張博，李凱，邵伊寧，歐鳳榮

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，沈陽 110001；2.附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，沈陽 110001；3.2015級（101期）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，沈陽 110122）

目前胃癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，在我國胃癌的病死率位居消化道惡性腫瘤的首位，但是因其早期癥狀不明顯，大部分患者就診時多存在低蛋白血癥、貧血和營養(yǎng)不良的情況。胃癌漿膜類型是指癌組織浸潤至漿膜層引起的變化類型，術(shù)中觀察到的漿膜類型直接影響對胃癌分期的判斷，進(jìn)而影響胃癌的預(yù)后。本研究通過對2005年至2010年間在我院進(jìn)行手術(shù)治療的641例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對不同漿膜類型胃癌患者預(yù)后的影響，以及對預(yù)判胃癌分期的輔助評估。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2005年1月至2010年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的患者，術(shù)中能夠觀察到清晰的漿膜類型，無其他臟器轉(zhuǎn)移，最終納入患者641例，其中男454例，女187例，平均年齡58歲。

1.2 資料收集與分析

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）、血清白蛋白、血紅蛋白、T分期、漿膜類型等。漿膜類型的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］。結(jié)合大體分型和人為觀察因素等情況，將納入患者分為4組，即正常型和反應(yīng)型 （134例）、結(jié)節(jié)型 （155例）、腱狀型 （119例）、多彩彌漫型 （233例）。所有患者從入院開始隨訪至死亡、失訪，或隨訪至2015年12月。生存數(shù)據(jù)來自患者醫(yī)療隨訪記錄和電話隨訪。分析胃癌預(yù)后的影響因素，比較術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)對各漿膜類型組患者預(yù)后的影響。在各漿膜類型組中按照危險營養(yǎng)因素分為2個亞組，比較預(yù)后情況。

1.3 變量具體賦值與分組

性別 （1=男，2=女），年齡 （1=年齡≥60歲，2=年齡＜60歲），BMI （1=BMI≥24 kg/m2，2=BMI＜24 kg/m2），血清白蛋白 （1=血清白蛋白≥35 g/L，2=血清白蛋白＜35 g/L），血紅蛋白 （1=血紅蛋白在正常范圍，2=貧血，即男血紅蛋白＜131 g/L，女血紅蛋白＜113 g/L），漿膜分組 （1=正常型和反應(yīng)型，2=結(jié)節(jié)型，3=腱狀型，4=多彩彌漫型），生存結(jié)局 （0=生存，1=死亡），營養(yǎng)狀態(tài) （1=低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組，即BMI＜24 kg/m2、貧血、低蛋白血癥中只存在1個因素或沒有；2=高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組，即同時存在BMI＜24 kg/m2、貧血、低蛋白血癥中2個或3個因素）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較，生存率計算采用Kaplan-Meier法，組間生存率比較采用log-rank檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌預(yù)后影響因素分析

通過Kaplan-Meier方法對胃癌患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白、漿膜類型有統(tǒng)計學(xué)差異，是胃癌預(yù)后的影響因素 （P＜ 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)對不同漿膜類型胃癌預(yù)后的影響

按照漿膜類型分為4組，對各組患者的術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)分別進(jìn)行生存分析。結(jié)果顯示，正常和反應(yīng)型患者中血清白蛋白是預(yù)后影響因素，腱狀型患者中血紅蛋白是預(yù)后影響因素 （P＜ 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)前危險營養(yǎng)因素對不同漿膜類型胃癌各階段預(yù)后的影響

在按照漿膜類型分組的基礎(chǔ)上，以術(shù)前存在危險營養(yǎng)因素的數(shù)量將患者進(jìn)一步分為低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組和高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組。生存分析結(jié)果顯示，在正常和反應(yīng)型組中，低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組與高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組患者的5年生存率有統(tǒng)計學(xué)差異 （P＜0.05）；在其他漿膜類型組中，低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組和高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組患者的5年生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3、圖1。

根據(jù)以上分析結(jié)果，將正常和反應(yīng)型的高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組與結(jié)節(jié)型進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，正常和反應(yīng)型的高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組與結(jié)節(jié)型患者的5年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異 （χ2=1.406，P＞ 0.05）。見圖2。

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其早期癥狀不明顯，因此大多數(shù)患者確診時已經(jīng)發(fā)展至中晚期，又稱為進(jìn)展期胃癌。早期胃癌術(shù)后5年生存率約為90%，而進(jìn)展期胃癌的5年生存率則低于30%［1］。胃癌的預(yù)后情況與腫瘤分期密切相關(guān)，在如今的精準(zhǔn)醫(yī)療時代，以因期施治為核心的胃癌規(guī)范化綜合治療理念已成共識。因此，對術(shù)前胃癌分期的合理預(yù)判，不僅有助于提高胃癌根治手術(shù)的整體質(zhì)量，而且對后續(xù)治療方案的選擇以及合理的預(yù)后評估都有重要的指導(dǎo)意義［2］。目前應(yīng)用較多的是胃癌T分期標(biāo)準(zhǔn)，主要參考國際抗癌聯(lián)盟和美國腫瘤聯(lián)合會胃癌TNM分期系統(tǒng) （第8版）［3］，判斷分期的方法是通過在鏡下觀察手術(shù)中切除的胃癌組織病理，根據(jù)腫瘤浸潤胃壁的深度作為分期標(biāo)準(zhǔn)，分為T1～T4期。術(shù)前通過影像學(xué)手段對于侵襲至漿膜層的T3、T4期胃癌鑒別比較困難，而且在手術(shù)時切除胃組織前，對胃癌分期的預(yù)判也缺少更加直觀有效的預(yù)測指標(biāo)。

表1 胃癌預(yù)后影響因素分析Tab.1 Analysis of the prognostic factors of gastric cancer

表2 不同漿膜類型胃癌的預(yù)后影響因素分析Tab.2 Prognostic factors of gastric cancer with different serous membrane types

通過漿膜類型判斷胃癌分期的方法［4］則是對T分期的有效彌補(bǔ)，是在新鮮的胃癌漿膜上，通過肉眼觀察到不同程度漿膜變化的特征。本研究采用中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的胃癌漿膜分型方法［4］，分為以下幾個類型：（1） 正常型：胃癌底部的漿膜與正常漿膜的形態(tài)和顏色等幾乎一樣。（2） 反應(yīng)型：漿膜組織呈灰白或暗紅色，表面光滑或輕微粗糙，與周圍組織邊界不清。（3） 結(jié)節(jié)型：漿膜面有結(jié)節(jié)狀的數(shù)個突起，約黃豆粒大小。（4） 腱狀型：漿膜光滑發(fā)亮，類似于腱膜樣的外觀，邊界不清，其漿膜的變化范圍大于胃癌底部的大小。（5） 多彩彌漫型：漿膜面呈暗灰或暗紅色，或是灰白與暗紅相間色，漿膜面上有時可出現(xiàn)數(shù)個小顆粒物，有時順著血管網(wǎng)綿延，漿膜改變范圍呈現(xiàn)彌漫狀態(tài)，邊界無法確定。（6） 苔狀型：漿膜呈現(xiàn)不規(guī)則片狀，猶如苔蘚。實際觀察時發(fā)現(xiàn)，苔狀型大多并存于其他類型，故分類時不獨(dú)立統(tǒng)計；胃癌漿膜正常型和反應(yīng)型的形態(tài)較接近；因不同的觀察者對分型判斷有差別，所以在本研究中，將正常型和反應(yīng)型作為一組，其他3個類型各為一組，共分為4組。

表3 術(shù)前不同營養(yǎng)狀態(tài)胃癌患者的預(yù)后分析Tab.3 Prognostic analysis of the different preoperative nutritional statuses of patients with gastric cancer

圖1 不同漿膜類型胃癌患者的生存曲線Fig.1 Survival curves of gastric cancer patients with different serous membrane types

圖2 正常和反應(yīng)型高危營養(yǎng)狀態(tài)患者與結(jié)節(jié)型患者的生存曲線Fig.2 Survival curves of gastric cancer patients with the normal and reactive type and a high-risk nutritional status and those with the nodular type

胃癌患者的預(yù)后情況受到手術(shù)過程中腫瘤組織切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍等的影響［5］，而漿膜類型則是癌組織變化情況的重要判斷指標(biāo)。有研究［6］表明，腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后極易發(fā)生的情況，這取決于術(shù)前是否有腫瘤細(xì)胞脫落在腹腔內(nèi)；而通過手術(shù)中觀察胃癌漿膜類型，發(fā)現(xiàn)腱狀型和多彩彌漫型的癌細(xì)胞通常會脫落進(jìn)入腹膜腔，必須要采取清除腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的措施。也有研究［7］表明，根據(jù)不同的胃癌漿膜類型，能夠判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移程度并實施精準(zhǔn)、有效的淋巴結(jié)清掃范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度在漿膜類型為正常型和反應(yīng)型中最低，腱狀型和多彩彌漫型中最高。本研究結(jié)果顯示，漿膜類型也是胃癌預(yù)后的影響因素。由此可見，通過觀察漿膜類型能夠更加合理的指導(dǎo)手術(shù)過程，提高患者預(yù)后。

胃癌患者的預(yù)后同時也受到術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的影響［8］。多項研究［9］表明，胃癌患者術(shù)前的BMI水平是預(yù)后的影響因素之一；術(shù)前血清白蛋白下降也是術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的重要影響因素，這可能與較低的白蛋白水平引起細(xì)胞免疫損傷和內(nèi)源性蛋白質(zhì)儲備不足有關(guān)；貧血是胃癌較常見的并發(fā)癥，多為患者就醫(yī)時的首發(fā)癥狀，會導(dǎo)致腫瘤組織局部缺氧，引起基因異常表達(dá)，使機(jī)體免疫力下降，不利于術(shù)后恢復(fù)［10］。本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、血清白蛋白、血紅蛋白、漿膜類型、T分期等均為胃癌患者預(yù)后的影響因素；但是術(shù)前營養(yǎng)指標(biāo)卻對不同漿膜類型的預(yù)后影響很小。因此，本研究進(jìn)一步將BMI＜24 kg/m2、貧血、低蛋白血癥這3個不利于預(yù)后的危險營養(yǎng)因素作為亞組的分組條件，以不存在或只存在其中任意1個因素的患者歸為低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組，以存在2個或3個因素的患者歸為高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組。分析結(jié)果顯示，在正常和反應(yīng)型的患者中，術(shù)前高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組和低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組患者的預(yù)后情況明顯不同，低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組的預(yù)后情況要明顯好于高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組。而正常和反應(yīng)型高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組與結(jié)節(jié)型的預(yù)后分析結(jié)果顯示，2組無統(tǒng)計學(xué)差異，這意味著可以將正常和反應(yīng)型中的高危營養(yǎng)狀態(tài)亞組患者與結(jié)節(jié)型患者合并到一類進(jìn)行胃癌分期的預(yù)判，而將正常和反應(yīng)型中的低危營養(yǎng)狀態(tài)亞組患者單獨(dú)劃分一類。在結(jié)節(jié)型、腱狀型和多彩彌漫型的這些分期階段的患者中，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對預(yù)后影響無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于這類患者已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器的轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重不利預(yù)后的因素，此時術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)對胃癌發(fā)展的影響可能已經(jīng)很小。

綜上所述，胃癌患者術(shù)前的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和漿膜類型都是預(yù)后影響因素。在通過漿膜類型預(yù)判胃癌分期的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的營養(yǎng)狀態(tài)對這種預(yù)判方法重新合理劃分，更加有利于患者的預(yù)后情況。在胃癌手術(shù)過程中觀察到漿膜類型為正?；蚍磻?yīng)型時，可以根據(jù)術(shù)前低危營養(yǎng)狀態(tài)情況和高危營養(yǎng)狀態(tài)情況，劃分為2種預(yù)判分期類型，即將前者單獨(dú)作為一類，將后者與結(jié)節(jié)型劃分為一類。按照這種方法對預(yù)判胃癌分期，對手術(shù)操作、治療方案和預(yù)后評估等方面都有重要的指導(dǎo)意義。