花海洋， 李建輝， 蘇 彬， 玄小玉

承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 承德， 067000

1 病例資料

患者女性，60歲，因“車禍傷后腹痛”于2017年11月30日入本院。住院后半個(gè)月腹部CT見肝周被膜下積液，并逐漸增多，肝臟受壓移位(圖1)。病例特點(diǎn)：(1)患者外傷后出現(xiàn)肝被膜下出血或膽汁漏入肝被膜下可能；(2)積液量進(jìn)行性增多，自行吸收可能性不大。

注：a，12月16日CT檢查發(fā)現(xiàn)肝被膜下積液，且積液量進(jìn)行性增多；b，12月27日腹部CT檢查見右肝被膜下大量積液，肝臟受壓移位。

圖1術(shù)前腹部CT檢查結(jié)果

為明確被膜下積液性質(zhì)，行經(jīng)皮肝被膜下積液診斷性穿刺，予50 ml注射器-G針頭穿刺成功后抽出黃色膽汁，約50 ml。因患者肝臟被膜下積液量大，且肝臟受壓移位，故經(jīng)肝實(shí)質(zhì)穿刺入路受限，而直接經(jīng)被膜下放置引流管容易出現(xiàn)膽汁漏入腹腔，并易脫管。經(jīng)多學(xué)科綜合討論后，予患者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，以明確膽漏位置并留置鼻膽引流管，以通暢膽汁引流。ERCP術(shù)中所見：十二指腸乳頭形態(tài)正常，膽道注入造影劑后肝內(nèi)外膽管顯影清楚，未見有造影劑經(jīng)肝實(shí)質(zhì)外溢。應(yīng)用0.35 mm導(dǎo)絲努力嘗試經(jīng)右肝內(nèi)膽管穿破肝實(shí)質(zhì)最終進(jìn)入囊腔內(nèi)(圖2a)，沿導(dǎo)絲分別植入6Fr和7Fr擴(kuò)張?zhí)綏l逐級(jí)擴(kuò)張穿刺道(圖2b)，后留置5Fr鼻膽引流管1根(圖2c)，引流管遠(yuǎn)端位于肝被膜下囊腫腔內(nèi)，置入成功后鼻膽管見膽汁引出(圖2d)。術(shù)后保留鼻膽管引流管，引流通暢，先后共引出膽汁約3000 ml，術(shù)后第4天基本無膽汁引出，復(fù)查CT見肝被膜下積液量明顯減少(圖3)。

注：a，導(dǎo)絲經(jīng)右肝管穿入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)；b，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)綏l；c，沿導(dǎo)絲置入BD管；d，BD管成功置入肝膜下。

圖2ERCP術(shù)中X線檢查結(jié)果

2 討論

肝破裂在腹部外傷中占20%～30%，其中右肝破裂較左肝多見[1]。閉合性肝損傷依據(jù) Moynihan 分類法可分為肝被膜下破裂、肝破裂伴被膜撕裂和肝中央破裂。肝被膜下破裂是指肝表面實(shí)質(zhì)破裂，但被膜完整，在外傷中較為多見，而肝實(shí)質(zhì)的破裂常伴肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈或肝內(nèi)膽管損傷，甚至合并膽漏。如肝破裂在數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周甚至更長時(shí)間方出現(xiàn)癥狀和體征，稱為遲發(fā)性肝破裂[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，遲發(fā)性肝破裂早期無明顯癥狀，腹部超聲亦可無異常，隨血液或漏出的膽汁逐漸積聚于包膜下，形成肝被膜下大面積液擠壓被膜方會(huì)引起上腹痛等臨床表現(xiàn)，如積液量大引起被膜破裂，甚至造成腹腔大量積血、血容量減少，出現(xiàn)腹膜刺激征及嚴(yán)重休克等表現(xiàn)而危及生命。

本例患者外傷后半個(gè)月左右才開始出現(xiàn)肝臟破裂，合并膽道損傷出現(xiàn)肝被膜下膽汁性囊腫，屬于遲發(fā)性肝破裂。患者的破裂創(chuàng)口不大，如順利引流出囊腔積液可免除手術(shù)治療。ERCP技術(shù)自20世紀(jì)60年代應(yīng)用以來，現(xiàn)已成為膽胰疾病的重要診治手段，但目前主要應(yīng)用于膽道和胰管內(nèi)疾病的診治[5]。本例打破常規(guī)思路，通過ERCP路徑應(yīng)用導(dǎo)絲穿刺肝實(shí)質(zhì)，抵達(dá)囊腫腔內(nèi)完成囊液引流。筆者搜索國內(nèi)近年文獻(xiàn)未見相似報(bào)道，分析原因考慮導(dǎo)絲頭端柔軟，穿刺存在一定困難，此外，盲目穿刺有損傷膽道及與膽道伴行的血管風(fēng)險(xiǎn)，故可能罕見應(yīng)用。但如術(shù)者技術(shù)熟練，完全可以在X線監(jiān)測下將導(dǎo)絲置入二級(jí)膽道，再沿著二級(jí)膽道走形穿刺置管，因三級(jí)膽道伴行的血管均較細(xì)，損傷幾率小，且有肝實(shí)質(zhì)保護(hù)肝內(nèi)出血膽汁漏可自行閉合，故相對(duì)安全[6]。此外，因肝臟實(shí)質(zhì)相對(duì)較脆，導(dǎo)絲反復(fù)嘗試后容易穿破，而肝被膜質(zhì)韌，導(dǎo)絲不容易穿破，也降低了因誤破被膜導(dǎo)致膽汁漏入腹腔出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的可能。

本例肝被膜下膽汁性囊腫經(jīng)ERCP途徑治療成功，為肝臟被膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫、血腫或膿腫等提供了治療手段的新思考，如日后結(jié)合超聲引導(dǎo)穿刺入路，有望達(dá)到更好的治療效果，在臨床推廣。