陳唯一，劉華章，梁穎茹，周琴，李燕，顧菁

510080 廣州，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)系(陳唯一、顧菁)；510440 廣州，廣州市疾病預(yù)防控制中心 死因與腫瘤監(jiān)測科(劉華章、梁穎茹、周琴、李燕)

2018年的世界癌癥統(tǒng)計報告顯示，大腸癌是全球癌癥死亡的主要原因，占癌癥總死亡數(shù)的9.2%[1]，我國大腸癌的死亡率近年來也逐年上升[2]。大腸癌的早期診斷可以有效提高患者生存率并改善預(yù)后，其中早期癌的5年生存率超過90.0%,而轉(zhuǎn)移性癌的5年生存率僅為14.0%[3]。因此大腸癌的早期診斷至關(guān)重要。腸鏡檢查是大腸癌確診的主要手段，但是目前中國多個城市腸鏡檢查的順應(yīng)性并不理想[4-8]。

衛(wèi)生服務(wù)空間可及性是評價醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間布局和衛(wèi)生資源配置的重要指標(biāo)[9-10],可以體現(xiàn)居民對衛(wèi)生服務(wù)利用的潛在可能性[11-12]。交通時間是衡量空間可及性的重要手段[9-10]。研究表明交通時間是居民健康結(jié)局的重要影響因素，有研究發(fā)現(xiàn)居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通時間會影響大腸癌預(yù)后[13]，但是交通時間對大腸癌早期診斷的影響尚不明確：有研究發(fā)現(xiàn)晚期診斷與較長的交通時間有關(guān)[14]，但也有研究得出了不一致的結(jié)論[15-16]。

目前國內(nèi)尚無研究探討到腸鏡檢查醫(yī)院交通時間對大腸癌早期診斷的影響。本研究基于廣州市2015～2016年大腸癌篩查項目，計算居民到廣州市腸鏡檢查醫(yī)院的交通時間并探索其對大腸癌早期診斷的影響作用，為提高大腸癌早診率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象是2015～2016年廣州市大腸癌篩查項目中初篩陽性并在2017年年底之前確診為進(jìn)展性腸道病變的居民。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)年齡在50～74歲之間；2)廣州市的常住人口；3)通過2015～2016年廣州市大腸癌篩查項目發(fā)現(xiàn)初篩陽性；4)通過腸鏡檢查被診斷為進(jìn)展性腸道病變(包括：進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變和早期、中晚期大腸癌)；5)簽署大腸癌篩查項目知情同意書，并知道其信息會用于相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：家庭住址不明確。

1.2 篩查方案

廣州市政府自2015年面向50～74歲的社區(qū)常住人口開展大腸癌篩查，通過社區(qū)宣傳，推動滿足條件的居民到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行大腸癌初篩，初篩包括大腸癌危險因素評估問卷(high-risk factor questionnaire，HRFQ)和兩次大便隱血試驗(fecal occult blood test，F(xiàn)OBT)，問卷或任意一次FOBT陽性即為初篩陽性；初篩陽性者會被推薦到醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以確診。

大腸癌早期診斷的定義是診斷為進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變或早期大腸癌。早診率=診斷為早期病變的患者人數(shù)/診斷為進(jìn)展性腸道病變的患者人數(shù)×100%。其中早期病變包括：進(jìn)展期腺瘤,伴中、重度異型增生的其他病變或早期大腸癌；進(jìn)展性腸道病變包括：早期病變及中晚期大腸癌。

1.3 研究方法

本研究為回顧性隊列研究，研究地點覆蓋廣州市所有11個區(qū)縣。研究收集了2015年1月1日～ 2016年12月31日參加了社區(qū)大腸癌篩查項目并符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的居民資料。由于居民腸鏡檢查行為存在滯后，腸鏡檢查的結(jié)果在隨訪期(初篩日期到2017年12月31日研究結(jié)束)獲取。

研究對象的基本信息從廣州市大腸癌篩查系統(tǒng)獲取，包括年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)保、家庭住址和初篩結(jié)果。研究將初篩結(jié)果分為三類：問卷陽性(問卷陽性同時FOBT陰性或沒有進(jìn)行FOBT)，F(xiàn)OBT陽性(FOBT陽性并且問卷陰性)，雙陽性(問卷和FOBT同時陽性)。此外研究從廣州市疾病預(yù)防控制中心獲得廣州市每個行政區(qū)對腸鏡檢查的優(yōu)惠政策的信息。研究對象的腸鏡檢查信息包括：檢查時間和結(jié)果。提供腸鏡檢查服務(wù)醫(yī)院的相關(guān)信息通過廣州市衛(wèi)生信息中心獲取，包括醫(yī)院地理位置和級別。

考慮到廣州市老年人就醫(yī)出行的主要方式是公共交通[17]，研究計算居民到腸鏡檢查醫(yī)院的公共交通時間。研究也分析了研究對象距離最近醫(yī)院的類型(三級醫(yī)院/二級或以下醫(yī)院)。研究利用百度地圖的應(yīng)用程序接口(application programming interface，API)對研究對象和醫(yī)院的地址進(jìn)行地理編碼。同時利用API計算居民到醫(yī)院之間的公共交通時間。若居民到醫(yī)院距離太近而無法計算公共交通時間，則用步行時間代替。本研究分別計算了居民到廣州市所有腸鏡檢查醫(yī)院、三級腸鏡檢查醫(yī)院和二級及以下腸鏡檢查醫(yī)院的最短公共交通時間。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 25.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，R(version 3.4.4) 繪制地圖。對研究對象的一般人口學(xué)特征和交通時間進(jìn)行統(tǒng)計描述。采用卡方檢驗對背景變量進(jìn)行單因素分析，單因素分析中P<0.05的變量納入后續(xù)多因素分析進(jìn)行校正。既往研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)差距是大腸癌早診的重要影響因素[18]，且與交通時間密切相關(guān)，因此城鄉(xiāng)分布將作為混雜因素在多因素分析中進(jìn)行校正。研究采用卡方檢驗對居民到腸鏡檢查醫(yī)院(不論級別)的最短交通時間和最近醫(yī)院的類型進(jìn)行單因素分析，采用多因素Logistic回歸校正上述背景變量探索交通時間與最近醫(yī)院類型與大腸癌早診之間的關(guān)系。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般人口學(xué)特征

研究共收集968名確診為進(jìn)展性腸道疾病患者。其中男性537(55.5%)人，女性431(44.5%)人；平均年齡為(64.0±5.9)歲。大多數(shù)研究對象教育水平在初中及以上(74.7%);婚煙狀況已婚(91.5%)最多；職業(yè)以國營/民營企業(yè)(27.0%)和其他(36.3%)為主；超過一半以上研究對象擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(53.0%)，且居住在城市地區(qū)(69.4%)；有23.3%的研究對象初篩時只有問卷陽性，60.0%只有FOBT陽性，16.6%的人問卷和FOBT雙陽性；有接近一半的研究對象可接受免費腸鏡檢查(46.4%)，22.5%的人無法享受任何腸鏡優(yōu)惠政策(表1)。

2.2 空間可及性

廣州市共有99家可提供腸鏡檢查服務(wù)的醫(yī)院，其中三級醫(yī)院56家，二級或以下醫(yī)院43家。有超過80%的研究對象可在30 min之內(nèi)到達(dá)一家最近的腸鏡檢查醫(yī)院，其中有18.9%可在10 min之內(nèi)到達(dá)一家醫(yī)院，62.5%可在11～30 min到達(dá)一家醫(yī)院。但有6.0%的研究對象在1個小時之內(nèi)無法到達(dá)任何一家醫(yī)院，圖1顯示這類研究對象主要居住在增城區(qū)和從化區(qū)。有70%以上研究對象可在30 min之內(nèi)到達(dá)一家三級醫(yī)院(73.0%)或二級或以下醫(yī)院(73.4%)，詳見表2。有39.7%的研究對象可到達(dá)的最近醫(yī)院類型是三級醫(yī)院，60.3%的最近醫(yī)院類型是二級或以下醫(yī)院。

2.3 研究對象的早診情況

有843(87.1%)名研究對象被早期診斷，其中有69.5%被診斷為進(jìn)展性腺瘤，6.9%診斷為伴中重度異型增生的其他病變，10.6%診斷為早期大腸癌。有12.9%的研究對象診斷為中晚期大腸癌。

表1 進(jìn)展性腸道病變患者早期診斷的單因素分析

Table 1. Univariate Analysis of Early Detection Among People with Progressive Bowel Disease

HRFQ: High-risk factor questionnaire; FOBT: Fecal occult blood test.

表2 根據(jù)到最近腸鏡檢查醫(yī)院交通時間的人群分布

Table 2. Distribution of Population by Travel Time to the Closest Colonoscopy-Available Hospitals

VariableNumber ofhospitals(n)Population proportion by travel time to the closest colonoscopy-available hospitals (%)≤10min11-30min31-45min46-60min61-120min121-180minAll hospitals9918.962.510.22.45.30.7Tertiary hospitala569.563.513.14.68.21.0Secondary hospital or belowa439.963.515.44.36.10.7

aThe estimates are not mutually exclusive by hospital type but instead reflect the total population travel time to each type.

圖1 居民到腸鏡檢查醫(yī)院的最短交通時間

Figure 1. The Shortest Travel Time to Hospitals where Colonoscopy was Available

A. All hospitals where colonoscopy was available; B. Secondary hospitals or below; C: Tertiary hospitals

2.4 空間可及性對大腸癌早診的影響作用

對背景變量和早期診斷關(guān)系的卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，不同教育水平(χ2=7.427，P=0.006)、初篩結(jié)果(χ2=27.123，P<0.001)和腸鏡優(yōu)惠政策(χ2=18.651，P<0.001)的研究對象的大腸癌早診率之間有統(tǒng)計學(xué)差異。城鄉(xiāng)分布與早診之間沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)(χ2=1.444，P=0.229)。此外，卡方檢驗結(jié)果顯示不同交通時間的研究對象早診率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.579，P=0.009)，不同最近醫(yī)院類型的研究對象的早診率之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.224，P=0.636)。

經(jīng)校正最近醫(yī)院類型、教育水平、初篩結(jié)果、腸鏡檢查優(yōu)惠政策和城鄉(xiāng)分布后，結(jié)果顯示交通時間是大腸癌早診的獨立危險因素，相對于交通時間較短者(<10 min)，交通時間大于1個小時者不容易被早診斷(ORm=0.354，P=0.030)。被校正變量中，最近醫(yī)院的類型與大腸癌早診之間沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，而僅FOBT陽性(ORm=0.270，P=0.001)和FOBT、問卷雙陽性(ORm=0.155，P<0.001)者相對于僅問卷陽性者更不易被早期診斷；教育水平在較高者更有可能被早期診斷(ORm=1.591，P=0.047)；可享受免費檢查者更容易被早期診斷(ORm=2.471，P=0.011)；居住在農(nóng)村地區(qū)的居民更容易被早期診斷(ORm=1.845，P=0.048)，詳見表3。

表3 空間因素對早期診斷影響作用的多因素Logistic分析

Table 3. Multivariate Logistic Regression Analysis of Impact of Spatial Factors on Early Detection

VariableReferenceORm95% CIPTravel time (min) -30-100.644(0.346,1.199)0.165 -601.108(0.473,2.597)0.813 >600.354(0.139,0.904)0.030Type of the closest hospital Tertiary hospitalSecondary hospitals and below0.951(0.630, 1.435)0.811Education level Secondary school or higherPrimary school or lower1.591(1.007, 2.513)0.047

VariableReferenceORm95% CIPResult of preliminary screening Only FOBT-positiveOnly HRFQ-positive0.270(0.127, 0.574)0.001 Both positive0.155(0.068, 0.349)<0.001Discount on the cost of colonoscopy 100-300 (yuan)No1.104(0.627,1.944)0.731 Free 2.471(1.229,4.971)0.011Location Rural areasUrban areas1.845(1.005, 3.388)0.048

Abbreviations as indicated in Table 1.

3 討 論

在診斷為進(jìn)展性腸道病變的居民中，有87.1%是早期診斷，這一數(shù)據(jù)要低于海寧市報告的早診率95.6%[19]，考慮到晚期大腸癌所造成的嚴(yán)重后果，廣州市的早診率還需提高。大多數(shù)人可以在60 min內(nèi)到達(dá)一家腸鏡檢查醫(yī)院。研究發(fā)現(xiàn)居民到醫(yī)院的交通時間越長越不易被早期診斷。除此之外研究還發(fā)現(xiàn)初篩結(jié)果、優(yōu)惠政策和城鄉(xiāng)分布也是大腸癌早期診斷的影響因素。

研究發(fā)現(xiàn)有70.0%以上的進(jìn)展性腸道病變者可以在30 min之內(nèi)到達(dá)一家最近的腸鏡檢查醫(yī)院，有94.0%可以在60 min之內(nèi)到達(dá)一家腸鏡檢查醫(yī)院；同時有超過90%的研究對象可以在60 min之內(nèi)到達(dá)一家三級(90.7%)或者二級或以下醫(yī)院(93.1%)，可知廣州市腸鏡檢查醫(yī)院60 min可覆蓋范圍較廣，大多數(shù)人對腸鏡檢查的空間可及性較好。無論是三級醫(yī)院還是二級或以下醫(yī)院，60 min之內(nèi)無法都到達(dá)的患者主要居住在增城、從化、南沙等郊縣地區(qū)。這可能與腸鏡檢查醫(yī)院的地域分布不均，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布較少但面積廣闊有關(guān)；此外，公共交通的便捷程度也是可能的原因。

廣州市三級醫(yī)院的數(shù)目要比二級或以下醫(yī)院多，但是圖1顯示三級醫(yī)院60 min內(nèi)無法覆蓋的區(qū)域更大，多數(shù)研究對象的最近醫(yī)院類型是二級或以下醫(yī)院，出現(xiàn)以上現(xiàn)象的原因是三級醫(yī)院主要分布在中心城區(qū)，但在農(nóng)村地區(qū)分布極少。因此在今后的腸鏡檢查醫(yī)院設(shè)置時，要考慮到地理方面的均衡性。

研究發(fā)現(xiàn)最短交通時間是大腸癌早期診斷的重要影響因素，交通時間>60 min與<10 min相比，患者更不易被早期診斷。本研究的結(jié)論與國外研究相似，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的晚期診斷與患者前往醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的距離有關(guān)[14]。原因可能是距離較近的居民腸鏡檢查的更容易獲取到腸鏡檢查服務(wù)，在身體感到輕微不適時就會到醫(yī)院就診，從而更易于被早期診斷。但交通時間在11～30 min、31～60 min之內(nèi)的患者早診率與小于10 min相比并沒有差異。由此可推測公共交通60 min之內(nèi)的路程對于居民而言是可接受的，此結(jié)果可為今后廣州市乃至其他城市腸鏡檢查醫(yī)院的設(shè)置提供地理方面的依據(jù)。

教育水平也是大腸癌早期診斷的保護(hù)因素，這可能是因為教育程度更高的人群有更高的癌癥意識，更有利于早期診斷[20-21]，所以對初篩陽性者的大腸癌健康教育也至關(guān)重要。比起問卷陽性，F(xiàn)OBT陽性和雙陽性更不易于早期診斷，這可能是因為FOBT陽性表示患者出現(xiàn)了大腸癌的相關(guān)癥狀，因此相對僅問卷陽性更有可能被診斷為中晚期大腸癌?？芍狥OBT陽性的人群是中晚期大腸癌的高危人群，在今后的工作中應(yīng)重點關(guān)注。另外免費腸鏡檢查也是早期診斷的保護(hù)因素，提示在可行的范圍內(nèi)應(yīng)擴(kuò)大腸鏡檢查優(yōu)惠政策的覆蓋范圍。

此外，在多因素模型中，居住在農(nóng)村地區(qū)比起城市地區(qū)更容易被早期診斷。Paquette 和 Finlayson發(fā)現(xiàn)相對城市地區(qū)，居住在農(nóng)村地區(qū)更有可能被早期診斷[22]；美國伊利諾斯州的研究也有相似的結(jié)論[15]。由于本研究中，通過模型控制了教育水平、交通時間、優(yōu)惠政策等因素對早診斷的影響，這種關(guān)聯(lián)可能由農(nóng)村與城市地區(qū)的居民在飲食習(xí)慣、生活方式、壓力等其他方面的差異引起的，但是本研究缺少這些因素的信息，應(yīng)進(jìn)一步開展研究進(jìn)行探討。

綜上所述，2015～2016年廣州市進(jìn)展性腸道病變者中，有87.1%是早期診斷。交通時間是早期診斷的重要影響因素，60分鐘的公共交通時間是居民的可接受范圍，因此在今后的腸鏡檢查醫(yī)院的配置中，要考慮到地理方面的均衡性。此外初篩結(jié)果、優(yōu)惠政策和城鄉(xiāng)分布也是大腸癌早期診斷的重要影響因素。

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