管子金 樊雪鳴 王鵬

摘要 目的：探析王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛的用穴特點(diǎn)、選穴規(guī)律和成方特色。方法：運(yùn)用Excel 2016建立通過(guò)王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛穴位庫(kù)，使用R語(yǔ)言作為工具進(jìn)行頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類(lèi)分析。結(jié)果：王樂(lè)亭教授在治療肝區(qū)痛時(shí)，使用穴位51個(gè)，總頻次577次，使用最多的穴位為：合谷、肝俞、足三里、脾俞、曲池。使用頻次最多的經(jīng)脈為：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，其次是手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)。特定穴使用個(gè)數(shù)為34個(gè)，占總經(jīng)穴數(shù)的65.38%，總使用頻次為729次。交會(huì)穴的使用穴位數(shù)量和頻次最高，其次為背俞穴、五腧穴和募穴。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，治療肝區(qū)痛，穴位關(guān)聯(lián)度最高的為肝俞=>脾俞。聚類(lèi)結(jié)果顯示，有4種類(lèi)穴位組合。結(jié)論：本研究在臨床上總結(jié)出王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛的組方特點(diǎn)、立方思路和穴位配伍組合;在研究方法上，首次引入了R語(yǔ)言作為工具，拓寬了應(yīng)用于針灸處方的數(shù)據(jù)挖掘思路，對(duì)于已經(jīng)故去的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想整理、傳承與創(chuàng)新，具有非常重要的意義和廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞 肝區(qū)痛;數(shù)據(jù)挖掘;R語(yǔ)言;王樂(lè)亭;關(guān)聯(lián)規(guī)則;聚類(lèi)分析;針灸處方;選穴規(guī)律

Abstract Objective：To explore the characteristics of acupoints use，regularity of acupoints selection and characteristics of prescriptions of Professor WANG Leting′s treatment of liver pain.Methods：Excel 2016 was used to establish the acupoint database for the treatment of liver pain by Professor WANG Leting，and R language was used as a tool for frequency analysis，association rule analysis and cluster analysis.Results：Professor WANG Leting used 51 acupoints in the treatment of pain in the liver area，with a total frequency of 577 times.The most frequently used acupoints were Hegu（LI4），Ganshu（B18），Zusanli（S36），Pishu（B20）and Quchi（LI11）.The most frequently used meridians were：Zu Tai Yang bladder meridian，followed by Yangming Large Intestine Channel of Hand and Zu Yang Ming stomach meridian.The number of specific acupoints used was 34，accounting for 65.38% of the total number of meridians and acupoints，and the total frequency of use was 729.The number and frequency of acupoints used at the crossing point was the highest，followed by the Back-shu point，Wushu acupoints and the Front-mu point.The results of the association rules showed that for the treatment of pain in the liver area，the highest correlation degree of acupoints was Ganshu（B18）=>Pishu（B20）.The clustering results showed that there were 4 types of acupoint combinations.Conclusion：This study clinically summarizes the characteristics of the prescription，cubic thinking，and acupoint combination of Professor WANG Leting′s treatment of liver pain; In the research method，the R language is first introduced as a tool，which broadens the data mining ideas used in acupuncture prescriptions.It is of great significance and broad application prospects for sorting out academic thoughts，the the inheritance and innovation of the deceased famous old Chinese doctors.

Keywords Liver pain; Data mining; R language; WANG Leting; Association rules; Cluster analysis; Acupuncture prescription; Regularity of acupoints selection

王樂(lè)亭教授為現(xiàn)代針灸處方學(xué)的創(chuàng)始人物之一，提出的“老十針”“手足十二針”“五臟俞加膈俞”“督脈十三針”等針灸組方在當(dāng)代針灸處方學(xué)發(fā)展中具有重要地位，目前仍被廣泛應(yīng)用，極具研究?jī)r(jià)值。北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程——王樂(lè)亭名家研究室成立于2017年，首次對(duì)整理出的完整的134首王樂(lè)亭教授針灸治療肝區(qū)痛處方進(jìn)行分析，并首次引入R語(yǔ)言作為工具進(jìn)行針灸處方的數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛的臨床用穴特點(diǎn)開(kāi)展探析，旨在解析其中的選穴規(guī)律和成方特色，為推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)研究和名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承與創(chuàng)新提供了新的思路。我們從所整理出的1960—1962年134首針灸處方和查閱相關(guān)史料記載發(fā)現(xiàn)在北京中醫(yī)醫(yī)院建院初期，由于當(dāng)時(shí)整個(gè)地區(qū)衛(wèi)生條件的限制和疾病預(yù)防條件的缺失，前來(lái)就診的肝病患者很多。中醫(yī)藥治療肝病作為北京中醫(yī)醫(yī)院的診療特色，其中在病案中出現(xiàn)肝區(qū)痛的肝病患者包括：慢性肝炎、肝硬化和急性膽囊炎。其中有些患者選擇到針灸科進(jìn)行治療，為我們留下了相關(guān)的病案資料進(jìn)行本次數(shù)據(jù)挖掘研究。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程——王樂(lè)亭名家研究室在2017—2018年收集的王樂(lè)亭教授記錄于1959—1975年的500余份珍貴病案。

1.2 檢索策略 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]和《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[2]中“脅痛”的診斷依據(jù)：1）常見(jiàn)于西醫(yī)的膽囊炎、膽結(jié)石、急性肝炎、慢性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝癌、肝囊腫、脂肪肝、肋間神經(jīng)痛等病癥。2）一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為刺痛、脹痛、隱痛、悶痛或竄痛等。3）部分患者可伴見(jiàn)胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。4）常有飲食不節(jié)、情志不遂、感受外濕、跌撲閃挫或勞欲久病等病史;常因情緒改變、進(jìn)食油膩、勞累受涼等原因而誘發(fā)，并反復(fù)發(fā)作。5）理化檢查：可結(jié)合血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、膽囊造影、超聲、CT等檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的病案必須滿(mǎn)足以下條件：1）所納入病案需符合1.2中的診斷依據(jù);2）病案中需有患者的姓名記錄;3）病案中需有患者的年齡記錄;4）病案中需有患者的性別記錄;5）病案中需有患者的就診時(shí)間記錄;6）病案中需有完整的關(guān)于肝區(qū)痛的主訴記錄;7）病案中需有完整的針灸處方記錄;8）病案中每個(gè)針灸處方需有王樂(lè)亭教授的簽名或蓋章;

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者一般信息記錄不完全的病案;2）病情及診斷的相關(guān)信息記錄不明確的病案;3）針灸處方記錄不完整的病案;4）病案書(shū)寫(xiě)字體無(wú)法明確辨認(rèn)的病案;5）不符合1.3納入標(biāo)準(zhǔn)的病案。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 采用Microsoft office excel 2016建立王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛穴位庫(kù)，錄入內(nèi)容包括：醫(yī)生姓名、醫(yī)生編號(hào)、患者編號(hào)、診次序號(hào)、就診時(shí)間、患者性別、患者年齡、診斷、癥狀、療效、穴位1、穴位2、穴位3……穴位45。

將500余份記錄于1959—1975年的王樂(lè)亭教授病案按照符合上述1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)、1.3病案納入標(biāo)準(zhǔn)、1.4病案排除標(biāo)準(zhǔn)的病案進(jìn)行逐一整理，得出完整的1960年1月至1962年5月在北京中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診和病房就診的出現(xiàn)肝區(qū)痛的134首針灸處方。

將納入的134首針灸處方和該針灸處方相關(guān)的患者信息、病情信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并錄入到Microsoft office excel 2016中，建立王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛穴位庫(kù)。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 本研究錄入方法采用首先對(duì)錄入人員進(jìn)行相關(guān)規(guī)則培訓(xùn)，不同人使用不同電腦，二人次獨(dú)立錄入，第三人進(jìn)行校對(duì)的方法以保證錄入內(nèi)容的準(zhǔn)確性，有效的避免了人為主觀臆斷產(chǎn)生的錄入信息錯(cuò)誤而對(duì)整個(gè)研究結(jié)果造成準(zhǔn)確性偏倚，保證了錄入信息和結(jié)果的一致性。

1.5.3 穴位名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化 將王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛穴位庫(kù)中的穴位名稱(chēng)統(tǒng)一規(guī)范，以《針灸學(xué)》[3]教材為穴位名稱(chēng)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛穴位庫(kù)中穴位名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范。

1.6 數(shù)據(jù)分析 本研究基于Mac系統(tǒng)，采用R version 3.6.1進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗、頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類(lèi)分析。這是首次將R語(yǔ)言引入針灸處方數(shù)據(jù)挖掘的全流程分析，以區(qū)別目前采用多種數(shù)據(jù)分析軟件配合使用的針灸處方數(shù)據(jù)挖掘方法。

此外，本研究可基于R語(yǔ)言?xún)?yōu)越的可視化技術(shù)繪制出散點(diǎn)圖、網(wǎng)狀圖和熱力圖，同時(shí)保留R源代碼，以保證可重復(fù)性，提高了數(shù)據(jù)挖掘分析的效率。在本研究中采用Arules Version 1.6-4[4]進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，R基礎(chǔ)包Stats中Hclusts函數(shù)進(jìn)行層次聚類(lèi)，和ArulesViz[5]和Heatmap函數(shù)進(jìn)行結(jié)果可視化。

2 結(jié)果

2.1 穴位使用頻次分析 對(duì)134首針灸處方中所出現(xiàn)的穴位進(jìn)行頻次分析，共出現(xiàn)穴位51個(gè)，總頻次577次。按照穴位出現(xiàn)的頻次從高到低排列，前20個(gè)穴位依次為：合谷（73次）、肝俞（55次）、足三里（52次）、脾俞（51次）、曲池（45次）、章門(mén)（41次）、中脘（38次）、期門(mén)（33次）、建里（16次）、百會(huì)（15次）、氣海（15次）、神門(mén)（15次）、三陰交（11次）、上星（11次）、太陽(yáng)（9次）、天樞（8次）、風(fēng)池（7次）、梁門(mén)（7次）、腎俞（7次）、行間（7次）。

2.2 經(jīng)絡(luò)使用頻次分析 對(duì)134首針灸處方中穴位歸經(jīng)進(jìn)行分析，總共涉及11條經(jīng)脈，經(jīng)穴個(gè)數(shù)為47個(gè)，總使用頻次為565次，分布情況如表1。從表1可以看出，治療肝區(qū)痛所涉及到的使用頻次最高的3條經(jīng)脈分別為：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，使用頻次之和為336次，占總頻次的59.47%，其中用穴27個(gè)，占經(jīng)穴總數(shù)57.45%。涉及經(jīng)外奇穴4個(gè)，使用頻次為12次，分別是：太陽(yáng)9次、魚(yú)腰1次、金津1次、玉液1次。見(jiàn)表1。

2.3 特定穴使用頻次分析 王樂(lè)亭教授針灸治療肝區(qū)痛選用的51個(gè)穴位中，特定穴個(gè)數(shù)為34個(gè)，占總經(jīng)穴數(shù)的65.38%，總使用頻次為729次。分別為合谷（73次）、肝俞（55次）、足三里（52次）、脾俞（51次）、曲池（45次）、章門(mén)（41次）、中脘（38次）、期門(mén)（33次）、百會(huì)（15次）、神門(mén)（15次）、三陰交（11次）、天樞（8次）、行間（7次）、風(fēng)池（7次）、腎俞（7次）、膽俞（5次）、內(nèi)關(guān)（4次）、下脘（4次）、神庭（4次）、頭維（4次）、肺俞（3次）、胃俞（3次）、瞳子髎（2次）、大杼（2次）、風(fēng)門(mén)（1次）、口禾髎（1次）、迎香（1次）、上脘（1次）、天突（1次）、風(fēng)府（1次）、心俞（1次）、至陰（1次）、膈俞（1次）、通里（1次）。由此可見(jiàn)，特定穴在針灸治療肝區(qū)痛中應(yīng)用非常廣泛。從表二可以看出，使用頻率最高的特定穴為交會(huì)穴，使用133次（18.24%），其中主要使用章門(mén)、期門(mén)這2個(gè)穴位。其次是背俞穴、五腧穴和募穴。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，是特定穴中使用次數(shù)最多的穴位，為73次。見(jiàn)表2。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

在R version 3.6.1下，采用arules version 1.6-4，設(shè)定支持度≥20%，置信度≥95%，選取使用頻次最高的20個(gè)穴位進(jìn)行二階——四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2.4.1 二階組合分析結(jié)果 二階組合為2個(gè)經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，共計(jì)22項(xiàng)，其中肝俞=>脾俞、脾俞=>肝俞是支持度最高的組合，支持度和置信度均為76.19%和100%。見(jiàn)表3。

2.4.2 三階組合分析結(jié)果 三階組合是3個(gè)經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，共計(jì)177項(xiàng)。見(jiàn)表4。

2.4.3 四階組合分析結(jié)果 四階組合是3個(gè)經(jīng)穴關(guān)聯(lián)規(guī)則，共計(jì)432項(xiàng)，其中肝俞，脾俞，足三里=>合谷、肝俞，合谷，足三里=>脾俞、合谷，脾俞，足三里=>肝俞、肝俞，合谷，脾俞=>足三里，是支持度最高的組合，支持度和置信度均為61.90%和100%。見(jiàn)表5。

2.4.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖結(jié)果：2個(gè)穴位之間的線(xiàn)段顏色和寬度越深越粗表明這2個(gè)穴位之間的關(guān)系越強(qiáng)，線(xiàn)段越淺越細(xì)則越弱。圖中連線(xiàn)較明顯的穴位為脾俞、肝俞、曲池、章門(mén)、足三里，此圖與關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果相一致。見(jiàn)圖1。

2.5 聚類(lèi)分析結(jié)果 通過(guò)R基礎(chǔ)包stats中的hclusts函數(shù)對(duì)使用頻次最高的20個(gè)穴位在上述關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行層次聚類(lèi)，采用affinity方法計(jì)算比較不同穴位之間的相似性，得出4種聚類(lèi)分析結(jié)果。第1類(lèi)：建里、行間;第2類(lèi)：梁門(mén)、天樞、中脘、氣海、神門(mén);第3類(lèi)：腎俞、三陰交、風(fēng)池、百會(huì)、太陽(yáng)、上星。第4類(lèi)：合谷、脾俞、肝俞、足三里、期門(mén)、曲池、章門(mén)。見(jiàn)圖2。

3 討論

肝區(qū)痛作為肝病最常見(jiàn)的癥狀，是指發(fā)生于肝臟體表位置的自發(fā)性疼痛，在中醫(yī)學(xué)上屬于脅痛范圍，其在急性肝炎和慢性肝炎均可出現(xiàn)[6-7]。脅痛最早可見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中記載：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。其病機(jī)多為氣滯、血瘀、濕熱引起的“不通則痛”的實(shí)證和以精血虧虛所致的“不榮則痛”的虛癥[1]。病變臟腑主要在于肝、脾、胃、腎[8]。

本研究結(jié)果表明，王樂(lè)亭教授在治療肝區(qū)痛時(shí)，使用最多的穴位為：合谷、肝俞、足三里、脾俞、曲池、章門(mén)、中脘。合谷、足三里，分別為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴和足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，王樂(lè)亭教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“百病莫忘足三里”[9]。由于脾胃為后天之本，手足陽(yáng)明二經(jīng)相結(jié)合，其均為多氣多血之經(jīng)，足三里又為胃經(jīng)之樞紐。因此選用二穴，上下相合，實(shí)者可瀉，虛者可補(bǔ)，具有調(diào)和胃腸、健脾和胃、補(bǔ)中益氣升清之功，降逆化濁、通調(diào)腸腑之效。肝俞、脾俞，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，均為背俞穴。所謂背俞穴，是指臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的穴位，肝脾一家，由于肝病屬于消化類(lèi)疾病，選用肝俞、脾俞二穴，配穴合理，起到主消化，健脾疏肝，和胃順氣的作用。曲池，為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，其性走而不守，流注于此穴的氣血十分旺盛。針刺曲池可行氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛濕散風(fēng)。又因肺與大腸相表里，選用此穴既能宣肺利氣，肅肺清熱，又可治療一切經(jīng)絡(luò)客邪、氣血阻滯之癥。章門(mén)，屬足厥陰肝經(jīng)，為脾之募穴，八會(huì)穴之臟會(huì)。王樂(lè)亭教授認(rèn)為章門(mén)為“命關(guān)”，可用于氣虛血虧，五臟精氣不足者[10]。選用此穴可疏肝順氣，調(diào)理五臟氣機(jī)，因而具有實(shí)脾益氣的功效。中脘，屬任脈，為胃之募穴，又是足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈之交會(huì)處，因而經(jīng)氣聚匯此，選用此穴可助胃補(bǔ)中益氣，溫腑通氣，升清降濁，調(diào)理中州氣機(jī)。中脘、章門(mén)、足三里為王樂(lè)亭教授48首針灸處方中“老實(shí)針”方的主穴，說(shuō)明王樂(lè)亭教授在當(dāng)時(shí)已經(jīng)把其調(diào)肝脾、疏氣血以實(shí)脾益氣的思想貫穿于肝區(qū)痛的治療中，在成立針灸處方的理論上具有較強(qiáng)一致性。

使用頻次最多的經(jīng)脈為：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)，其次是足厥陰肝經(jīng)、任脈和督脈。在特定穴的使用頻次中，交會(huì)穴的使用穴位數(shù)量和頻次最高，其次為背俞穴、五腧穴和募穴。由此可見(jiàn)，肝區(qū)痛的發(fā)生與肝經(jīng)、胃經(jīng)和大腸經(jīng)密切相關(guān)。王樂(lè)亭教授在針灸治療肝區(qū)痛的經(jīng)絡(luò)和特定穴選擇上，因其注重局部選穴與調(diào)整整體臟腑氣血的功能，采用刺募補(bǔ)虛法，選擇疼痛部位所在的募穴、背俞穴所在的膀胱經(jīng)和多氣多血陽(yáng)明經(jīng)上的合穴。所謂募穴，是臟腑經(jīng)氣匯聚于胸腹的腧穴，針刺募穴可直接調(diào)理臟腑經(jīng)氣，通經(jīng)止痛。背俞穴，臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部，《難經(jīng)本義》云：“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相貫通，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”。說(shuō)明臟腑經(jīng)氣與俞穴、募穴互相貫通，運(yùn)用俞募配穴可直接調(diào)理臟腑經(jīng)氣。所謂合穴，所入為合，經(jīng)氣如百川匯合入海，此處經(jīng)氣充沛而治療效果卓著。

通過(guò)對(duì)上述穴位和經(jīng)絡(luò)的分析，確定了王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛多采用調(diào)補(bǔ)五臟兼理氣血治痛的法則，體現(xiàn)了其“治其本，以胃為先”的學(xué)術(shù)思想和重視調(diào)整臟腑氣血功能的選穴原則。

4 不足與展望

由于針灸處方存在時(shí)期和王樂(lè)亭教授個(gè)人書(shū)寫(xiě)習(xí)慣原因，病案中暫無(wú)明確的肝病病原學(xué)檢查及分型。找尋到的針灸處方數(shù)量少且均為王樂(lè)亭教授手寫(xiě)，病案記錄無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。在聚類(lèi)分析結(jié)果中，還存在兼癥為腹脹、納差、失眠、痛無(wú)定處、頭痛、頭暈、腰痛的兼癥配穴組合，但是由于相關(guān)病案的有效記錄數(shù)量較少，獲得的聚類(lèi)結(jié)果與治療肝區(qū)痛的補(bǔ)五臟兼理氣血治痛的法則有一定距離，需要我們未來(lái)收集更多的關(guān)于這些兼癥的病案，對(duì)其進(jìn)一步開(kāi)展分析，得到一個(gè)更真實(shí)的結(jié)果。本研究無(wú)法對(duì)其配穴規(guī)律進(jìn)一步挖掘。望通過(guò)此結(jié)論，對(duì)后期研究王樂(lè)亭教授治療胃病和頭痛病的穴位組合提供一定的幫助。

通過(guò)本研究，立足于真實(shí)病案，在針灸學(xué)術(shù)研究上可論述王樂(lè)亭教授治療肝區(qū)痛的組方特點(diǎn)和立方思路;在該病的臨床治療上，提供了具有臨床價(jià)值的基于名老中醫(yī)思想的穴位配伍組合;在名老中醫(yī)針灸處方的研究方法上，本研究首次引入了R語(yǔ)言，拓寬了應(yīng)用于名老中醫(yī)針灸處方的數(shù)據(jù)挖掘思路，對(duì)于已經(jīng)故去的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想整理、研究、傳承與創(chuàng)新，以及針灸處方學(xué)的發(fā)展，具有非常重要的價(jià)值、廣闊的應(yīng)用前景和非凡的意義。

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