周忠琴，張娜，侯可可，楊銘，徐蓉，傅航，謝林均，郭應(yīng)坤，許華燕

核酸RT-PCR陽性是新冠肺炎的確診標準，但目前RT-PCR的靈敏度有限，而胸部CT對發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者具有較高的敏感性[1-3]，并且在評價病變嚴重程度、動態(tài)隨診觀察等方面有著重要的作用。然而，目前不同年齡段的影像特點是否存在差異尚不清楚，現(xiàn)研究對成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心收治49例不同年齡組新冠患者胸部CT圖像、臨床特征及實驗室檢查進行回顧性分析，以提高對新冠肺炎影像學表現(xiàn)及不同年齡段疾病發(fā)展的認識。

材料與方法

1.病例資料

搜集2020年1月16日-2月12日成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)》診斷標準確診新型冠狀病毒肺炎患者49例，其中男25例，女24例，年齡19～84歲，平均年齡(45.55±16.26)歲?；颊咧?9例有明確武漢旅居史或新冠肺炎患者接觸史，合并基礎(chǔ)疾病患者共13例(高血壓7例、心臟疾病4例、糖尿病3例、慢性腎臟疾病3例、慢性肝臟疾病3例、慢性阻塞性肺疾病2例、腦血管疾病1例)。根據(jù)年齡將患者分為45歲以下(n=26)和45歲以上(n=23)兩組。

2.影像檢查方法

患者均采用GE Bright Speed螺旋CT掃描，采取仰臥位，于吸氣末進行屏氣掃描，掃描范圍從肺底肋膈角水平至胸廓入口。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mA(自動毫安)，探測器排數(shù)16，螺距1.75:1，床速17.5的常規(guī)掃描和探測器排數(shù)配置2×0.625分布高分辨率掃描。采用標準肺窗(窗位-550 HU，窗寬1350 HU)、縱隔窗(窗位40 HU，窗寬350 HU)，骨算法重建，重建厚度為0.625 mm。

3.影像學分析方法

胸部CT薄層圖像由兩位胸部影像醫(yī)生分別進行閱片，記錄病灶的特征、胸膜增厚、胸腔積液等結(jié)果，最終結(jié)果由兩人協(xié)商一致。

4.分析指標

分析不同年齡組的胸部CT圖像、臨床特征及實驗室檢查，比較其差別。胸部CT圖像主要分析內(nèi)容有磨玻璃密度影、實變、結(jié)節(jié)、條索影、血管增粗、小葉間隔增厚、胸腔積液、胸膜增厚等表現(xiàn)。

5.統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，使用獨立樣本t檢驗，使用卡方檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.臨床特征

本組49例患者中39例有明確武漢旅居史或新冠肺炎患者接觸史，臨床癥狀以發(fā)熱(42/49)、咳嗽(36/49)、咳痰(20/49)、乏力(11/49)、氣緊/氣促(11/49)多見，畏寒(8/49)、全身酸痛(8/49)、胸悶(4/49)、頭痛(4/49)等癥狀較少見。合并基礎(chǔ)疾病的患者共13例，其中45歲以上合并基礎(chǔ)疾病患者的占比為11/23，高于45歲以下合并基礎(chǔ)疾病者(2/26,P<0.001)。分析患者做胸部CT 2d內(nèi)實驗室檢查，所有患者中白細胞計數(shù)正?；蛳陆?5例，淋巴細胞計數(shù)下降10例，血清C反應(yīng)蛋白指標升高者28例，45歲以上CRP升高患者占比為17/23，高于45歲以下患者(11/26,P<0.05)，兩個年齡組之間白細胞計數(shù)正?；蛳陆岛土馨图毎嫈?shù)下降患者占比無明顯差異。

2.胸部CT表現(xiàn)(圖1～4)

本研究中常見的胸部CT表現(xiàn)有磨玻璃密度影(39/49)(圖1)，條索影(25/49)(圖2)，血管增粗(26/49)，小葉間隔增厚(25/49)(圖3)，實變影(33/49)(圖2、圖4)和實性及磨玻璃密度結(jié)節(jié)影(17/49),出現(xiàn)胸腔積液(4/49)和胸膜增厚(7/49)的表現(xiàn)較少。2例患者胸部CT表現(xiàn)正常，年齡均為45歲以下。45歲以上患者出現(xiàn)實變影和小葉間隔增厚的構(gòu)成比均高于45歲以下患者(19/23 vs 14/26,16/23 vs 9/26，P<0.05)。此外，磨玻璃密度影、實性及磨玻璃密度結(jié)節(jié)影、條索影、血管增粗、胸腔積液、胸膜增厚和網(wǎng)格影等CT表現(xiàn)無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

表1 不同年齡組新冠肺炎患者的胸部CT表現(xiàn)

雙肺受累患者共有38例(38/49)，45歲以上21例(21/23)，多于45歲以下患者的17例(17/26,P<0.05)?；颊咂骄奂胺稳~數(shù)為(3.31±1.70)個，45歲以上平均累及肺葉數(shù)多于45歲以下患者(3.96±1.33 vs 2.73±1.80，t=-2.729，P<0.01)。

圖1 普通型COVID-19患者。男，33歲，咳嗽2周，發(fā)熱11d入院。胸部CT示右肺中葉及右肺下葉散在小片狀磨玻璃密度影，邊緣模糊。 圖2 重癥型COVID-19患者。高血壓4年余，女，65歲，咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱1d入院。a)胸部CT示雙肺上葉彌漫性片狀磨玻璃密度影，部分實變，伴小葉間隔增厚；b)胸部CT示雙肺下葉彌漫分布磨玻璃密度影與纖維灶并存。 圖3 普通型COVID-19患者。女，34歲，咳嗽、發(fā)熱3d入院。胸部CT示右肺下葉片狀磨玻璃密度影及小葉間隔增厚。 圖4 普通型COVID-19患者。女，49歲，發(fā)熱9d入院。a)胸部CT示右肺下葉實變影；b)胸部CT示右肺下葉實變影，見空氣支氣管征，左肺下葉條索影。

討 論

COVID-19潛伏期長，潛伏期1～14d，一般3～7d，潛伏期及無癥狀患者也具有傳染力，傳染力強，傳播方式主要是飛沫和接觸傳播，長時間在密閉空間可能通過氣溶膠傳播[4]。病毒通過S-蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體相互作用的分子機制感染人體，人體呼吸道上皮細胞具有大量該受體，因此人群普遍易感。早期識別和隔離患者對于控制疾病的傳播十分重要。目前主要結(jié)合患者流行病學接觸史、臨床癥狀、胸部CT、實驗室檢查來判斷疑似患者，確診依靠實時熒光RT-PCR、病毒基因測序或血清新型冠狀病毒特異性抗體。

新型冠狀病毒肺炎臨床癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽、乏力，還伴有咳痰、氣促、全身酸痛等癥狀[5,6]，部分危重患者可出現(xiàn)低氧血癥，并迅速發(fā)展成呼吸衰竭、休克甚至合并多器官功能衰竭，最終需要機械通氣及ICU監(jiān)護治療。本研究中合并基礎(chǔ)疾病患者共13例，其中45歲以上合并基礎(chǔ)疾病患者多于45歲以下合并基礎(chǔ)疾病者。年齡高的患者更易合并其他的基礎(chǔ)疾病，免疫功能較弱，因此疾病進展更快，在臨床上更應(yīng)重視這類患者的治療及病程變化[7]。新冠肺炎患者實驗室檢查多表現(xiàn)為白細胞計數(shù)正常或減低，淋巴細胞計數(shù)減低，血清CRP升高。本研究中白細胞計數(shù)正?；蛳陆祷颊?5例(91.34%)，淋巴細胞計數(shù)下降10例(20.41%)，血清C反應(yīng)蛋白升高者28例(57.14%)，與其他研究結(jié)果一致[8]，同時45歲以上CRP升高患者的占比高于45歲以下。COVID-19可能主要作用于淋巴細胞，導致淋巴細胞計數(shù)明顯減少，病毒抑制了人體細胞免疫功能，淋巴細胞計數(shù)減少是病毒性肺炎的常見特征[9]。CRP是肝臟合成的一種非特異性炎癥標志物，升高代表疾病處于急性炎癥期。淋巴細胞進行性減低、CRP進行性上升可預(yù)示著疾病快速進展，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合PCT、TL-6、CRP可以判斷疾病的嚴重程度[10]。

本研究新冠肺炎患者主要胸部CT表現(xiàn)有磨玻璃密度影(39/49)、實變影(33/49)、條索影(25/49)、血管增粗(26/49)和小葉間隔增厚(25/49),雙肺受累患者共有38例(38/49),與其他研究結(jié)果較一致[8,11]。CT上磨玻璃影及實變影與肺部病變肺泡腔內(nèi)蛋白質(zhì)及細胞滲出、肺泡壁彌漫性增厚有關(guān)[12]，實變影增多、病灶范圍增大預(yù)示著滲出、肺泡上皮細胞增生增加，疾病進展。本研究發(fā)現(xiàn)與45歲以上年齡組對比45歲以下新冠肺炎患者實變和小葉間隔增厚的CT表現(xiàn)更常見，45歲以上患者更容易表現(xiàn)為雙肺受累且平均累及肺葉數(shù)也更多。45歲以上患者雙肺病變范圍更大，小葉間隔增厚和實變影更多，提示年齡高的患者病情更嚴重、進展更快[13]，可能與年齡高的患者更容易合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能較弱有關(guān)。新冠肺炎胸部CT表現(xiàn)具有特征性，其分布范圍與特征能夠反映患者胸部病灶進展，在新型病毒性肺炎診斷與治療中發(fā)揮重要作用。

此次新型冠狀病毒肺炎需要與其他病原體引起的肺炎相鑒別：1)細菌性感染：外周白細胞計數(shù)增高，CT表現(xiàn)以實變、小葉中心結(jié)節(jié)或樹芽征多見[14]；2)過敏性肺炎：嗜酸性粒細胞升高，雙肺彌漫性分布的磨玻璃密度影，但間隔部分肺組織密度未見增高，呈馬賽克征象；3)支原體肺炎：體征輕而影像學表現(xiàn)明顯是本病的特征之一，胸部CT多表現(xiàn)為沿支氣管束分布的多發(fā)斑片狀磨玻璃影，胸膜下分布較少；4)與其他的病毒性肺炎鑒別困難，均以兩肺彌漫性分布的以磨玻璃影為主的改變，但結(jié)合流行病學和實驗室檢查指標可提示病毒性肺炎，確診依靠病原學檢查。

此次研究主要對比了45歲以下和45歲以上年齡組的臨床特征、實驗室檢查和胸部CT表現(xiàn)。COVID-19患者肺部影像學表現(xiàn)多樣，不同年齡段的影像表現(xiàn)和臨床特點也不同。45歲以上患者更常出現(xiàn)實變影、條索影及小葉間隔增厚，肺部病變累及范圍更大，且更容易合并基礎(chǔ)疾病，臨床針對此類患者應(yīng)引起更多重視。