黃育斌，唐雪珍，葉志球，江魁明

病例資料病例1,女，37歲，孕4產(chǎn)1，因胚胎移植后48天，宮內(nèi)及雙側(cè)附件未見孕囊入院。既往行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。入院血清β-hCG 88165 U/L。行全腹部MR檢查發(fā)現(xiàn)左腎下極水平，腹主動脈左旁囊樣信號影，大小4.1 cm×3.8cm×4.5 cm，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，偏心厚壁。增強掃描囊壁明顯強化(圖1)，提示腹膜后妊娠。經(jīng)CT引導穿刺，注入甲氨蝶呤100 mg局部化療，術(shù)中抽取囊液涂片見羊齒狀結(jié)晶狀物，確診腹膜后妊娠。術(shù)后5日血清β-hCG下降至38781 U/L，術(shù)后35日血清β-hCG 518 U/L，術(shù)后5個月復查血清β-hCG<1.2 U/L。術(shù)后7個月復查腹部CT，原孕囊縮小至1.6 cm×1.4 cm×1.7 cm，呈低密度，增強掃描無強化。

病例2,女，31歲，孕2產(chǎn)1，因停經(jīng)65天，超聲發(fā)現(xiàn)脊柱右旁孕囊，內(nèi)見原始心管搏動入院。既往因右側(cè)輸卵管妊娠行輸卵管開窗去胚術(shù)。入院血清β-hCG 97333 U/L。行全腹部MR檢查發(fā)現(xiàn)腰3椎體水平，腹主動脈右旁囊樣信號影，大小3.4 cm×2.9 cm×4.6 cm，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，偏心厚壁。增強掃描囊壁明顯強化(圖2)，提示腹膜后妊娠。經(jīng)CT引導穿刺，注入甲氨蝶呤75 mg局部化療。術(shù)后6天血清β-hCG 24417 U/L，患者出院后失訪。

討論大部分的異位妊娠發(fā)生于輸卵管，腹膜后妊娠極為罕見[1]，發(fā)病機制尚不明確。學者提出受精卵經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移、種植于腹膜后的觀點[2]。亦有人認為受精卵著床過程中脫落的細胞，具有分化潛能，經(jīng)著床部位破裂的毛細血管或毛細淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后，轉(zhuǎn)移過程中不斷增殖、分化，最后定植生長[3]，這種轉(zhuǎn)植模式與絨癌腹膜后轉(zhuǎn)移類似。還有觀點認為受精卵脫落于腹腔，直接侵入腹膜后或經(jīng)腹膜缺損游走至腹膜后[4]。病例1及病例2均接受過輸卵管手術(shù)，存在受精卵經(jīng)輸卵管缺口進入腹腔，繼而侵入后腹膜著床生長的可能。

腹膜后妊娠患者多無不適，或以突發(fā)疼痛或暈厥就診。疼痛部位與著床位置有關(guān)，包括中上腹痛、腰背痛等，易造成誤診。超聲檢查往往因為視野局限而發(fā)生漏診。當血清β-hCG異常升高提示妊娠，而超聲無法發(fā)現(xiàn)孕囊時，建議進一步行全腹部MRI或CT檢查。MRI無電離輻射，可作為臨床首選。典型的MR表現(xiàn)為偏心厚壁囊樣包塊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強掃描囊壁明顯強化。

腹膜后妊娠治療尚無臨床共識。一般認為對于發(fā)生失血性休克的患者應(yīng)立即手術(shù)治療，但因部位特殊，往往需要普通外科聯(lián)合處理；對于病情平穩(wěn)的患者，有學者主張保守治療，通過肌肉注射或局部注射MTX殺胚治療[5]。病例1及病例2入院時一般情況均良好，腹膜后孕囊完整未發(fā)生破裂，具有進行保守治療的先決條件。經(jīng)CT引導下孕囊穿刺，并注射MTX殺胚治療，術(shù)后β-hCG下降滿意。

圖1 病例1。a)腹主動脈左旁病灶，T1WI呈低信號(箭)；b)T2WI呈高信號，偏心厚壁(箭)；c)增強掃描囊壁明顯強化(箭)；d)CT引導下穿刺注入少量碘海醇，證明穿刺針位于囊內(nèi)。 圖2 病例2。a)脊柱右前方病灶，T1WI呈低信號(箭)；b)T2WI呈高信號，偏心厚壁(箭)；c)增強掃描囊壁明顯強化(箭)；d)CT引導下穿刺注入少量碘海醇(箭)，證明穿刺針位于囊內(nèi)。