劉日淵 王倩 康爍爍 張淼 冀飛 李佳楠

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部(北京100853)

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京100853)

3聾病教育部重點實驗室(北京100853)

4聾病防治北京市重點實驗室(北京100853)

人工耳蝸植入是目前治療雙耳重度和極重度耳聾最有效的方法。按照與語言習(xí)得的先后關(guān)系，耳聾可分為語前聾和語后聾。語前聾，即語言習(xí)得之前產(chǎn)生的聽力障礙。雙耳重度或極重度耳聾的患者，即使佩戴助聽器也無法滿足聽力提高及言語習(xí)得的要求。對于語前聾患者，2013年指南推薦的手術(shù)年齡是12月齡～6歲[1]。而大于7歲者則被劃分為大齡。大齡語前聾患者作為特殊的耳聾群體，其人工耳蝸植入手術(shù)的康復(fù)與6歲以下語前聾兒童不同。Susan和Waltzman在早期研究就已報導(dǎo)，大齡患者與兒童相比，康復(fù)程度有限[2,3]。而在康復(fù)早期，患者也很難完整地完成言語識別率的評估。目前應(yīng)用較多的是聽覺行為分級量表（Categories of auditory performance，CAP）和言語可懂度量表（Speech intelligibility rating,SIR），兩者屬于諾丁漢早期評估系列，簡單易用，而且不同評估人員評估的結(jié)果具有高度一致性[4-6]。但也有學(xué)者報導(dǎo)CAP和SIR的天花板效應(yīng)，可能導(dǎo)致部分信息的缺失[7,8]。國內(nèi)有學(xué)者引入數(shù)字化遠(yuǎn)程評估系統(tǒng)（electronic cognitive assessment,E-CAS）結(jié)合CAP和SIR評估患者認(rèn)知恢復(fù)[9]。

簡易版普通話早期言語感知測試（low-verbal Mandarin early speech perception test，LV-MESP）是由普通話早期言語感知測試（Mandarin early speech perception，MESP）簡化而來[10]。LV-MESP屬于閉合式言語測聽法，適用于2歲以上，無法配合較復(fù)雜測試者，可能適用于大齡語前聾患者人工耳蝸術(shù)后前期康復(fù)效果的評估。所以本研究首次將LV-MESP應(yīng)用到大齡語前聾患者人工耳蝸術(shù)后的隨訪中，使用CAP、SIR和LV-MESP對大齡語前聾患者進(jìn)行康復(fù)評估。同時考慮到患者年齡偏大，本研究使用卡片替代LV-MESP配套的玩具實物。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017年3月～2019年3月在中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入手術(shù)的大齡語前聾患者30例，其中男16例，女14例，年齡范圍15～54歲，平均年齡29.2±12.6歲。其中，2例患者曾有“腦膜炎”病史，5例門診診斷“大前庭導(dǎo)水管綜合癥”，這7例患者均在3歲前發(fā)生聽力下降，耳聾程度較重，佩戴助聽器效果差或無效。其余23例患者未發(fā)現(xiàn)明確病因。按照解放軍總醫(yī)院倫理委員會規(guī)定，患者均已簽署知情同意書。

1.2 評估方法

所有患者均完善常規(guī)術(shù)前檢查。完善純音測聽、聲導(dǎo)抗、畸變耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)閾值、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位，患者均為重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾。完善顳骨CT、顱腦磁共振檢查、內(nèi)耳水成像檢查，排除耳蝸畸形及內(nèi)聽道狹窄。在術(shù)前使用CAP、SIR和LV-MESP量表進(jìn)行評估。

術(shù)后1月左右進(jìn)行開機(jī)，調(diào)試后進(jìn)行助聽聽閾的檢查。開機(jī)后3個月、開機(jī)后6個月到我院門診調(diào)機(jī)并且完成隨訪及量表評估。

1.3 評估量表

1.3.1 聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)

主要評估患者日常生活聽覺水平。2016年修訂版有0～9級，共10個級別：0級，不能覺察到環(huán)境聲；1級，能覺察到環(huán)境聲；2級，對言語聲音。有反應(yīng)；3級，能識別環(huán)境聲；4級，不借助唇讀能分辨一些言語聲；5級，不借助唇讀能理解常用短語；6級，不借助唇讀能理解交談內(nèi)容；7級，能和認(rèn)識的人打電話；8級，在有回聲或干擾噪聲的房間里能聽懂一組人交談；9級，在不知話題時能和陌生人打電話。

1.3.2 言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)

主要評估患者的言語能力。其判斷標(biāo)準(zhǔn)有1～5級，共5個級別：1級，其連貫的言語不能被聽懂。其口語中的詞匯不易被識別，日常交流的主要方式為手勢；2級，其連貫的言語不能被聽懂，當(dāng)結(jié)合上下文和唇讀線索時，其言語中的單個詞匯可逐漸被聽懂；3級，當(dāng)集中注意力并結(jié)合唇讀線索時，其連貫的言語能被聽懂；4級，其連貫的言語能被不熟悉的人聽懂；5級，其連貫的言語能被所有人聽懂，日常語境下，兒童的言語能被輕易聽懂。

1.3.3 簡易版普通話早期言語感知測試

主要評估患者的言語分辨能力。此測試主要包括四項：言語聲察覺、言語節(jié)律感知、揚(yáng)揚(yáng)格詞分辨和單音節(jié)詞分辨。難度逐級增加，受試者需要進(jìn)行12次聽和看口形結(jié)合的訓(xùn)練，如果連續(xù)6次聽和看口形訓(xùn)練的結(jié)果都正確，可結(jié)束聽和看口形的訓(xùn)練，直接進(jìn)行聽覺測試，聽覺測試正確數(shù)目大于等于7個才能進(jìn)行下一項測試，患者評分根據(jù)通過的級別給分。在本研究中，考慮到對象年齡都在7歲以上，所以使用單獨制作的圖文卡片替換實物玩具。

1.4 統(tǒng)計方法

采用IBM SPSS Statistic 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，量表的評分的差異檢驗采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis檢驗）。量表評分的相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05條件下的差異被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者均完善術(shù)前聽力檢查，結(jié)果：6例全聾，其中2例患者分別在出生后3月和7月患“腦膜炎”后對聲音無反應(yīng)，4例患者出生后對聲音無反應(yīng)；3例極重度耳聾；21例低頻有殘余聽覺，其中18例患者有助聽器佩戴史，11例患者家屬訴“曾經(jīng)有效”。30例患者中有6例僅會發(fā)“爸爸、媽媽”等聲音，以打字或?qū)懽譃橹饕涣鞣绞?；?例可簡單說“您好”、“再見”等詞語，含糊不清需要結(jié)合場景推測其意思。

所有患者均順利完成手術(shù)，其中右側(cè)耳手術(shù)者19例，左側(cè)耳手術(shù)者11例。所有檢查及量表評估均順利完成。

患者調(diào)機(jī)時人工耳蝸的平均助聽聽閾為：開機(jī)后3個月45.1±10.9dB HL，開機(jī)后6月40.1±7.9dB HL，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

患者術(shù)前CAP得分、開機(jī)后3月CAP得分與開機(jī)后6月CAP得分的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）?；颊?次隨訪SIR得分的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖2）。

圖1 顯示術(shù)前、開機(jī)后3月和開機(jī)后6月的CAP得分。X軸表示時間，Y軸表示均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。Fig.1 The CAP scores before cochlear implantation,3 months and 6 months after start-up of the implants.The x-axis shows the time and the y-axis shows the mean and the standard deviation.

圖2 顯示術(shù)前、開機(jī)后3月和開機(jī)后6月的SIR得分。X軸表示時間，Y軸表示均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。Fig.2 The SIR scores before cochlear implantation,3 months and 6 months after start-up of the implants.The x-axis shows the time and the y-axis shows the mean and the standard deviation.

患者3次隨訪LV-MESP得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。開機(jī)后3月，得1分（言語聲察覺）的研究對象最多，占53.3%（16/30），其次是得2分（言語節(jié)律感知）者，占26.7%（8/30）。開機(jī)后6月，26.7%的研究對象（8/30）可達(dá)到2分（言語節(jié)律感知）的水平，其次是23.3%的研究對象（7/30）可達(dá)到3分（單音節(jié)詞分辨）（圖3）。

開機(jī)后6月，患者LV-MESP得分與CAP得分的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），呈正相關(guān)（圖4）。

表1 CAP、SIR和LV-MESP量表的評估結(jié)果Table 1 Assessment results of the CAP,the SIR and the LV-MESP

圖3 顯示術(shù)前、開機(jī)后3月和開機(jī)后6月的LV-MESP得分。X軸表示分組，Y軸表示患者人數(shù)。Fig.3 The LV-MESP scores before cochlear implantation,3 months and 6 months after start-up of the implants.The x-axis shows the groups and the y-axis shows the number of patients in each group.

圖4 LV-MESP得分與CAP得分呈正相關(guān)。Fig.4 The LV-MESP scores are positively correlated with the CAP scores.

3 討論

大齡語前聾患者是否可以通過工耳蝸植入治療獲益具有一定的爭議性，各學(xué)者的數(shù)據(jù)報導(dǎo)及觀點也不同。在本研究中，30例研究對象都有不同程度的獲益?；颊逤AP量表的得分提示患者在開機(jī)后3月和開機(jī)后6月都有聽覺的提高。開機(jī)后3月，CAP量表得2分的研究對象最多，50%（15/30）的患者“對言語聲有反應(yīng)”。開機(jī)后6月，43.3%的研究對象（13/30）可達(dá)到“不借助唇讀可分辨言語聲”的水平。Klop等采用Nijmegen量表研究后也報導(dǎo)提示術(shù)后4個月，研究對象的基本聲音感知和高級聲音感知明顯提高[11]。國內(nèi)學(xué)者報導(dǎo)年齡較大的耳蝸植入者短期也可有較好的康復(fù)優(yōu)勢[12]，如康復(fù)過程更有毅力，能更好堅持康復(fù)課程等。SIR量表提示患者言語能力也有不同程度的提高，盡管患者在開機(jī)后3月和6月的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究在國內(nèi)首次使用LV-MESP量表對大齡語前聾患者術(shù)后言語能力進(jìn)行評估，其結(jié)果顯示大部分患者術(shù)后言語識別能力有提高。在本研究中，大齡語前聾患者開機(jī)后6月LV-MESP得分的均值是2.17。Zheng報導(dǎo)的兒童患者開機(jī)后6月的得分均值是2.2[13]，而且該研究全部研究對象都小于6歲。本研究中大齡語前聾患者在早期康復(fù)過程中并沒有落后太多，患者總體能達(dá)到不同節(jié)律詞語的識別，康復(fù)程度較好者還可以分辨揚(yáng)揚(yáng)格詞語甚至單音節(jié)詞。揚(yáng)揚(yáng)格詞，即兩個音節(jié)重音相等的雙音節(jié)詞，而只有一個元音因素的單音節(jié)詞則需要更高的鑒別能力。

開機(jī)后6月CAP得分與LV-MESP得分呈正相關(guān)，說明兩量表契合度較好。兩量表也各有優(yōu)缺點，如CAP量表可以快速評估，但也受天花板效應(yīng)的影響。13例研究對象評分達(dá)到CAP評分的4分，但各患者康復(fù)程度不同，詞匯量大小和言語識別能力大小都無法得到體現(xiàn)。對于這個問題，LV-MESP量表可以起到很好的補(bǔ)充作用。將玩具實物簡化為卡片后，大齡患者更容易接受，而且更便于實施。

本研究有不足之處。一、是樣本量較小，可能存在樣本選擇的偏倚。二、側(cè)重點在康復(fù)早期，觀察時間短，無法評估大齡語前聾患者的長期康復(fù)情況。三、人工耳蝸的費(fèi)用和術(shù)后康復(fù)、調(diào)機(jī)的費(fèi)用，都是需要考慮的因素，樣本量小以及觀察時間短也限制了經(jīng)濟(jì)效益方面的分析。四、LV-MESP量表也有不足之處：目前缺乏LV-MESP量表信度及效度的研究報導(dǎo)，所以在本研究作為補(bǔ)充使用；詞庫的詞匯量不大，需要測試者對待同個對象時盡量避免多次重復(fù)用同個詞；量表難度上限比較低。如在本研究中，LV-MESP得分4分的研究對象有7例，其中3例CAP得分達(dá)到6分，4例CAP得分達(dá)到5分。到達(dá)滿分4分后，LV-MESP則無法進(jìn)一步區(qū)分患者的差異。

綜上所述，本研究探索LV-MESP量表在大齡語前聾患者人工耳蝸植入后評估中的應(yīng)用。在康復(fù)早期，尤其是患者開始分辨言語聲時，LV-MESP量表可以很好地評估康復(fù)情況，降低CAP量表天花板效應(yīng)的影響，也利于臨床工作人員制定下一步康復(fù)計劃。未來的研究需要針對LV-MESP量表進(jìn)行信度和效度研究，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間并且適時引入MESP量表，以評估人工耳蝸植入的長期效果。