孫駿，肖亮，宋健博

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院介入科，沈陽(yáng) 110032）

肝細(xì)胞癌 （hepatocellular carcinoma，HCC） 自發(fā)性破裂出血是罕見(jiàn)且危及生命的并發(fā)癥，亞洲國(guó)家發(fā)生率約為2.3%～26%，西方國(guó)家發(fā)生率不足3%［1］。由于失血性休克、肝功能衰竭等原因，患者住院死亡率達(dá)25%～75%［2］。HCC自發(fā)性破裂出血的治療既往多以內(nèi)科止血及外科手術(shù)為主，近年來(lái)隨著經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞 （transhepatic arterial embolization，TAE）治療的發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、安全有效等優(yōu)勢(shì)成為治療的首選方式。但目前在選擇最佳治療方式來(lái)降低死亡率及提高患者長(zhǎng)期生存率方面還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。本研究回顧性分析急診48例HCC自發(fā)性破裂出血并TAE治療患者的臨床資料，探討其臨床療效及影響預(yù)后的因素。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2019年6月我院急診HCC自發(fā)破裂出血TAE治療的48例患者的臨床資料，其中男35例，女13例；年齡28～88 歲，平均 （63.33±13.02） 歲。肝功能A級(jí)18例、B級(jí)21例、C級(jí)9例；臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的右上腹劇痛、腹脹及出現(xiàn)不同程度休克前期癥狀 （面色蒼白、出冷汗等），所有患者行腹部 CT平掃或增強(qiáng)顯示肝內(nèi)占位性病變伴腹腔積血；21例診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 患者均經(jīng)臨床綜合診斷為HCC自發(fā)性破裂出血；（2） 具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） HCC經(jīng)內(nèi)科或外科治療；（2） 原發(fā)性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 治療方法

休克患者需給予抗休克、補(bǔ)液等治療，同時(shí)行急診TAE手術(shù)。手術(shù)全程監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度等情況。常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉后，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，5F肝動(dòng)脈導(dǎo)管插管至腹腔干造影，了解肝內(nèi)腫瘤發(fā)生的部位、大小及供血?jiǎng)用}情況 （圖1），同時(shí)觀察有無(wú)伴有肝動(dòng)靜脈、門靜脈瘺等情況。腹腔干造影時(shí)肝臟出現(xiàn)供血缺損區(qū)則需同時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈造影，仍有缺損區(qū)則繼續(xù)尋找肝外供血?jiǎng)用}，動(dòng)脈造影確診后在肝左、右動(dòng)脈或肝外供血?jiǎng)用}內(nèi)使用微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤各支供血?jiǎng)用}。肝動(dòng)脈造影顯示造影劑外溢時(shí)，首先快速向靶血管內(nèi)注射少量明膠海綿顆粒，以減少血流量，然后用碘油和明膠海綿顆?；騊VA顆粒進(jìn)行超選擇性栓塞。如有肝動(dòng)脈門靜脈瘺時(shí)，首先用明膠海綿顆粒封堵瘺口后再行栓塞，即使是多發(fā)性腫瘤患者總碘油量也要控制在10 mL以下，腹脹嚴(yán)重者行經(jīng)皮腹腔穿刺引流治療。

破裂腫瘤的靶血管內(nèi)實(shí)現(xiàn)完全血流停滯和保留周圍正常肝實(shí)質(zhì)供血為止血成功（圖2）。在停止輸血或不輸血等支持性治療后，通過(guò)穩(wěn)定的生命體征和血紅蛋白量來(lái)判定患者TAE臨床成功。

1.3 隨訪

圖1 TAE術(shù)前造影可見(jiàn)腫瘤染色，未見(jiàn)造影劑外溢Fig.1 TAE preoperative angiography showed tumor staining and no contrast agent spillage

圖2 TAE術(shù)后腫瘤染色大部分消失，可見(jiàn)碘油沉積Fig.2 Most tumor staining disappeared after TAE，and lipiodol deposition was visible

患者出院后1個(gè)月門診隨訪，行肝腎功能、AFP測(cè)定、肝臟增強(qiáng)CT或MRI、胸部CT平掃檢查，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)腫瘤進(jìn)展情況安排下一步治療，包括肝葉切除、射頻消融或微波消融、經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù) （transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放射治療、索拉非尼或最佳支持治療。之后每2個(gè)月門診隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 。計(jì)量資料采用表示。采用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)患者生存率，采用Cox回歸分析預(yù)后的影響因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

48例均止血成功。術(shù)后30 d內(nèi)5例死亡 （3例死于肝功能衰竭，1例死于肝腎綜合征，1例死于腫瘤破裂再出血） 。43例患者接受了進(jìn)一步治療，其中37例患者貫續(xù)行TACE，4例行射頻消融或微波消融，2例行肝葉切除。隨訪期間內(nèi)死亡27例 （17例死于腫瘤進(jìn)展，8例死于肝衰竭，2例死于腫瘤破裂出血） 。所有患者經(jīng)TAE治療后6個(gè)月、1年和2年總生存率分別為63.0%，45.3%，20.4%，見(jiàn)圖3。

圖3 患者TAE術(shù)后累計(jì)生存率Fig.3 Cumulative survival rate of patients after TAE treatment

2.2 TAE術(shù)后不良反應(yīng)情況

21例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、輕度-中度上腹疼痛、惡心等。所有患者癥狀均在1周內(nèi)通過(guò)保守治療緩解。嚴(yán)重腹脹者9例，均行腹腔穿刺引流術(shù)。

2.3 預(yù)后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大小、有無(wú)門靜脈癌栓、入院時(shí)有無(wú)休克、肝功能分級(jí)均與患者預(yù)后相關(guān) （均P＜ 0.05） 。見(jiàn)表1。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑≥10 cm、有門靜脈癌栓、入院時(shí)有休克、肝功能C級(jí)與預(yù)后不良相關(guān) （均P＜ 0.05） 。見(jiàn)表2。

3 討論

目前HCC是我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤［5］，自發(fā)性破裂出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病急且預(yù)后差［2］，確切作用機(jī)制仍不清楚。有學(xué)者［1，6］認(rèn)為腫瘤細(xì)胞阻塞肝靜脈導(dǎo)致瘤內(nèi)壓力增加，腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快和壞死，包膜下腫瘤和腫瘤體積大，腫瘤血管脆性增加、凝血障礙，外傷，門靜脈高壓等是引起自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)因素。臨床上HCC破裂出血治療主要分為2步驟：在出血早期，以止血和穩(wěn)定生命體征為主；在穩(wěn)定期，對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備及腫瘤狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，以腫瘤治療為主［7］。因此，如何降低HCC破裂出血患者早期死亡率，為患者下一步治療及遠(yuǎn)期生存提供可能成為亟待解決的臨床問(wèn)題。研究［2］顯示20世紀(jì)60年代至20世紀(jì)80年代首選外科手術(shù)止血治療。然而HCC破裂出血患者往往伴有肝硬化，且病情危重，無(wú)法耐受急診手術(shù)治療［8］。亦有研究［9］表明急診HCC切除是破裂出血患者在院死亡的獨(dú)立高危因素。MATSUMOTO等［10］研究發(fā)現(xiàn)急診TAE可以明顯改善肝癌破裂出血患者近期預(yù)后，急診 TAE 控制出血有效率為86.4%。TAE 與外科手術(shù)比較，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，止血效果明顯，應(yīng)作為肝癌破裂出血急診止血的首選［11-12］。本研究 48 例患者行 TAE治療后止血成功率 100%，與以往研究結(jié)果一致。有研究［3］結(jié)果顯示，如果入院時(shí)患者存在休克，表明患者腫瘤破裂出血嚴(yán)重，進(jìn)一步損壞了肝功能，與早期死亡率明顯相關(guān)。本研究中13例患者入院時(shí)出現(xiàn)低血容量性休克，其中4例30 d內(nèi)死亡，與以往研究結(jié)果一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥10 cm、肝功能C級(jí)、門靜脈癌栓是患者預(yù)后不良的影響因素 （均P＜ 0.05），與既往研究一致［13］。因此臨床上積極糾正休克、合理減輕腫瘤負(fù)荷對(duì)預(yù)后具有重要意義［14］。此外，急診TAE術(shù)后積極保護(hù)患者肝功能至關(guān)重要。

表1 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的單因素分析結(jié)果Tab.1 Results of univariate analysis of patient prognosis and clinical indicators

表2 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的多因素分析結(jié)果Tab.2 Multivariate analysis of patient prognosis and clinical indicators

綜上所述，急診TAE治療HCC自發(fā)性破裂出血安全有效，可作為首選治療方法。腫瘤大小≥10 cm、Child-Pugh分級(jí)C級(jí)、入院時(shí)休克、門靜脈癌栓與預(yù)后不良相關(guān)。本研究存在的不足之處： （1） 樣本相對(duì)較少；（2） 急診TAE后結(jié)合不同的后續(xù)治療 （手術(shù)切除，局部射頻消融、TACE等） 未能進(jìn)一步分析；（3）沒(méi)有與其他的治療方式進(jìn)行比較。