李新建劉明波,3劉軍韓維舉*

1解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(三亞 572000)

2海南省耳鼻咽喉頭頸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(三亞 572000)

3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100853)

慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)感染，治療難度大[1]。由于海南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理及氣候環(huán)境的差異，CSOM發(fā)病率也有不同。為提高CSOM手術(shù)治療效果、減少手術(shù)并發(fā)癥，常需要術(shù)中預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染。因此，為了研究海南地區(qū)CSOM手術(shù)患者術(shù)前病原菌分布及藥敏情況，本文選取了在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的128例患者為研究對(duì)象，術(shù)前對(duì)其深外耳道或鼓室進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)此結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

128例研究對(duì)象均為于2015年1月至2018年10月在我院住院手術(shù)患者，均符合CSOM診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均已干耳或僅有鼓室粘膜濕潤(rùn)，其中男性51例（39.84%），女性77例（60.16%），年齡12-70歲，小于18歲3例，平均年齡40.65歲，長(zhǎng)期居住海南的有101例，占78.91%。所有研究對(duì)象均無(wú)免疫力低下、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或廣譜抗生素病史。

1.2 方法

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法：所有研究對(duì)象由臨床醫(yī)師清潔外耳道后用無(wú)菌專用棉簽（耳拭子）采集外耳道近鼓膜處或中耳腔分泌物，置于無(wú)菌試管中送微生物室。按照常規(guī)方法接種標(biāo)本、培養(yǎng)及分離病原菌[2]，用全自動(dòng)微生物分析儀（Vietik）進(jìn)行病原菌類型鑒別，采用抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC）法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

128份分泌物標(biāo)本中共培養(yǎng)145株細(xì)菌或真菌，其中19份標(biāo)本無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，109份有細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)，檢出率85.16%。分離出單一菌者75例，兩種菌者32例，三種菌者2例。145株細(xì)菌或真菌中主要有：凝固酶陰性葡萄球菌55株，占37.93%；革蘭陽(yáng)性桿菌21株，占14.98%；金黃色葡萄球菌7株，占4.83%；銅綠假單胞菌7株，占4.83%；頭狀葡萄球菌5株，占3.45%；真菌29株，占20%（見(jiàn)表1）。常見(jiàn)的凝固酶陰性葡萄球菌及革蘭陽(yáng)性桿菌一般認(rèn)為是皮膚粘膜常駐菌群，屬于條件致病菌，只有當(dāng)患者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或廣譜抗生素時(shí)才會(huì)有機(jī)會(huì)引起院內(nèi)感染[3-5]，因此我院未做這兩種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)。如果培養(yǎng)出屬于凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽(yáng)性桿菌的細(xì)菌，是病原菌而非常駐菌群，我院微生物室會(huì)進(jìn)行單獨(dú)分類。同樣，真菌也屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界中，溫暖及潮濕的環(huán)境有利于其生長(zhǎng)繁殖。本組試驗(yàn)病原菌共檢出40株，占27.59%，主要的前三位病原菌為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及頭狀葡萄球菌。40株病原菌為34例患者中檢出，平均年齡為46.91歲，其中男性15例（占44.12%），平均年齡48.73歲，女性19例（占55.88%），平均年齡為45.47歲。

表1 145株細(xì)菌及真菌分布構(gòu)成比Table 1 Distribution ratio of 145 strains of bacteria and fungi

2.2 病原菌耐藥性分析

本組研究中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素及克林霉素的耐藥率較高，分別為100%、85.71%和71.43%，敏感抗生素為莫西沙星、左氧氟沙星、喹努普?。_(dá)福普汀、亞胺培南、替加環(huán)素、苯唑西林等；銅綠假單胞菌對(duì)紅霉素、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率較高，分別為85.71%、85.71%及100%，敏感抗生素為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、喹努普?。_(dá)福普汀、亞胺培南等；頭狀葡萄球菌耐藥率較高的是青霉素、紅霉素及克林霉素、左氧氟沙星，分別為100%、100%、80%及80%，敏感抗生素為莫西沙星、亞胺培南、喹努普?。_(dá)福普汀、替加環(huán)素、苯唑西林等。（見(jiàn)表2）。

3 討論

CSOM是耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多數(shù)患者治療不當(dāng)引起病情遷延不愈。常見(jiàn)癥狀為耳漏、聽(tīng)力下降及鼓膜穿孔，該病治療原則為控制感染、通暢引流及消除病灶[6，7]，手術(shù)為主要治療方法，該病為長(zhǎng)期慢性炎癥，手術(shù)切口為II-III類，為提高手術(shù)治愈率，必須常規(guī)進(jìn)行手術(shù)預(yù)防性使用抗生素，因此合理的選擇抗生素種類很有必要，本文的研究結(jié)果對(duì)其有一定指導(dǎo)作用。有研究報(bào)道，術(shù)前病原菌感染與術(shù)后不干耳呈明顯正相關(guān)[8]。同時(shí)，近年來(lái)抗生素的濫用及生活環(huán)境的改變，CSOM的病原菌分布及耐藥性也在發(fā)生變化[9]。

本組研究對(duì)象中檢出病原菌的34例患者平均年齡為46.91歲，較本組的平均年齡40.65歲高，說(shuō)明年齡是引起病原菌感染的重要因素，隨著年齡的增加，機(jī)體抵抗力下降，易引起感染。34例患者中男性占44.12%，女性占55.88%，女性檢出率較高。有研究報(bào)道慢性中耳炎的發(fā)病與患者年齡呈明顯相關(guān)性，與患者性別無(wú)相關(guān)性[10]。居住環(huán)境對(duì)病原菌的生長(zhǎng)同樣影響很大，溫?zé)?、潮濕環(huán)境更適合細(xì)菌生長(zhǎng)。

本研究中細(xì)菌及真菌檢出率為85.16%，病原菌共檢出40株，占27.59%，這說(shuō)明即使術(shù)前已經(jīng)干耳患者術(shù)區(qū)仍有病原菌存在，且數(shù)量有相當(dāng)?shù)谋壤?，這就要引起足夠的重視，需要選擇敏感抗生素防止術(shù)后再次感染。本組研究主要的病原菌為：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及頭狀葡萄球菌，這與既往的有明確感染存在的相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相符合[11-14]。但是不同地域的人群，CSOM的高發(fā)病原菌及耐藥性存在一定區(qū)別[15]。

目前臨床上選用的治療CSOM抗生素常為青霉素、紅霉素、氯霉素、部分種類頭孢菌素等藥物，手術(shù)預(yù)防多選用頭孢類藥物，而結(jié)合本研究及以往的研究結(jié)果，CSOM的常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、頭狀葡萄球菌，它們對(duì)上述抗生素均有不同程度的耐藥性，對(duì)青霉素、紅霉素以及氯霉素耐藥率很高。本組研究中金黃色葡萄球菌敏感抗生素為莫西沙星、左氧氟沙星、喹努普?。_(dá)福普汀、亞胺培南、替加環(huán)素、苯唑西林等；銅綠假單胞菌敏感抗生素為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、喹努普?。_(dá)福普汀、亞胺培南等；頭狀葡萄球菌敏感抗生素為莫西沙星、亞胺培南、喹努普?。_(dá)福普汀、替加環(huán)素、苯唑西林等。有研究表明氟喹諾酮類藥物對(duì)中耳炎的常見(jiàn)大部分病原菌有效且毒副作用少，在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)情況下可以優(yōu)先使用，并且有研究發(fā)現(xiàn)在治療耳感染疾病時(shí)喹諾酮類藥物比非喹諾酮類藥物更有效[16]。因此結(jié)合本組研究結(jié)果及抗生素分級(jí)使用原則，苯唑西林、左氧氟沙星（成人）、莫西沙星（成人）可作為手術(shù)預(yù)防的首選用藥。

表2 病原菌藥敏結(jié)果Table 2 Drug susceptibility results of pathogens

本組的真菌檢出率為20%，可能與海南地區(qū)天氣炎熱、潮濕相關(guān)性較大[17]，且深外耳道及鼓室更適合其生長(zhǎng)，但不能排除與抗生素濫用無(wú)關(guān)，中耳炎患者長(zhǎng)期用抗生素滴耳液，使細(xì)菌受到抑制，致真菌生長(zhǎng)，有研究表明，用環(huán)丙沙星治療慢性中耳炎之后，真菌的生長(zhǎng)率從10%增長(zhǎng)到35%[18]。本組患者中未出現(xiàn)頑固或嚴(yán)重的真菌感染病例。如有明確真菌感染時(shí)，它們對(duì)五氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性均較高。文獻(xiàn)報(bào)道，CSOM合并真菌感染時(shí)，使用局部藥物或口服藥物治療都有一定療效，并且二者聯(lián)合用藥治愈率更高[19，20]。臨床工作中如遇到常用抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮真菌感染的存在。手術(shù)預(yù)防性抗生素不首選抗真菌藥。

綜上所述，CSOM術(shù)中預(yù)防性使用抗生素種類的選擇應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果個(gè)體化選取敏感抗生素，這是抗感染治療的金標(biāo)準(zhǔn)。在沒(méi)有條件進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或者結(jié)果未回報(bào)時(shí)本研究結(jié)果可提供參考依據(jù)。