積分為各區(qū)域分值之和。

3.2 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《尋常痤瘡嚴(yán)重程度分級和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。療效指數(shù)=(治療前GAGS分值-治療后GAGS分值)/治療前GAGS分值×100%。臨床治愈：療效指數(shù)大于等于95.0%；顯效：療效指數(shù)60.0%～94.0%；有效：療效指數(shù)20.0%～59.0%；無效：療效指數(shù)小于20.0%。總有效率為：治愈、顯效、有效例數(shù)之和除以總例數(shù)。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS25軟件，用t檢驗(yàn)對計(jì)量資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，χ2檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。2組觀察指標(biāo)積分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2組臨床療效比較用χ2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 2組GAGS評分積分情況比較 治療前2組GAGS評分積分進(jìn)行比較，差異無顯著性(P> 0.05)；治療后,2組GAGS積分均較治療前下降(P<0.05)，但治療組下降較對照組更為明顯，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

組別 治療前 治療后 治療組20.18±2.41 7.55±1.44?△ 對照組21.40±1.88 11.58±2.29? t -2.538 -9.406P 0.169 0.004

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

4.2 2組總療效情況 治療8周后，治療組愈顯率為72.5%、總有效率為95.0%，對照組愈顯率為40.0%、總有效率為87.5%，2組差異具有顯著性(P=0.032 <0.05)。詳見表2。

表2 2組總療效率比較 (例)

4.3 2組復(fù)發(fā)情況 治療2個療程結(jié)束后3個月隨訪統(tǒng)計(jì)2組患者復(fù)發(fā)情況。治療組復(fù)發(fā)率為25.0%，對照組復(fù)發(fā)率為62.5%，差異有非常顯著性(P<0.01)，治療組復(fù)發(fā)率較對照組低。詳見表3。

表3 2組復(fù)發(fā)情況比較 (例)

5 討論

痰瘀互結(jié)型痤瘡相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中重度痤瘡，即囊腫型痤瘡，主要表現(xiàn)為囊腫、結(jié)節(jié)、膿皰等，容易遺留凹陷性疤痕，本病的發(fā)病機(jī)制可能與雄激素水平過高，皮脂腺過度分泌與痤瘡丙酸桿菌定植，致使面部炎癥的出現(xiàn)和進(jìn)一步發(fā)展，[6]除此之外，本病還與皮膚的免疫反應(yīng)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常有密切關(guān)系。[7]西醫(yī)治療主要以溶解角質(zhì)、抗炎及抗雄激素等為主。但西藥存在治療周期長、副作用大、遠(yuǎn)期效果欠佳等問題，且近期有生育需求者、青少年不能應(yīng)用。中藥治療本病優(yōu)勢明顯，具有療效確切、遠(yuǎn)期效果良好，不易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)的“肺風(fēng)粉刺”范疇，一般認(rèn)為本病是由肺胃血熱，熏蒸于面部而致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證由肺經(jīng)血熱而成?！狈螢槿A蓋，主皮毛，熱邪犯肺，肺氣失宣，熱邪炎上，客于肌表，則發(fā)為本病。筆者認(rèn)為囊腫型痤瘡的病因病機(jī)主要為熱、痰、瘀，初期為肺熱熏蒸，肺失宣發(fā)，上蒸于面部則發(fā)為粉刺，丘疹。正如《外科正宗》中所述：“粉刺屬肺，血熱郁滯不散所致?！狈螣峋脛t煉液成痰，熱易與痰結(jié)，阻滯氣機(jī)，致絡(luò)脈瘀阻，道路不通，遂發(fā)為囊腫、結(jié)節(jié)。很多先賢均重視瘀血在疾病成因中的重要性，溫病學(xué)家王士雄曰：“瘀血之為病，病機(jī)多幻，雖圣人亦有所不能盡也?！鼻宕蠹彝跚迦握摬。瑢＞筐鲅?，即 “病久入絡(luò)”之義。

國醫(yī)大師徐宜厚認(rèn)為本病的治療要點(diǎn)是：解毒與散結(jié)并重，化瘀與化痰相須而行，治療以外科第一方仙方活命飲為基礎(chǔ)方，取其能散、能潰、能補(bǔ)。[8]本病治療原則為清熱化痰、活血祛瘀，筆者運(yùn)用清熱化痰散結(jié)方治療本病，收效滿意。清熱化痰散結(jié)方由仙方活命飲化裁而來，本方出自 《校注婦人良方》，為外科常用方，《醫(yī)宗金鑒》中推崇本方為“此方治一切癰疽，不論陰陽瘡毒，乃瘡瘍之圣藥，誠外科之首方也”。清熱化痰散結(jié)方中茵陳、黃芩清熱去濕，濕去則痰熱自無稽留之地。金銀花、連翹清熱解毒，熱淫于內(nèi)，治以苦甘，故以金銀花、連翹升散于上，李瀕湖曰：“熱散則三焦寧而表里和，濕去則闌門通而陰陽利?！闭阖惸?、炒僵蠶化痰散結(jié)，僵蠶為治療囊腫性痤瘡的要藥，《本草從新》中記載：“僵而不腐，得清化之氣。故能治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)?！爆F(xiàn)代也有醫(yī)家善用僵蠶治療囊腫性疾病，王鳳杰[6]認(rèn)為囊腫病癥多痰瘀互結(jié)所致，臨床治療中加入僵蠶治療肝、腎、卵巢囊腫等囊腫病，收效滿意。皂角刺軟堅(jiān)消腫，《本草綱目》記載：“皂角刺能治癰腫，胞衣不下，殺蟲。”當(dāng)歸活血化瘀，丹參涼血消癰，二者并用，祛瘀而通壅。鄒潤安曰：“氣以化而行，血以行而化?！惫室攒蜍?、陳皮健脾理氣，氣行則血通，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱化痰、消腫軟堅(jiān)，活血散結(jié)之功效，有效消除痤瘡患者的囊腫、結(jié)節(jié)等皮損。

現(xiàn)代藥理研究顯示[9]，本方中多種藥物如金銀花、連翹、皂角刺均有抗炎殺菌的作用，對金黃色葡萄球菌等多種細(xì)菌有抑制作用，減少炎性物質(zhì)滲出，促進(jìn)炎灶的分解和吸收。茵陳、黃芩抗病原微生物，浙貝母、僵蠶祛痰抗凝，當(dāng)歸、丹參改善局部血液循環(huán)，茯苓、陳皮增強(qiáng)肌體免疫力，這些作用正是本方的應(yīng)用理論基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過2個療程8周的治療，口服清熱化痰散結(jié)方組患者GAGS積分改善情況、總有效率明顯優(yōu)于對照組，隨訪2組患者復(fù)發(fā)情況，治療組復(fù)發(fā)率亦明顯低于對照組。清熱化痰散結(jié)方是通過抗炎、抑菌、改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)肌體免疫等方式而發(fā)揮臨床效用。

綜上所述，清熱化痰散結(jié)方通過清化痰熱，活血散結(jié)，可有效改善痤瘡患者的丘皰疹、結(jié)節(jié)、囊腫等癥狀，并減少臨床復(fù)發(fā)。