陳鵬, 崔紅領(lǐng), 胡海英, 林運智, 崔慶周

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是指睡眠狀態(tài)下發(fā)作的，發(fā)生上氣道阻塞、結(jié)構(gòu)性塌陷、狹窄、肌張力不足等癥狀的綜合性疾病[1]。OSAS在成人中發(fā)病率高達4%，尤其是老年人發(fā)病率可高達40%[2]。

由于OSAS是一種具有潛在致死性的呼吸紊亂性疾病，故頗受人們和醫(yī)療工作者的重視。上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的阻塞、塌陷、狹窄是OSAS發(fā)病的重要因素[3]，因此，準確診斷上氣道阻塞部位是制定個性化治理方案的基礎(chǔ)。但OSAS患者上氣道阻塞部位的定位診斷仍然存較多問題需要解決。如睡眠狀態(tài)與清醒狀態(tài)時上氣道肌肉緊張性、收縮性有一定的差異，因此清醒狀態(tài)并不能真實反映睡眠時上呼吸道的形態(tài)[4]。再如，采取自然入睡法檢查既費時又費力，檢查也極易對自然睡眠造成影響，使臨床上氣道解剖學(xué)改變診斷成為難題[5]。CT具備有的三維解剖學(xué)影像重建優(yōu)勢，能實現(xiàn)上氣道解剖結(jié)構(gòu)的重現(xiàn)。

本研究利用多層螺旋CT的影像重組優(yōu)勢，觀察多呼吸時相(睡眠與清醒狀態(tài)時)OSAS患者的上氣道CT阻塞部位的定位效果。

材料與方法

1.研究對象

2018年1～10月間因疑似OSAS癥狀而經(jīng)臨床多導(dǎo)睡眠系統(tǒng)(型號：SW-SM2000C；廠商：蘇州凱迪泰器械)診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征診治指南(2011年版)》[6]的OSAS患者為回歸性研究對象。研究方案患者知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫委會同意，排除上氣道手術(shù)史者、單純鼻腔狹窄所致OSAHS者、心力衰竭者、顱面部畸形者、阻塞性肺病者和嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

74例OSAS患者納入研究，男38例、女36例；平均(38.4±3.1)周歲(31～66周歲)；BMI：平均(28.7±1.2)kg/m2(22.1～31kg/m2)；AHI：平均(43.8±3.8)次/h(31～68次/h)；最低動脈血氧飽和度：(67.6±9.1)%(52%～83%)。

2.研究方法

采用飛利浦brilliance 64排CT及計算機處理系統(tǒng)病例行多呼吸時相(睡眠與清醒狀態(tài)時)的上氣道阻塞部位定位，清醒狀態(tài)(吸氣末)和睡眠狀態(tài)(打鼾、血氧飽和度下降、呼吸暫停同時發(fā)生時)均進行上氣道阻塞部位的掃描。掃描參數(shù)：層厚5×0.75 mm；電壓120 kV；電流360 mA；準直器1.25 mm×16 mm；螺矩1.375 mm；床速27.5 mm/s。掃描部位：鼻咽頂部至聲門平面的上氣道。掃描圖像均傳輸至計算機處理系統(tǒng)，重組矢狀面、舌后區(qū)平面軸位的三維成像圖。

掃描方法：先行清醒狀態(tài)上氣道阻塞部位掃描，OSAS患者仰臥且頭頸部伸屈；然后心電監(jiān)護下靜脈微泵注入稀釋的咪達唑侖(藥商：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格：2 mL/10 mg；國藥準字：H20031037；稀釋系數(shù)：咪達唑侖10 mg/生理鹽水10 mL)，微泵頻率90 mL/h，當患者入睡立刻停止。為避免舌根、上氣道震顫影響，密切關(guān)注多導(dǎo)睡眠儀顯示通氣和呼吸情況，當出現(xiàn)低通氣時立即進行上氣道阻塞部位定位掃描，掃描結(jié)束后給予患者咪達唑侖拮抗劑氟馬西尼(廠商：江西青峰藥業(yè)；規(guī)格2 mL/5 mg；國藥準字H20084022)5 mg，促使患者蘇醒。

3.圖像分析及指標提取

將重建后的上氣道掃描圖像傳至計算機工作站進行最大密度投影，以最清晰狀態(tài)顯示上氣道解剖結(jié)構(gòu)及周圍組織結(jié)構(gòu)，并進行多方位(矢狀面、舌后區(qū)平面軸位等)重組，重建以能清晰顯示上氣道解剖結(jié)構(gòu)為準。由高年資影像科臨床醫(yī)師對上氣道掃描圖像進行分析并完成相關(guān)測量，聯(lián)系呼吸內(nèi)科醫(yī)師進行臨床診斷。分4個分區(qū)(軟腭后區(qū)氣道、懸雍垂后區(qū)氣道、舌后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道)[7]提取觀察指標，包括睡眠與清醒狀態(tài)的上氣道阻塞部位定位結(jié)果，矢狀面橫截面積、矢狀面氣道最小直徑及睡眠與清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)換時的最狹窄部位變化情況等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.74例OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)上氣道的CT診斷結(jié)果分析(表1)

表1 睡眠與清醒狀態(tài)的上氣道阻塞的CT診斷統(tǒng)計結(jié)果 [n(%)]

74例OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時的上氣道閉塞部位均主要分布在軟腭后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道。軟腭后區(qū)氣道、懸雍垂后區(qū)氣道、舌后區(qū)氣道、會厭后區(qū)氣道的阻塞診斷率比較，睡眠狀態(tài)均顯著高于清醒狀態(tài)，差異具有顯著性(P<0.05)。

2.OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時各部位氣道的矢狀面橫截面積比較(表2)

圖1 男，43歲，阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征。a)后軟腭后氣道清醒呼吸末狀態(tài)時多層螺旋掃描重組圖；b)后軟腭后氣道清醒平靜呼吸狀態(tài)時多層螺旋掃描重組圖。 圖2 男，46歲，阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征。a)舌后氣道清醒呼吸末狀態(tài)時多層螺旋掃描重組圖；b)舌后氣道阻塞清醒平靜呼吸狀態(tài)時多層螺旋掃描重組圖。

表2 OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時各部位的矢狀面橫截面積比較

軟腭后區(qū)氣道和舌后區(qū)氣道的矢狀面橫截面積比較，OSAS患者睡眠狀態(tài)明顯小于清醒狀態(tài)時，差異具有顯著性(P<0.05)；懸雍垂后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道的矢狀面橫截面積比較，OSAS患者睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)時無明顯變化，差異無顯著性(P均>0.05)。

3.OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時各部位氣道的矢狀面氣道最小直徑比較(表3)

表3 睡眠與清醒狀態(tài)時各部位氣道的矢狀面氣道最小直徑比較表

軟腭后區(qū)氣道和舌后區(qū)氣道的矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態(tài)明顯小于清醒狀態(tài)時，差異具有顯著性(P<0.05)；懸雍垂后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道的矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)時無明顯變化，差異無顯著性(P>0.05)。

4.OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時上氣道阻塞部位分析

后軟腭后氣道阻塞的OSAS患者在睡眠與清醒狀態(tài)時的最狹窄部位基本一致，為鄰近懸雍垂尖區(qū)，但與清醒狀態(tài)相比較，當患者處于睡眠狀態(tài)時的狹窄或阻塞范圍增大；舌后氣道阻塞的OSAS患者在睡眠與清醒狀態(tài)時的最狹窄部位也基本一致，為鄰近懸雍垂尖區(qū)的RG區(qū)起始位置，但與清醒狀態(tài)相比較，當患者處于睡眠狀態(tài)時的狹窄或阻塞范圍增大；而懸雍垂后區(qū)氣道阻塞和會厭后區(qū)氣道阻塞的OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時的狹窄或阻塞范圍無明顯變化(圖1、2)。

討 論

OSAS是一種具有復(fù)雜病因而又并未完全闡明病理機制的疾病，其病理機制主要與上氣道結(jié)構(gòu)性改變、呼吸中樞性疾病、呼氣吸氣氣道聯(lián)通機制異常等有關(guān)，其中80%以上OSAS發(fā)病均由上氣道阻塞導(dǎo)致[8-9]。學(xué)者對OSAS蘇醒時和睡眠時的上氣道形態(tài)變化差異進行研究認為非睡眠狀態(tài)上氣道阻塞、狹窄、塌陷等形態(tài)可在一定程度上反應(yīng)睡眠狀態(tài)時的上氣道結(jié)構(gòu)性改變情況，但并不能完全反應(yīng)出睡眠病發(fā)狀態(tài)時上氣道阻塞部位位置及累計范圍[10-11]。睡眠病發(fā)狀態(tài)下上氣道阻塞部位位置及累計范圍是臨床治療中醫(yī)師必須了解的，這對于治療方案選擇有著至關(guān)重要的作用。

既往一般采取自然入睡方式對OSAS患者上氣道阻塞部位進行檢查，但由于陌生環(huán)境的影響，導(dǎo)致很多患者難以自然入睡或CT檢查時驚醒，這不僅導(dǎo)致OSAS患者上氣道阻塞部位檢查費時費力，也對檢查結(jié)果準確性有較大影響[12-13]。目前臨床已經(jīng)采用多種方法來解決這個問題，Katiany等[14]采用咪唑安定誘導(dǎo)睡眠，以纖維喉鏡檢測OSAS患者上氣道阻塞部位，檢查過程順利完成；蔡澤川等[15]采取氣道內(nèi)正壓通氣控制咽肌張力后進行檢查，其證實了該方法能更加準確的評定出上氣道阻塞部位；而Cristiana等[16]研究表明肌注咪唑安定誘導(dǎo)入睡的OSAS患者上氣道阻塞部位CT定位準確率高于自然狀態(tài)下睡眠下的CT定位準確率。咪達唑侖是一種具有短效水溶性的苯二氮類藥物，靜脈給予起效時間僅為2min左右，半衰期也較短，也在2h左右，是一種安全界限寬的高效催眠藥，且特異性拮抗劑氟馬西尼可以確?；颊哐杆倩謴?fù)清醒[17]。小劑量咪達唑侖可確保患者從清醒到入睡的快速轉(zhuǎn)換，并保證患者在睡眠狀態(tài)下完成OSAS患者上氣道阻塞部位的CT檢查，且無患者出現(xiàn)呼吸抑制、檢測中蘇醒等不利于CT檢測的狀況，故本研究采用小劑量咪達唑侖讓患者快速入睡后行CT檢查。

本研究在真正確保OSAS患者清醒到入睡的快速轉(zhuǎn)換情況下進行的檢測結(jié)果具有一定的真實性。本組74例OSAS患者上氣道的CT診斷結(jié)果顯示OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時的上氣道阻塞部位均主要分布在軟腭后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道，各上氣道部位(軟腭后區(qū)氣道、懸雍垂后區(qū)氣道、舌后區(qū)氣道和會厭后區(qū)氣道)阻塞診斷率比較，睡眠狀態(tài)(75.67%、28.38%、59.46%、24.32%)均顯著高于清醒狀態(tài)(45.94%、8.11%、36.49%、4.05%)(P<0.05)。同時對OSAS患者睡眠與清醒狀態(tài)時上氣道阻塞部位進行分析顯示睡眠與清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)換時，后軟腭后氣道阻塞者和舌后氣道阻塞者的最狹窄部位基本一致，但清醒狀態(tài)相比較，當患者處于睡眠狀態(tài)時的狹窄程度或阻塞范圍增大。這兩個研究說明了兩個結(jié)果：首先，與清醒狀態(tài)時比較，藥物誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果明顯較優(yōu)，可真實再現(xiàn)睡眠狀態(tài)下OSAS患者的上氣道阻塞部位，可以大幅度提升各上氣道部位阻塞的診斷率；其次，非睡眠狀態(tài)上氣道阻塞、狹窄、塌陷等形態(tài)可在一定程度上反應(yīng)睡眠狀態(tài)是的上氣道結(jié)構(gòu)性改變情況，但并不能完全反應(yīng)出睡眠病發(fā)狀態(tài)下上氣道阻塞部位位置及累計范圍。這兩個研究結(jié)果與Maria等[18]的研究結(jié)果相似，但由于一定的差異，即與清醒狀態(tài)時比較，藥物誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下的CT診斷對軟腭后區(qū)氣道、舌后區(qū)氣道的阻塞的診斷率提升效果尤其明顯。另外本研究還從真實數(shù)據(jù)方面揭示了藥物誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果較優(yōu)的結(jié)論，即軟腭后區(qū)氣道和舌后區(qū)氣道的矢狀面橫截面積、矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態(tài)的測量值明顯小于清醒狀態(tài)?？赡茉蛟谟谒幬镎T導(dǎo)的睡眠狀態(tài)對軟腭塌陷、舌體肥大、舌根后墜等OSAS患者固有上氣道結(jié)構(gòu)性改變的影響較小，因此與清醒狀態(tài)時比較，睡眠狀態(tài)更可真實再現(xiàn)睡眠狀態(tài)下OSAS患者的上氣道阻塞部位，從而提升各上氣道部位阻塞部分的定位效果[19]。

綜上所述，小劑量咪達唑侖誘導(dǎo)入睡的多層螺旋CT上氣道阻塞部位定位檢查方案是安全可行的，具有高效、省時、準確率較高的優(yōu)點，有較佳的應(yīng)用意義。同時，與清醒狀態(tài)時比較，藥物誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果明顯較優(yōu)，尤其可真實再現(xiàn)睡眠狀態(tài)下OSAS患者的上氣道阻塞部位，這對OSAS的臨床診治具有較高的指導(dǎo)意義。