杜曉菲， 陳 杰， 黃春洋， 張小丹， 劉 丹， 邊新渠， 韓 瑩， 劉燕敏， 單 晶

首都醫(yī)科大學佑安醫(yī)院 肝病免疫科， 北京 100069

免疫機制參與了藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)生發(fā)展，其在臨床上可表現為自身免疫樣藥物性肝損傷(autoimmune-like drug-induced liver injury ，AL-DILI),部分患者可病情遷延最終發(fā)展成藥物誘導的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DI-AIH)[1-2]。目前，AL-DILI的治療方法尚缺乏相關研究報道。異甘草酸鎂被推薦作為DILI患者保肝治療的重要手段。本研究旨在觀察異甘草酸鎂治療AL-DILI的效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院2016年7月-2019年1月收治的 AL-DILI 患者進行回顧性分析，選取伴有自身免疫現象的患者為觀察組，另選取不伴有自身免疫現象的DILI患者為對照組，兩組患者均使用異甘草酸鎂治療。DILl診斷標準參考2015年中華醫(yī)學會肝病學分會《藥物性肝損傷診治指南》[1]推薦的RUCAM量表[3]計分：超過8分為高度可能；6～8分為可能性大；3～5分為可能；1～2分為不太可能，≤0分，則除外診斷。本研究納入評分>6分的患者。AL-DILI診斷標準為DILI伴有自身抗體陽性、IgG升高或肝穿病理檢查提示匯管區(qū)中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤及肝細胞膽汁淤積，而缺乏漿細胞浸潤、肝細胞呈“玫瑰花環(huán)”樣改變，以及淋巴細胞穿入等AIH特征性組織學表現[4-5]。DILl分型標準參考國際醫(yī)學組織理事會(CIOMS)建立的判斷標準[6]將DILl分為：(1)肝細胞損傷型： ALT≥3倍正常值上限(ULN)，且R≥5；(2)膽汁淤積型： ALP>2×ULN，且R≤2；(3)混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且26個月；(3)合并風濕性疾病、內分泌及代謝性疾病；(4)患者治療前1周內或者治療過程中使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者；(5)合并惡性腫瘤；(6)有嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭及腎功能衰竭等治療禁忌證；(7)異甘草酸鎂療程<3周或>5周。

1.2 實驗室檢查 使用日本Olympus AU 5400全自動生物化學分析儀檢測血清ALT、AST、ALP、TBil、DBil、GGT、Alb、總蛋白(TP)水平；采用ELISA法檢測自身抗體水平。血清總IgG、IgA、IgM水平采用美國Beckman couherArray 360全自動特種蛋白分析儀檢測。

1.3 病理檢查 B超引導下MAGNUM活檢系統(tǒng)(Bard Peripheral Vascular，Inc，美國)經皮穿刺取肝組織，穿刺肝組織長度>1.0 cm．且無破碎：標本采用10%甲醛溶液及時固定。石蠟包埋。4 μm連續(xù)切片，分別做HE、Masson三色、Gomori網織纖維染色。閱片由兩名經驗豐富的病理科醫(yī)生完成。

1.4 治療及隨訪 停用引起肝損傷的藥物。異甘草酸鎂注射液(天晴甘美，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司出品)200 mg加入到10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。伴明顯膽汁淤積患者加用熊去氧膽酸或丁二磺酸腺苷蛋氨酸等治療，療程3～5周。觀察治療前后患者肝功能情況，觀察治療前后觀察組患者的免疫學指標，觀察不良反應。觀察至結束治療6個月。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[京佑科倫字〔2019〕061號]，患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般情況 觀察組53例，男19例、女34例；年齡16～69歲，平均(49.2±13.5)歲，DILl分型為肝細胞型20例、膽汁淤積型5例、混合型28例；對照組50例，男18例、女32例；年齡16～71歲，平均(51.2±11.7)歲，DILl分型為肝細胞型20例、混合型26例、膽汁淤積型4例。兩組年齡、性別及分型差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

2.2 療效情況

2.2.1 兩組患者治療前后肝功能情況 經治療后，兩組患者ALT、AST、GGT、ALP和TBil均較治療前有明顯改善(P值均<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均> 0.05)(表1)。

2.2.2 免疫指標改善情況 觀察組患者治療前自身抗體陽性36例(67.9%),包括ANA陽性36例(67.9%，1∶100患者28例；1∶320患者8例)，抗線粒體抗體(AMA)陽性4例(1∶100患者3例；1∶320患者1例)，平滑肌抗體陽性2例，抗著絲點抗體陽性2例，抗壁細胞抗體陽性2例，抗干燥綜合征抗體1例。治療結束后ANA抗體陰轉19例，滴度由1∶320降低至1∶100患者7例；AMA 陰轉3例，滴度降低1例；平滑肌抗體陰轉2例；抗著絲點抗體陰轉1例，抗壁細胞抗體陰轉1例。治療前觀察組患者IgG水平為(15.8±3.2)g/L,治療后為(14.2±2.0)g/L，治療前IgG水平升高(>16 g/L)患者22例(41.5%)，治療后18例恢復正常(18/22)。

2.2.3 隨訪結果 患者出院后隨訪肝功能指標，6個月后仍有病情遷延反復者診斷為慢性DILI，觀察組7例(13.2%)，對照組5例(10.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者中觀察6個月均無因肝功能損傷或自身免疫指標異常加重而再次肝穿檢查診斷為AIH的患者。

2.2.4 不良反應 兩組患者均未出現藥物不良反應。

2.3 病理檢查結果 觀察組患者中32例患者行肝穿病理檢查后診斷為AL-DILI：小葉結構紊亂6例；小葉內點狀壞死12例，融合壞死9例，橋接壞死11例；中性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞浸潤17例；輕中度界面炎5例；小體樣結構(蠟樣小體或凋亡小體)12例。對照組患者中有17例患者完成肝穿病理檢查：小葉結構紊亂4例；小葉內點狀壞死10例，融合壞死4例，橋接壞死3例；中性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞浸潤3例；輕中界面炎1例，小體樣結構5例(表2)。兩組比較，觀察組患者中性粒細胞和(或)嗜酸性粒細胞浸潤顯著高于對照組(P<0.05),觀察組患者病理提示輕中度界面炎患者(15.6%)與對照組(5.9%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

DILI是由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1]。近年來，由于我國臨床藥物種類繁多，人群不規(guī)范用藥較為普遍，保健品及膳食添加劑也有廣泛的應用，DILI的發(fā)病率逐年增高。DILI發(fā)病機制復雜，可能是多種機制先后或共同作用的結果， 其機制目前尚未完全清楚，但免疫機制是DILI發(fā)生發(fā)展的重要因素[7-8]。部分 DILI患者因臨床表現與AIH相似，可出現相關自身抗體陽性，臨床上鑒別困難，尤其是DI-AIH和AL-DILI[9]。目前，對AL-DILI的治療尚缺乏相關的臨床證據支持，國內外相關指南僅推薦使用糖皮質激素作為AL-DILI的診斷和鑒別診斷的主要手段[10]，其對AL-DILI的治療尚缺乏足夠的臨床證據,而且糖皮質激素的不良反應也限制了其在疾病治療中的應用，因此尋找一種安全有效的治療方案是非常必要。兩項隨機對照雙盲的臨床研究[11-12]證實了異甘草酸鎂在DILI中的療效，我國藥物性肝損傷指南推薦其用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞型或混合型DILI。異甘草酸鎂作為第四代甘草酸制劑，除具有保護肝細胞膜、抗生物氧化作用、安全性好，不良反應輕微；特異性靶向作用導致起效快等優(yōu)點外，其還具有甘草酸類藥物固有的類糖皮質激素樣作用，可發(fā)揮抗炎和免疫調節(jié)作用[13]。相關文獻[14-15]報道，甘草酸類藥物的類糖皮質激素樣作用對AIH也是有一定程度的治療效果。因此，筆者選擇異甘草酸鎂作為AL-DILI的治療藥物，與不伴有自身免疫現象的經典DILI作對照，觀察其療效，經過3～5周的治療，發(fā)現兩組患者的ALT、AST、GGT、ALP和TBil均較治

表2 兩組患者的病理檢查特征比較

療前有明顯改善。與對照組比較，兩組間肝功能指標差異均無統(tǒng)計學意義，提示異甘草酸鎂對AL-DILI與不伴有自身免疫現象的DILI療效并無顯著差異。甘草類藥物常見的副作用包括水鈉潴留、高血壓等，而在本研究中未出現，兩組患者均未發(fā)生嚴重藥物不良反應，提示異甘草酸鎂對于AL-DILI是安全有效的。

2015年歐洲肝病學會臨床指南[16]認為AIH與DILI之間關系的3種可能：(1)DILI引起強烈的免疫超敏反應，表現類似AlH；(2)AIH患者者發(fā)病幾周前有用藥史，并且停止用藥后自發(fā)緩解，類似于DILI；(3)DILI引發(fā)AIH，即DI-AIH。約有9%～12% AIH患者屬于DI-AlH。可見DI-AIH占AIH相當大的比重。從本組研究的結果中發(fā)現，異甘草酸鎂在治療過程中也發(fā)揮了免疫調節(jié)作用，經治療后，大多數患者的自身抗體指標得到了陰轉或者減低，尤其ANA。IgG水平也較治療前有顯著的下降，22例IgG升高患者中18例(81.8%)恢復了正常。治療后，患者的自身免疫指標明顯改善，發(fā)展為AIH的可能性顯著減低，在本組研究中觀察6個月均無因肝功能損傷或自身免疫指標異常加重再次肝穿檢查診斷為AIH患者。AL-DILI和AIH有許多重疊的臨床特點，臨床表現具有相似性，常有慢性化的傾向[17-18]。因此及時對AL-DILI進行早期干預，遏制AL-DILI的免疫損傷進展，是防止其進展為慢性DILI的必要手段。在本研究中，經異甘草酸鎂治療的AL-DILI的慢性肝損傷發(fā)生率并不高于對照組，提示異甘草酸鎂對阻止AL-DILI的慢性化趨勢方面有積極作用。

總之，異甘草酸鎂用于治療AL-DILI療效明顯，不良反應少，是AL-DILI臨床治療的可選擇方案。