王方園 張馳 侯琨 楊仕明 侯昭暉

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

4聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100853）

側(cè)顱底是連接面部、頸部及顱腦的重要結(jié)構(gòu)，基于解剖，可分為鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、聽區(qū)、關(guān)節(jié)區(qū)及顳下區(qū)。側(cè)顱底的病變因解剖位置及組織學(xué)性質(zhì)不同，表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)和影像特征。其治療目前以顯微鏡下手術(shù)切除為主。手術(shù)方式的選擇主要基于術(shù)者的手術(shù)操作水平，病變位置、破壞范圍及病理學(xué)特征，同時還需要考慮諸如聽力功能、面神經(jīng)功能等問題[1]。

但在顯微鏡手術(shù)過程中，為了顯露及徹底清除病變，尤其是深處的病變，常需要磨除較多骨質(zhì)，甚至游離改道面神經(jīng)，可能涉及諸如破裂孔、橋小腦三角、頸內(nèi)動脈、頸靜脈球和中后顱窩腦膜等重要結(jié)構(gòu)，具有較高的風(fēng)險。近年來，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)廣泛開展，耳內(nèi)鏡在處理側(cè)顱底病變的優(yōu)勢也逐漸展現(xiàn)。本文擬對我科自2010年起耳內(nèi)鏡參與完成的側(cè)顱底手術(shù)病例進(jìn)行回顧分析，結(jié)合側(cè)顱底病變常見的手術(shù)入路進(jìn)行分析，總結(jié)我科耳內(nèi)鏡技術(shù)在側(cè)顱底病變處理中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

收集2010至2019年我院收治的利用耳內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)的側(cè)顱底病變患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。對每名患者所收集的資料包括年齡、性別、病理診斷、臨床表現(xiàn)病變范圍、聽功能分級、面神經(jīng)功能分級、耳內(nèi)鏡在術(shù)中的作用、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 方法

在耳內(nèi)鏡手術(shù)中，Cohen等根據(jù)內(nèi)鏡在手術(shù)中的參與程度和發(fā)揮的作用將內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行分級[2]：0級：完全不使用內(nèi)鏡，只使用顯微鏡；1級：僅使用內(nèi)鏡觀察，而不進(jìn)行解剖操作；2級：術(shù)中內(nèi)鏡和顯微鏡的混合使用（2a和2b，其中內(nèi)鏡分別用于50%以下的手術(shù)操作和50%以上的手術(shù)操作）；3級：手術(shù)中僅使用內(nèi)鏡。本文回顧的病例僅包括2級和3級手術(shù)病例。

面神經(jīng)功能采用House-Brackmann分級方法評估[3]，聽力功能參照美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，純音測聽平均閾值（Pure tone average,PTA）＜30dB且言語分辨率（Speech discrimination,SD）＞70%為聽力正常；PTA＜50dB且SD＞50%為有實(shí)用聽力；PTA＞50dB或/和SD＜50%為無實(shí)用聽力[4]。巖骨膽脂瘤依據(jù)Sanna分型，分為迷路上型、迷路下型、廣泛型、巖尖型及迷路下-巖尖5型及三個亞型(斜坡、蝶竇、鼻咽型）[5]。

3 結(jié)果

2010年至2019年我院收治的耳內(nèi)鏡參與完成手術(shù)的側(cè)顱底病變患者共15例，其中男性7例，女性8例，年齡14-61歲不等，結(jié)合必要的病理，術(shù)后確診為巖骨膽脂瘤8例，膽固醇肉芽腫1例，聽神經(jīng)腫瘤3例，面神經(jīng)腫瘤1例，面肌痙攣1例，舌咽神經(jīng)痛1例。術(shù)前臨床特征信息詳見表1。

患者的手術(shù)入路及耳內(nèi)鏡在手術(shù)過程中所起的作用見表2。

15例病例中，耳內(nèi)鏡在術(shù)中的主要作用大體可以分三類：1.經(jīng)耳道入路全耳內(nèi)鏡手術(shù)操作（3級）；2.顯微鏡下開放骨窗后，內(nèi)鏡完成主要手術(shù)操作（2b級）；3.顯微鏡下處理部分病變，內(nèi)鏡輔助徹底清除病變（2a級）。

圖1顯示經(jīng)耳道完全耳內(nèi)鏡下耳蝸下入路完成巖尖膽固醇肉芽腫手術(shù)，手術(shù)時間1小時，出血量微，術(shù)后3日出院，2周耳道換藥，隨訪1.5年未見復(fù)發(fā)等其他并發(fā)癥。

圖1 耳內(nèi)鏡經(jīng)耳道耳蝸下入路完成巖尖膽固醇肉芽腫手術(shù)，A圖顯示a為手術(shù)入路位置，RW為圓窗。B圖b為手術(shù)中開放區(qū)域，C圖為B圖的深入放大圖像，顯示ICA為暴露在囊腔里的頸內(nèi)動脈。Fig.1 Transcanal infracochlear approach for cholesterol granuloma patient，a in A is the beginning position of the approach,and RW is round window.b in B is the surgical area,C is a magnification of B,ICA is the internal carotid artery exposed in the lumen.

圖2顯示橋小腦角區(qū)腫瘤，經(jīng)乙狀竇后開放一小骨窗，輕微回縮小腦，獲得一個能置入內(nèi)鏡和手術(shù)器械的有限通道，可清晰辨別腫瘤和周圍組織的關(guān)系，即可實(shí)現(xiàn)保留功能，精確切除的目的。

圖2 內(nèi)鏡下顯示術(shù)前術(shù)后橋小腦角區(qū)腫瘤與其周圍神經(jīng)與血管關(guān)系，A、B為術(shù)前圖像，C為腫瘤去除后圖像，蝸神經(jīng)和面神經(jīng)完整。Fig.2 Endoscopic view of tumor,nerves and vessels of CPA.A and B are the preoperative images,and C are the images after tumor removal,VII and VIII nerve are preserved.PICA,posterior inferior cerebellar artery;DV,Dandy vein.

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示僅一例迷路上型的巖骨膽脂瘤患者（病例7），術(shù)中見其耳蝸骨質(zhì)有破壞，清理后患者術(shù)前聽力未能成功保留。其余術(shù)前有實(shí)用聽力的3例膽脂瘤、1例膽固醇肉芽腫、舌咽神經(jīng)痛、面神經(jīng)腫瘤、聽神經(jīng)瘤患者，術(shù)后均維持了術(shù)前的聽力狀況。術(shù)后面神經(jīng)功能評估見，僅病例4（巖骨膽脂瘤患者）面神經(jīng)功能從V級變成了VI，術(shù)中見面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)附近被膽脂瘤破壞，余面神經(jīng)功能術(shù)后未變化。

4 討論

內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于顱底手術(shù)，主要源于上世紀(jì)90年代在鼻內(nèi)鏡下處理前顱底病變，后來逐漸擴(kuò)展至應(yīng)用于側(cè)顱底病變。內(nèi)鏡未開始應(yīng)用于側(cè)顱底手術(shù)前，常見的側(cè)顱底病變主要依靠顯微鏡下處理，作為耳神經(jīng)及側(cè)顱底外科醫(yī)師，常用的顯微鏡下側(cè)顱底手術(shù)徑路主要有以下幾種（表3）。

本文回顧的病例中，病例1的病變局限于巖尖部，為了保存實(shí)用聽力，采用了耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道耳蝸前方直達(dá)巖尖，避免了顯微鏡下顱中窩入路的切開顱骨操作以及迷路入路下病變外側(cè)大量骨質(zhì)的磨除工作，僅需要從耳蝸下方，頸靜脈球上方和頸內(nèi)動脈垂直段后方的區(qū)域內(nèi)磨開一個腔隙，就可直達(dá)巖尖病變區(qū)域，在清除病變的同時還有效地保存了聽力，極大地縮短了手術(shù)操作和康復(fù)時間。上表前三種入路，均為經(jīng)耳道完全耳內(nèi)鏡入路方式，與顯微鏡下手術(shù)相比，因磨骨量小、創(chuàng)面位于耳內(nèi)，其手術(shù)時間、康復(fù)時間都大大縮短，且對周圍組織騷擾小、內(nèi)鏡下可近距離直視操作，理論上可最大化保留參與功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此，在合適的病例中選擇此種術(shù)式具有一定優(yōu)勢。

8例巖骨膽脂瘤病例，根據(jù)Sanna分型大多為范圍廣泛的類型，其中有3例分別是文獻(xiàn)報道中罕見的鼻咽、蝶竇和斜坡型，還有1例是未曾報道的位于咽鼓管內(nèi)，并且與頸內(nèi)動脈緊密粘連緊密的病例，其他4例也都是迷路延伸至內(nèi)聽道的范圍較大膽脂瘤。此時，因?yàn)椴》糠秶鷱V泛，涉及區(qū)域多，需要在顯微鏡下開放術(shù)腔，清除部分病變。但對于內(nèi)聽道及其深部區(qū)域的病變，可利用內(nèi)鏡的近距離觀察和多角度探查優(yōu)勢，能夠最大限度地保證膽脂瘤基質(zhì)的徹底清除，避免復(fù)發(fā)。此外，對于鼻咽、蝶竇、斜坡及咽鼓管內(nèi)病變，如果采用顯微鏡下經(jīng)顳骨外側(cè)入路清理，需要開放的區(qū)域巨大、后續(xù)術(shù)腔的關(guān)閉或其他處理難度大，且需改道面神經(jīng)，導(dǎo)致面癱，但利用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，則能實(shí)現(xiàn)減少不必要磨骨、縮小創(chuàng)傷、縮短愈合時間、減少并發(fā)癥的目的，同時很好的保留了術(shù)前的面神經(jīng)功能（病例5、8）。

表1 患者臨床特征Table 1 Clinical characters of patients

在3例聽神經(jīng)瘤及1例面神經(jīng)瘤的處理過程中，腫瘤大小分別是1cm（聽神經(jīng)瘤）、2cm（聽神經(jīng)瘤）、4cm（聽神經(jīng)瘤）、1cm（面神經(jīng)瘤），由內(nèi)聽道延伸至橋腦小腦角區(qū)，與周圍顱神經(jīng)粘連緊密，且與小腦前下動脈關(guān)系密切。傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)迷路入路切除較大腫瘤的過程中，必須先切除迷路，然后完全輪廓化內(nèi)聽道，然后進(jìn)入橋腦小腦角，于囊內(nèi)分次切除病變。但對于較大腫瘤患者，常很難看到腫瘤囊壁后方與周圍組織的關(guān)系。而顯微鏡下經(jīng)乙狀竇后入路，如果病變部分延伸至內(nèi)聽道，則需要盡量回縮小腦，開放部分內(nèi)聽道，才能徹底清除病變。利用角度內(nèi)鏡，通過乙狀竇后骨窗，輕微回縮小腦，即可置入內(nèi)鏡清晰地觀察到腫瘤囊壁后方地周圍顱神經(jīng)、腦干和小腦前下動脈的位置，便在保護(hù)這些關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，完整切除病變，對于從內(nèi)聽道口延伸至內(nèi)聽道內(nèi)的部分腫瘤組織，也不需要大量去除內(nèi)聽道骨質(zhì)，理論上可減少腦脊液漏的風(fēng)險。但在手術(shù)過程中，如果腫瘤組織易出血（如文中的面神經(jīng)瘤患者），將極大影響內(nèi)鏡下對術(shù)區(qū)的暴露，增加操作難度及時間，在不清楚的視野下操作也有損傷周圍組織的風(fēng)險，此時盡徹底止血后再進(jìn)行下一步操作，必要時結(jié)合顯微鏡操作。

對于面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等橋小腦角區(qū)功能手術(shù)的患者，利用耳內(nèi)鏡鎖孔技術(shù)（key hole），經(jīng)過乙狀竇后一個很小的骨窗，伸入內(nèi)鏡直達(dá)橋腦小腦角，同處理橋小腦角小腫瘤類似，在明確橋小腦角各解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，確認(rèn)面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及其與周圍組織的關(guān)系，可精確地完成面神經(jīng)梳理和舌咽神經(jīng)切斷等工作。

5 總結(jié)

目前，單獨(dú)耳內(nèi)鏡方式及耳內(nèi)鏡顯微鏡雙鏡聯(lián)合方式于側(cè)顱底手術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，其中耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢得以體現(xiàn)。我科手術(shù)團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中也驗(yàn)證了這些優(yōu)勢。如內(nèi)鏡具有近距離多角度探查優(yōu)勢，易發(fā)現(xiàn)隱藏病變、可在直視下清除病變，同時，在部分病例中，能減少不必要磨骨及對周圍組織的騷擾、理論上實(shí)現(xiàn)減少損傷、最大程度保存功能、降低并發(fā)癥、縮短康復(fù)時間的目的。但根據(jù)我科手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，耳內(nèi)鏡手術(shù)操作過程中，由于內(nèi)鏡下視野立體感異于顯微鏡及術(shù)腔出血會嚴(yán)重影響暴露等因素，因此術(shù)前對病變范圍及病變性質(zhì)等需客觀評估，還要結(jié)合自身技術(shù)水平，針對不同類型及范圍的病變客觀選擇手術(shù)方式（單獨(dú)顯微鏡、單獨(dú)耳內(nèi)鏡或雙鏡聯(lián)合），使患者獲益。

表2 患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況Table 2 Surgical approach and follow-up of the patients

表3 常用的顯微鏡下側(cè)顱底手術(shù)徑路Table 3 Lateral skull base surgical approaches commonly used by ENT surgeons

表4 耳內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)入路[6,18-24]Table 4 Totally endoscopic and combined endo-microscopic approaches in lateral skull base surgery[6,18-24]