宋金忠 葛焱 李青

摘要 目的：探討清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療肛周壞死性筋膜炎的臨床效果。方法：選取2016年7月至2018年4月石家莊市中醫(yī)院收治的肛周壞死性筋膜炎患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組43例。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療，比較2組臨床療效、肛周疼痛程度、肛周水腫情況、理化指標(biāo)及創(chuàng)面愈合時(shí)間;對(duì)照組給予創(chuàng)面碘伏沖洗+復(fù)方黃柏液紗條覆蓋。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組肛周水腫輕于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組hs-CRP、WBC水平及VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Hb水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肛周壞死性筋膜炎患者采取清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療療效確切，可有效減輕患者肛周疼痛及水腫，降低炎性反應(yīng)，提升Hb水平，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。

關(guān)鍵詞 肛周壞死性筋膜炎;清熱解毒法;益氣養(yǎng)陰法;分階段治療;炎性反應(yīng);創(chuàng)面;水腫;疼痛

Abstract Objective：To explore the clinical effects of methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin in the treatment of perianal necrotizing fasciitis.Methods：A total of 86 patients with perianal necrotizing fasciitis treated in the Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to April 2018 were enrolled and divided into a control group and an observation group according to random number table，with 43 cases in each group.Both groups were given wound iodine flushing plus bandage with compound Phellodendron Liquid;The observation group based on the control group was treated with the methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin in stages.The clinical therapeutic effects，perianal pain，perianal edema，physical and chemical indicators，and wound healing time in the 2 groups were compared.Results：The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（ P<0.05）.Perianal edema in the observation group was less serious than that in the control group，and the wound healing time was shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（ P<0.05）.After treatment，the levels of hs-CRP，WBC and VAS in the observation group were lower than then control group and the level of Hb higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（ P<0.05）.Conclusion：For patients with perianal necrotizing fasciitis，the methods of clearing heat and removing toxicity combined with benefiting qi and nourishing yin can help reduce their perianal pain，edema，and inflammation，and increase the Hb level，better for their wound healing.

Keywords Perianal necrotizing fasciitis; Clearing heat and removing toxicity; Method of benefiting qi and nourishing yin; Staged treatment; Inflammation; Wound; Edema; Pain

肛周壞死性筋膜炎的發(fā)生與多種細(xì)菌感染有關(guān)，導(dǎo)致肛周及會(huì)陰三角區(qū)軟組織發(fā)生嚴(yán)重感染，并侵犯皮下組織及筋膜，且其感染只對(duì)皮下組織及筋膜造成損害，不影響感染部位的肌肉組織，患者常伴有全身中毒性休克，嚴(yán)重者還將引發(fā)多器官功能衰竭，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，將引發(fā)敗血癥及毒血癥，造成患者死亡[1-3]。本研究采用清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療肛周壞死性筋膜炎，結(jié)果取得較佳效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年4月石家莊市中醫(yī)院收治的86例肛周壞死性筋膜炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組中男30例，女13例;年齡25～68歲，平均年齡（46.54±5.72）歲;病程1～5 d，平均病程（3.02±0.97）d;其中Ⅰ型25例，Ⅱ型18例。對(duì)照組中男29例，女14例;年齡26～67歲，平均年齡（46.32±5.68）歲;病程1～6 d，平均病程（3.19±1.13）d;其中Ⅰ型26例，Ⅱ型17例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);患者均符合《中醫(yī)外科學(xué)》[5]中熱毒熾盛、氣陰兩虛標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診;無手術(shù)禁忌證者;患者肛周皮膚和淺筋膜發(fā)生廣泛性壞死并向周圍組織擴(kuò)散，未累及肌肉;患者均簽署知情同意書;本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肝、腎等功能不全;精神異常者;伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定治療，不可評(píng)價(jià)效果;由于各種原因?qū)е轮型就Ｖ怪委熣?依從性差，病例記錄嚴(yán)重不全，影響療效判定者;在結(jié)局事件發(fā)生前，由各種原因所致隨訪中斷者。

1.6 研究方法 2組患者均采取手術(shù)治療，腰麻，沿肛周及會(huì)陰部皮紋方向做多處梭形減張切口，進(jìn)行徹底清創(chuàng)、引流，并將壞死組織清除，需保留至少2 cm的皮橋，將皮橋下腐敗組織剝除，深度達(dá)到筋膜層，切口范圍應(yīng)超出正常組織，至少2～5 cm，清除壞死筋膜，將橡皮圈掛于創(chuàng)口間，進(jìn)行浮線引流，隨后利用稀釋的雙氧水及甲硝唑注射液沖洗，重復(fù)10～15次。術(shù)后，患者采用注射用亞胺培南西司他丁鈉（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093435）治療，取1 g藥物溶于200 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，靜脈滴注，1次/12 h;甲硝唑氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022487），250 mL靜脈滴注，1次/8 h，共治療2周。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。待患者全身情況好轉(zhuǎn)后，采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為患者提供富含維生素、蛋白質(zhì)及熱量高的食物，若患者全身情況不佳，可采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，還需及時(shí)糾正患者水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等情況。對(duì)照組采用創(chuàng)面碘伏（江蘇常熟市星海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024981）沖洗，并將復(fù)方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097）紗條覆蓋于創(chuàng)面，換藥2～3次/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用創(chuàng)面碘伏沖洗，并加用清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療，方法如下：采用創(chuàng)面碘伏沖洗，并將復(fù)方黃柏液涂劑紗條覆蓋于創(chuàng)面，換藥2～3次/d;前期（術(shù)后第1周）以清熱解毒為大法，方用黃連解毒湯加減方：黃連、水牛角各12 g，黃芩、連翹各10 g，梔子15 g，金銀花20 g，玄參20～30 g，焦三仙各10 g。后期（術(shù)后第2周開始）以益氣養(yǎng)陰、扶正固本，方用益氣養(yǎng)陰法，方用八珍湯加味：人參、川芎各10 g，白術(shù)、白茯苓、熟地黃各12 g，當(dāng)歸、白芍藥各15 g，炙甘草6 g。（加麥冬15 g，黃精、雞內(nèi)金各12 g、焦三仙各10 g），以藥方，水煎服，每日1劑。

1.7 觀察指標(biāo) 1）肛周疼痛程度分別于治療前及治療4周后利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]判定，分值0～10分，其中0分：無痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛，分值越高，代表疼痛越劇烈;2）肛周水腫情況：優(yōu)秀：肛緣無水腫;良好：肛緣水腫≤1/4，且>0;尚可：肛緣水腫≤1/2，且>1/4;較差：肛緣水腫>1/2[7];3）理化指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞（WBC）及血紅蛋白（Hb），分別于治療前及治療4周后抽取3 mL靜脈血測(cè)定;4）記錄2組創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臨床癥狀消失，理化指標(biāo)均恢復(fù)，且創(chuàng)面完全愈合;有效：患者臨床癥狀及理化指標(biāo)均明顯改善，創(chuàng)面基本愈合;無效：上述均無變化或加重?？傆行?顯效+有效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組比較，觀察組治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 肛周疼痛程度 治療后，2組VAS評(píng)分均降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 肛周水腫情況 觀察組肛周水腫輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 理化指標(biāo) 治療前，2組hs-CRP、WBC及Hb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，2組hs-CRP、WBC及Hb水平均改善，且觀察組hs-CRP及WBC水平較對(duì)照組低，Hb水平較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 創(chuàng)面愈合時(shí)間 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（29.46±4.27）d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（45.63±6.18）d，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.116，P=0.000）。

3 討論

肛周壞死性筋膜炎屬于嚴(yán)重感染性疾病，多發(fā)于男性群體，具有起病急、進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，臨床多認(rèn)為其發(fā)生與致病菌侵入機(jī)體有關(guān)，侵入皮下淺深靜脈引起炎性反應(yīng)，并引發(fā)小淋巴管及血管栓塞，對(duì)淋巴回流及血液循環(huán)造成阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚、皮下組織及筋膜大面積壞死，同時(shí)，還伴有大量惡臭液體，引發(fā)全身中毒癥狀[8-9]。肛周壞死性筋膜炎的誘發(fā)因素較多，主要包括酗酒、免疫抑制、腫瘤、放化療、糖尿病、克羅恩病、類固醇藥物長(zhǎng)期使用等。肛周壞死性筋膜炎多發(fā)于肛管直腸周圍、肛門周圍及會(huì)陰部，其中以肛管直腸周圍膿腫最為常見，患者發(fā)病早期常伴有局部腫脹、疼痛、皮膚變硬、紅斑等炎性反應(yīng)表現(xiàn)，通常不易診斷[10]。隨著患者病情不斷發(fā)展，將伴有特異性表現(xiàn)，包括按壓局部存在握雪感、可聞及捻發(fā)聲等。肛周壞死性筋膜炎明確診斷后，應(yīng)盡快行切開清創(chuàng)引流術(shù)治療，主要包括手術(shù)清創(chuàng)、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等，手術(shù)治療應(yīng)遵循完全切開、充分引流的原則，術(shù)后應(yīng)及時(shí)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并進(jìn)行消毒處理，避免交叉感染;術(shù)后及時(shí)采取抗感染對(duì)癥治療，每天用碘伏沖洗創(chuàng)面，將可見壞死組織及時(shí)清除，并將復(fù)方黃柏液紗條覆蓋于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面濕潤(rùn);治療期間密切關(guān)注患者情況，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，提升患者免疫力，促進(jìn)患者恢復(fù)[11-12]。

肛周壞死性筋膜炎在中醫(yī)中屬“爛疔”“肛疽”“脫囊”等范疇，其發(fā)生多與邪毒入侵、久病體虛有關(guān)，其病機(jī)主要包括正氣虧虛，熱毒熾盛，正不勝邪，內(nèi)陷于里，治療應(yīng)以前期清熱利濕、敗火解毒，后期益氣養(yǎng)陰、扶正固本為主。本研究對(duì)肛周壞死性筋膜炎的治療結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療總有效率更高，VAS評(píng)分更低，肛周水腫更輕，創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，表明清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療肛周壞死性筋膜炎的臨床效果顯著，在減輕患者肛周疼痛及肛周水腫情況、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面均具有積極作用。WBC的主要作用是吞噬細(xì)菌及防御疾病，機(jī)體一旦受到細(xì)菌侵襲，其水平將迅速升高;hs-CRP是血漿中的C反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，屬于全身性炎性反應(yīng)急性期非特異性標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，觀察組hs-CRP及WBC水平較對(duì)照組低，Hb水平較對(duì)照組高，表明清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療具有良好的抗炎作用，有效提高Hb含量。這可能是因?yàn)榍捌谝郧鍩峤舛緸橹?，方用黃連解毒湯，該方為清熱劑，具有清熱解毒之功效。主治三焦火毒證，大熱煩躁，口燥咽干，錯(cuò)語不眠;或熱病吐血、衄血;或熱甚發(fā)斑，或身熱下利，或濕熱黃疸;或外科癰瘍疔毒。小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。臨床常用于治療敗血癥、膿毒血癥、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎等屬熱毒熾盛者。方中黃連清瀉心火，兼瀉中焦之火，為君藥;金銀花、連翹清熱解毒，黃芩瀉上焦之火，為臣藥;梔子瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，引邪熱從小便而出，為佐藥。玄參、水牛角清熱涼血，治熱甚發(fā)斑;焦三仙顧護(hù)胃氣，防止藥物苦寒傷胃。后期以益氣養(yǎng)陰、扶正固本為主，方用八珍湯加味，本方所治氣血兩虛證多由久病失治、或病后失調(diào)、或失血過多而致，治宜益氣與養(yǎng)血并重。方中人參與熟地黃相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補(bǔ)脾！當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地黃滋養(yǎng)心肝，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥。麥冬、黃精養(yǎng)陰生津，雞內(nèi)金、焦三仙健脾助運(yùn)，防止補(bǔ)藥資膩礙胃。

綜上所述，肛周壞死性筋膜炎患者采取清熱解毒法聯(lián)合益氣養(yǎng)陰法分階段治療療效確切，可有效減輕患者肛周疼痛及水腫情況，降低炎性反應(yīng)，提升Hb水平，促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]張尉，吳劍簫.中醫(yī)臨床護(hù)理路徑在肛周壞死性筋膜炎患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（30）：3395-3397.

[2]唐莉，李振.肛周壞死性筋膜炎的綜合治療[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，23（2）：111-112.

[3]周勝.清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合VSD引流術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（5）：602-605.

[4]張玉茹.肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥，2012，52（7）：99-100.

[5]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：61-63.

[6]呂晨，鄒建玲，沈淑華，等.視覺模擬量表和語言評(píng)價(jià)量表用于術(shù)后疼痛評(píng)估的比較[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2004，2（4）：214-215.

[7]李春雨.肛腸病學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2013：133-135.

[8]貢鈺霞，周在龍，李國(guó)年.肛周壞死性筋膜12例診治體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（11）：1370-1371.

[9]周勝.清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合引流術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（5）：602-605.

[10]高丕堯，廖存，甘嘉亮，等.肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點(diǎn)及不同手術(shù)治療效果對(duì)比分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（2）：225-227.

[11]王樂煒，趙鳳芹，韓麗，等.雙氧水和復(fù)方黃柏液交替沖洗促進(jìn)肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面愈合作用觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志2018，30（6）：1154-1157.

[12]付焱，王自兵，張冰，等.改良負(fù)壓封閉引流術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效觀察[J].中華結(jié)直腸疾?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2019，8（1）：54-57.