李曉玲 趙恒立 宋志超

摘要 目的：探究補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者腰椎功能及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的影響。方法：選取2015年6月至2017年10月煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者87例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=44）和觀察組（n=43）。2組均接受常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予以補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸治療，2組均治療8周。觀察并比較2組臨床療效、腰椎功能、關(guān)節(jié)痛感、中醫(yī)癥候積分、體征以及ESR水平、血清TNF-α、IL-6水平。結(jié)果：觀察組總有效率為95.45%，高于對(duì)照組的72.09%（P<0.05）。治療后，2組功能評(píng)分、脊柱痛評(píng)分、中醫(yī)癥候積分、指地距均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;腰椎活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)比較均升高，觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，2組ESR、血清TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸可降低強(qiáng)直性脊柱炎患者ESR、TNF-α、IL-6水平，減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而改善中醫(yī)癥候及體征。

關(guān)鍵詞 強(qiáng)直性脊柱炎;補(bǔ)腎強(qiáng)督湯;督灸;腰椎功能;關(guān)節(jié)痛感;紅細(xì)胞沉降率;腫瘤壞死因子-α;白細(xì)胞介素-6

Abstract Objective：To investigate the effects of Bushen Qiangdu Decoction combined with moxibustion on the Du meridian on lumbar spine function and erythrocyte sedimentation rate（ESR），tumor necrosis factor-α（TNF-α）levels in patients with ankylosing spondylitis.Methods：From June 2015 and October 2017，a total of 87 patients with ankylosing spondylitis treated in rheumatology department of Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly divided into a control group（n=44）and an observation group（n=43）.Both groups were treated with conventional Western medicine.On the basis of this，the observation group was treated with Bushen Qiangdu Decoction combined with moxibustion on the Du meridian.Both groups were treated for 8 weeks.The clinical therapeutic effects，lumbar function，joint pain，TCM symptom scores，signs and ESR level，serum TNF-α，and IL-6 levels were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate of patients in the observation group was 95.45%，which was higher than 72.09% in the control group（P<0.05）.After treatment，the function score，spinal pain score，TCM symptom score and finger-to-ground distance of the 2 groups decreased，and those in the observation group were lower than those in control group（P<0.05）; the lumbar spine activity and the Schober test both increased.Those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the levels of ESR，serum TNF-α，and IL-6 in the 2 groups were lower than those in the observation group.Those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Bushen Qiangdu Decoction combined moxibustion on the Du meridian can reduce the levels of ESR，TNF-α and IL-6 in patients with ankylosing spondylitis，reduce pain，improve joint function，and then improve TCM symptoms and signs.

Keywords Ankylosing spondylitis; Bushen Qiangdu Decoction; Moxibustion on the Du meridian; Lumbar spine function; Joint pain; Erythrocyte sedimentation rate; Tumor necrosis factor-α; Interleukin-6

強(qiáng)直性脊柱炎為臨床常見(jiàn)自身免疫性疾病，病情遷延，致殘率高達(dá)15%～20%[1]。藥物治療為強(qiáng)直性脊柱炎常規(guī)治療方案，氯諾昔康分散片為非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，可緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，柳氮磺吡啶腸溶片為磺胺類(lèi)抗菌藥，可抑制強(qiáng)直性脊柱炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的免疫過(guò)程，但長(zhǎng)期服用存在不良反應(yīng)，且遠(yuǎn)期對(duì)患者病情的控制作用較弱。強(qiáng)直性脊柱炎在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中屬于“龜背風(fēng)”“痹病”范疇，其病因在于經(jīng)脈失調(diào)、腎氣虛弱、正氣不足。臨床治療以補(bǔ)腎養(yǎng)氣、疏通氣血為宗旨，補(bǔ)腎強(qiáng)督方可溫經(jīng)通絡(luò)、滋陰益氣，既往研究[2]顯示用于“骨痹”療效較好。督灸以“督之為病，脊強(qiáng)而厥”為依據(jù)，作為一種傳統(tǒng)外治療法，在強(qiáng)直性脊柱炎的治療中療效也得到肯定。中醫(yī)綜合治理講究?jī)?nèi)外兼治，本研究旨在進(jìn)一步探究補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者腰椎功能、關(guān)節(jié)痛感及炎性反應(yīng)因子水平的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年10月煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者87例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=44）和觀察組（n=43）。對(duì)照組中男31例，女13例;影像學(xué)分級(jí)II級(jí)（輕度骶髂關(guān)節(jié)炎）11例，III級(jí)（中度骶髂關(guān)節(jié)炎）12例，Ⅳ級(jí)（骶髂關(guān)節(jié)融合并產(chǎn)生強(qiáng)直，甚至硬化）11例;年齡21～52歲，平均年齡（34.21±5.38）歲;病程3～9年，平均病程（6.81±1.58）年。觀察組中男30例，女13例;影像學(xué)分級(jí)II級(jí)9例，III級(jí)11例，Ⅳ級(jí)13例;年齡19～54歲，平均年齡（34.10±5.73）歲;病程4～9年，平均病程（6.75±1.48）年。2組性別、影像學(xué)分級(jí)、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：2015049）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)診治指南》[4]，下腰疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月但活動(dòng)后可明顯緩解、擴(kuò)胸度降低、腰椎在水平面和垂直面活動(dòng)功能受限;中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括腰部疼痛、僵硬不舒、頸項(xiàng)脊背僵緊、俯仰受限、關(guān)節(jié)冷痛、得熱則舒，次癥包括納呆倦怠、畏寒喜暖、口不渴;

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）無(wú)惡性腫瘤疾病;2）無(wú)中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙者，如偏癱;3）既往無(wú)脊柱手術(shù)史者;4）免疫功能、凝血及造血功能正常;5）合并嚴(yán)重感染影響血清因子檢測(cè)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等影響運(yùn)動(dòng)功能疾病者;2）長(zhǎng)期大量服用非甾體類(lèi)抗炎藥物、乙醇藥物成癮者;3）伴有嚴(yán)重視、聽(tīng)力及語(yǔ)言交流障礙、精神障礙;4）合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形或股骨頭壞死者;5）合并心、肝、腎等重要器官發(fā)生嚴(yán)重障礙者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療依從性差者;2）同期接受其他治療方案者;3）臨床資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均口服氯諾昔康分散片（長(zhǎng)春雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070206）8 mg/次，2次/d和柳氮磺吡啶腸溶片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054246），1 g/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上口服補(bǔ)腎強(qiáng)督湯（金狗脊、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、杜仲、桑寄生、知母以及防風(fēng)各20 g，穿山甲15 g，熟地黃、淫羊藿、鹿角以及桂枝10 g），每日1劑，以水煎至200 mL，早晚服用;督灸：指導(dǎo)患者裸背俯臥，予以推摩兩腎俞、推揉膀胱經(jīng)、理脊柱等操作，以拇指指甲沿大椎至腰俞脊柱骨沿脊柱突出處按壓“十”字印，常規(guī)消毒后，沿印記涂抹生姜汁，撒上督灸粉（川芎、細(xì)辛、獨(dú)活、羌活）敷桑皮紙，在大椎穴向下至長(zhǎng)強(qiáng)穴鋪姜泥，要求下寬上窄呈梯形，姜泥厚度3～4 cm，寬度以覆蓋膀胱經(jīng)第一側(cè)線為準(zhǔn)，放置三棱錐形艾柱并點(diǎn)燃，艾炷燃燒時(shí)間為1 h。2組均治療3個(gè)月后評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床療效 據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估2組治療后的療效，分為臨床控制、顯效、好轉(zhuǎn)以及無(wú)效，總有效率=（臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7.2 腰椎功能及關(guān)節(jié)痛感 治療前后通過(guò)Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能性指數(shù)（BASDAI）、Bath強(qiáng)直性強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評(píng)價(jià)2組腰椎功能，BASDAI包括疲乏、脊柱痛等6個(gè)維度，各維度得分0～10分，總分0～60分，得分越高則表示關(guān)節(jié)功能越差，BASFI包括上樓梯、站立、高處取衣物等10個(gè)維度，各維度得分0～10分，總分0～100分，得分與關(guān)節(jié)功能成反比[6]。治療前后通過(guò)脊柱痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]評(píng)分評(píng)價(jià)2組關(guān)節(jié)痛感，VAS以紙面線條0～10 cm長(zhǎng)度變化，表示無(wú)痛（0分）至劇痛（10分）變化。

1.7.3 中醫(yī)癥候積分及體征 于治療前后觀察并記錄2組中醫(yī)癥候積分、指地距、腰椎活動(dòng)度以及Schober試驗(yàn)結(jié)果（囑患者直立，取兩髂后上棘連線中點(diǎn)為A點(diǎn)，以此點(diǎn)為起點(diǎn)，向上10 cm處做標(biāo)記為B點(diǎn)，囑患者雙膝伸直，盡可能彎曲腰部，在極限位置測(cè)量A點(diǎn)與B點(diǎn)之間距離[8]）。據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證候積分包括腰骶疼痛、肢體困重以及腰肌活動(dòng)受限等8項(xiàng)，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)（0分）、輕（2分）、中（4分）以及重（6分），總分為0～40分，得分與病癥嚴(yán)重程度成正比。

1.7.4 炎性反應(yīng) 于治療前后采集2組空腹靜脈血3 mL，采用NF-9910型全自動(dòng)紅細(xì)胞沉降率壓積動(dòng)態(tài)分析儀（重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司）檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平;以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平（深圳普門(mén)科技股份有限公司）。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》可分為臨床控制（癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少>95%）、顯效（癥狀、體征顯著改善，70%<中醫(yī)證候積分為<95%）、好轉(zhuǎn)（癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%<中醫(yī)證候積分為<69%）以及無(wú)效（癥狀無(wú)改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少<30%）。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，計(jì)量資料，使用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，使用頻數(shù)表示，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%，高于對(duì)照組的72.09%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后腰椎功能及關(guān)節(jié)痛感評(píng)分比較 治療后與治療前比較，2組腰椎功能及關(guān)節(jié)痛感評(píng)分均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分及體征變化指標(biāo)比較 治療后與治療前比較，2組中醫(yī)癥候積分、指地距均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;腰椎活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)比較均升高，觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后血清ESR、TNF-α、IL-6水平? 治療后與治療前比較，2組血清ESR、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎目前缺乏確切治療的西醫(yī)藥物，常規(guī)治療包括抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體免疫。強(qiáng)直性脊柱炎歸入中醫(yī)“痹證”范疇，《素問(wèn)》有言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，提出外邪致病說(shuō)，“督脈者……貫脊屬腎，夾腎抵腰中……督脈為病，脊強(qiáng)反折”則指出本病病位在腎督，《東醫(yī)寶鑒》亦提出“傴僂乃精髓不足而督脈虛也”。強(qiáng)直性脊柱炎患者有貫勞損于腎，腎絡(luò)貫于腰脊，既動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷侵襲，致血?dú)獠稉?，故生腰痛，不能俯仰[9-10]，針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎腎督陽(yáng)虛、寒邪深侵的基本病機(jī)，補(bǔ)腎強(qiáng)督為其治療大法。強(qiáng)直性脊柱炎為致殘率較高的疑難疾病，臨床可通過(guò)多種方法內(nèi)外兼治，本研究中補(bǔ)腎強(qiáng)督湯注重補(bǔ)益腎督，兼顧祛邪通絡(luò)，督灸為針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎頗具持色的中醫(yī)外治法，兩者聯(lián)合取得較好的治療效果。

文政等[11]研究顯示，常規(guī)西藥治療強(qiáng)直性脊柱炎，氯諾昔康分散片具有消炎鎮(zhèn)痛之效，可緩解患者關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)，柳氮磺吡啶腸溶片可抑制前列腺素以及其他炎性反應(yīng)遞質(zhì)的合成，發(fā)揮抗風(fēng)濕效果。強(qiáng)直性脊柱炎患者腎督虧虛，風(fēng)寒濕三邪內(nèi)擾可致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉阻不通[12]。補(bǔ)腎強(qiáng)督湯方中金狗脊、熟地黃、淫羊藿及杜仲可補(bǔ)腎強(qiáng)腰、溫腎陽(yáng)養(yǎng)骨髓，知母潤(rùn)腎滋陰，可改善腎督虧虛;桂枝、桑寄生及防風(fēng)可散寒祛風(fēng)燥濕，改善風(fēng)寒濕三邪內(nèi)擾;川續(xù)斷活血通經(jīng)，穿山甲散瘀通經(jīng)，骨碎補(bǔ)堅(jiān)骨壯骨，可改善經(jīng)絡(luò)阻滯。鹿角引諸藥入督脈，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒除濕、散風(fēng)活血、強(qiáng)筋壯骨之功效[13-14]。督灸指在督脈的脊柱段上施隔藥發(fā)泡灸，為強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)特色療法，集經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸作用為一體。章玲艷等[15]研究認(rèn)為督脈為陽(yáng)脈之海，總一身之陽(yáng)氣，督灸粉中川芎辛散溫通、細(xì)辛可祛風(fēng)散寒、羌活散表寒、姜泥可以溫經(jīng)回陽(yáng)，而艾灸具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕的作用，共同作用可升腎陽(yáng)、去寒濕，促使督脈通達(dá)、筋骨濡養(yǎng)，脊椎俯仰得宜。因此觀察組中醫(yī)癥候積分降低，總有效率高于對(duì)照組，且關(guān)節(jié)功能評(píng)分、指地距、腰椎活動(dòng)度以及Schober試驗(yàn)結(jié)果均高于對(duì)照組。

阮麗萍等[16]研究顯示補(bǔ)腎強(qiáng)督湯可振奮元陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、散寒活血，平衡陰陽(yáng)及調(diào)整虛實(shí)，糾正患者體內(nèi)的“免疫偏斜”。督灸芳香透達(dá)可溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、消疲散結(jié)，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣的活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)整人體素亂的生理功能，抑制炎性反應(yīng)因子釋放。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明杜仲中木脂素類(lèi)、黃酮類(lèi)化合物可抗腫瘤、抑制炎性反應(yīng)[17];熟地黃中梓醇、地黃苷可增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)血液循環(huán)[18]。因此治療后與治療前比較，2組患者血清ESR、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組。通則不痛，補(bǔ)腎強(qiáng)督湯及督灸均可發(fā)揮益腎強(qiáng)筋、破瘀止痛之效，以減輕患者疼痛，此外炎性反應(yīng)因子可刺激神經(jīng)末梢感覺(jué)神經(jīng)，產(chǎn)生痛覺(jué)，觀察組炎性反應(yīng)受到抑制，故而治療后與治療前比較，2組患者關(guān)節(jié)痛感評(píng)分均降低，觀察組低于對(duì)照組。

綜上所述，補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸可降低強(qiáng)直性脊柱炎患者ESR、TNF-α、IL-6水平，減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而改善中醫(yī)癥候及體征，值得推廣。

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