文/本刊記者 吳佳男

對于更多醫(yī)院來說，融加速康復(fù)外科理念于醫(yī)院的日間手術(shù)流程中并非易事。

在國內(nèi)外醫(yī)院，耳鼻喉、骨科、胸外、泌尿、胃腸等相關(guān)手術(shù)在速度和質(zhì)控方面均正步入快車道。

2019年11月27日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《加速康復(fù)外科試點工作方案（2019-2020年）》（以下簡稱《方案》），其中提出，將在全國范圍內(nèi)開展加速康復(fù)外科試點，首先在三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的骨科開頭，逐步擴大?？萍安》N范圍。

《方案》同時要求，省級衛(wèi)生健康行政部門推薦轄區(qū)內(nèi)至少3家符合基本要求的醫(yī)院，設(shè)置與外科治療相關(guān)的診療科目。2020年1月-2020年11月為組織實施階段，試點醫(yī)院要將加速康復(fù)理念融入有關(guān)疾病的診療，建立加速康復(fù)外科診療流程和制度規(guī)范，加強對醫(yī)務(wù)人員和患者的宣教，提高診療水平和效率。

《方案》同時要求，各區(qū)域所在醫(yī)院成立加速康復(fù)外科工作委員會，建立監(jiān)督管理和質(zhì)控評價機制，定期對醫(yī)院加速康復(fù)外科工作情況進行檢查，對相關(guān)科室開展醫(yī)療質(zhì)量控制和評估進行評價。

記者了解到，截至2020年3月，受新冠肺炎疫情影響，以上要求范圍內(nèi)的醫(yī)院暫緩相關(guān)步伐。不過，受訪部分醫(yī)院管理者和相關(guān)科室負責(zé)人也表示，多種因素在力推，下半年，所在醫(yī)院的加速康復(fù)外科建設(shè)將有不同程度的提速。

未來設(shè)想

“《方案》恰逢其時?！?/p>

在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（以下簡稱“湘雅醫(yī)院”）日間手術(shù)中心主任劉蔚東看來，在國內(nèi)，經(jīng)過多年研究與實踐，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已為各大型三級醫(yī)院相關(guān)醫(yī)護人員了解并應(yīng)用。未來，在政策推動之下，該理念在更廣范圍的宣傳與普及應(yīng)用，可促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的更合理分配。

在被采訪的數(shù)位專家眼中，除了“合理資源分配”，在效率與醫(yī)療質(zhì)量間實現(xiàn)完美平衡，甚至推及疫情結(jié)束后各科室間的持續(xù)協(xié)同，一線醫(yī)護人員中的理念普及等，均是加速康復(fù)外科在未來發(fā)展過程中，須破解的重要課題。

“效率與醫(yī)療質(zhì)量各在天平兩端。過于強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療效率會受影響，難以滿足日益增長的醫(yī)療需求；過于強調(diào)效率，醫(yī)療質(zhì)量也會大打折扣?！彼拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院副院長曾勇此前接受媒體采訪時曾如此表示。

《方案》中，有一項表述頗受同行關(guān)注：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局負責(zé)試點工作的組織和管理，成立加速康復(fù)外科專家委員會骨科專家組，辦公室設(shè)在四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡稱“華西醫(yī)院”）。

在華西醫(yī)院宣傳部的一位工作人員眼中，試點設(shè)在“華西醫(yī)院”，是醫(yī)院多年間的努力正被外界認可，理由基于醫(yī)院效率和醫(yī)療質(zhì)量并重。

業(yè)界公認，華西醫(yī)院是國內(nèi)日間手術(shù)的先行者。

日間手術(shù)，是加速康復(fù)外科的主陣地。據(jù)以上華西醫(yī)院工作人員不完全統(tǒng)計，自2009年10月正式開展此項服務(wù)，截至2019年年底的十年間，華西醫(yī)院的日間手術(shù)已超過3萬臺。

在骨科加速康復(fù)方面，僅在2018年，華西醫(yī)院就有10%的髖膝關(guān)節(jié)置換患者在24小時內(nèi)出院。

“除發(fā)熱門診和隔離區(qū)域，住院重癥患者和門急診其他患者的診療工作，醫(yī)院都做了緊急狀態(tài)下的全面安排，日間手術(shù)中心也進行了科學(xué)的規(guī)劃?！比A西醫(yī)院日間醫(yī)療部主任馬洪升剛剛忙完其他事宜，匆忙在電話中回復(fù)本刊記者。

2013年和2017年，包括馬洪升在內(nèi)，本刊記者先后采訪過華西醫(yī)院日間手術(shù)相關(guān)負責(zé)人，“保障手術(shù)質(zhì)量與患者安全”“可及，公平和有效”，分別成為該醫(yī)院日間手術(shù)和加速康復(fù)的多年間踐行的核心理念。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院日間手術(shù)中心主任劉蔚東及其團隊。

前人栽樹

“ERAS用一句話概括就是術(shù)前術(shù)后做模式的深度改革，以患者為中心、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，進行多學(xué)科合作，實現(xiàn)國家和醫(yī)院、患者的多贏局面?！?/p>

2019年3月16日，由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦，江蘇省中醫(yī)院、江蘇省醫(yī)學(xué)會外科分會加速康復(fù)外科學(xué)組等單位聯(lián)合主辦的“加速康復(fù)外科學(xué)術(shù)研討暨普外科ERAS示范病房參觀交流公益行”在江蘇省中醫(yī)院舉行。

會上，江蘇省中醫(yī)院普外科主任江志偉表示，ERAS的五個關(guān)鍵措施是多模式止痛、營養(yǎng)管理、液體管理、導(dǎo)管管理和早期活動管理等，而未來，加速康復(fù)外科應(yīng)走向整體理念和實踐的集成與創(chuàng)新。

具體說來，ERAS是指以患者為中心，在圍手術(shù)期實施各種已證實有效的方法，減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低病死率及縮短住院時間，加快患者的康復(fù)速度，這也是目前國內(nèi)外倡導(dǎo)的加速診療和康復(fù)的新型理念之一。

而在診療手段應(yīng)用中，主要包括對患者的術(shù)前教育、優(yōu)化麻醉、減少應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中保溫及深靜脈血栓預(yù)防、有效鎮(zhèn)痛；強化術(shù)后康復(fù)治療，以及早期下床活動和早期腸內(nèi)營養(yǎng)等方面；診療過程中，涉及的醫(yī)護則包括醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護士等人員，護理、營養(yǎng)、康復(fù)、醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)。

“加速康復(fù)外科理念，從國際到國內(nèi)，起源于二十余年前的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，成熟于當(dāng)下的關(guān)節(jié)鏡、泌尿鏡，也包括消化系統(tǒng)的相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)提升，是必然趨勢?！眲⑽禆|強調(diào)。

從2014年開始，劉蔚東及團隊在湘雅醫(yī)院便進行了日間手術(shù)和加速康復(fù)外科的實踐，并及時總結(jié)，制定了諸多院內(nèi)和業(yè)界的指南和專家共識，尤其是《直腸肛門日間手術(shù)臨床實踐指南》是國內(nèi)第一個日間手術(shù)臨床指南。

“當(dāng)年就考慮到如何總結(jié)出一整套行業(yè)規(guī)范?！眲⑽禆|強調(diào)，湘雅醫(yī)院的“日間”，一定是“24小時的日間”，同時將精力集中于三四類手術(shù)的攻關(guān)。2016年，湘雅醫(yī)院就有了融合日間手術(shù)和加速康復(fù)于一身的示范病房，相關(guān)成果，獲得了業(yè)界的普遍贊譽。

“各醫(yī)院的安全和質(zhì)控標準會有區(qū)別，但目的都一樣，就是將患者安全放在第一位，力爭將更多環(huán)節(jié)做細，做得科學(xué)規(guī)范?！眲⑽禆|表示，這些科學(xué)手段，包括術(shù)前的預(yù)防性抗生素使用、鎮(zhèn)痛止嘔措施、清腸手段，以及術(shù)中的麻醉和微創(chuàng)技能等，都是未來加速康復(fù)外科團隊素質(zhì)進階的必然方向。

1 劉蔚東與醫(yī)護人員探討加速康復(fù)外科理念的具體應(yīng)用。

2 劉蔚東在培訓(xùn)基層的加速康復(fù)外科理念。

后人乘涼

促進患者術(shù)后康復(fù)，是加速康復(fù)外科團隊，甚至是各致力于加速康復(fù)手段的醫(yī)院管理團隊專注的重要思路之一。

“無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險、效果好?！痹谠暇┸妳^(qū)南京總醫(yī)院副院長楊國斌看來，加速康復(fù)外科的未來理念，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科優(yōu)勢，強調(diào)團隊協(xié)同合作，同時聚焦圍手術(shù)期處理，革新外科治療理念；此外，應(yīng)突出精準手術(shù)操作，促進微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，優(yōu)化臨床路徑，創(chuàng)建系統(tǒng)評估體系。

“多學(xué)科協(xié)作（MDT）是一大亮點?！睌?shù)年前開始，每周二，湘雅醫(yī)院基本外科都會聯(lián)動多個學(xué)科，針對重點患者進行MDT協(xié)作，例如結(jié)直腸腫瘤患者的多學(xué)科會診?！霸趥鹘y(tǒng)的胃腸手術(shù)理念下，患者手術(shù)前要長時間地吃流質(zhì)或禁食，術(shù)前要吃瀉藥清腸，但在加速康復(fù)外科理念下，此過程可縮短和避免，甚至某些手術(shù)僅前夜吃瀉藥就可以，長時間禁食和禁水反而對患者康復(fù)不利?！痹趧⑽禆|看來，未來，在很多醫(yī)院中，相關(guān)觀念需要及時更新。

劉蔚東強調(diào)，對“大醫(yī)院”來說，將三四類手術(shù)轉(zhuǎn)化為日間手術(shù)，事實上不光可緩解大醫(yī)院的壓力，也能在持續(xù)輔助分級診療網(wǎng)絡(luò)的順暢形成中發(fā)揮大的作用。

不過，在他看來，對更多醫(yī)院來說，推進加速康復(fù)外科及日間手術(shù)的發(fā)展，尚須破解幾大瓶頸。

一是如何推進醫(yī)院麻醉科與外科之間的合作，“相關(guān)科室間對加速康復(fù)外科的理解程度須進一步加強?！?/p>

二是加大加速康復(fù)外科這一主題在包括三級醫(yī)院在內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的宣傳。“對市縣級醫(yī)院來說，加速康復(fù)外科理念深入人心，尚需時日。”

此外，政令之下，對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員的培訓(xùn)舉措應(yīng)同步跟上。

自2012年起，劉蔚東牽頭舉辦了近110期腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)的培訓(xùn)班，前來聽課的相關(guān)醫(yī)師現(xiàn)已超過4000余人；同時在2012年主辦的胃腸外科主任腹腔鏡技術(shù)能力提升培訓(xùn)班開班后，先后有全國30個省區(qū)市的近千名胃腸外科主任和骨干醫(yī)師參與?？萍疾恳褜ｍ椫С謩⑽禆|在2020年舉辦“一帶一路”沿線國家和地區(qū)胃腸外科腹腔鏡技術(shù)國際培訓(xùn)班。

“三級醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)護人員的加速康復(fù)外科理念與技能的提升，同等重要?！眲⑽禆|表示，在2019年多部門發(fā)布的公立醫(yī)院績效考核方案中，明確指出了加大日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，其作用一是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理分配，二是減輕醫(yī)保壓力，同時減輕患者負擔(dān)。

他舉例說明，近兩年間，湘雅醫(yī)院因日間手術(shù)和加速康復(fù)手段的廣泛運用，達成的效果之一，便是區(qū)域醫(yī)保費用減少了百分之二十。

“國家首先在加速康復(fù)外科做得比較成熟的醫(yī)院中進行，之后期望以此類醫(yī)院進行引領(lǐng)，這是科學(xué)考量后發(fā)布的重要要求?！?/p>

劉蔚東強調(diào)，對此，在未來，各級醫(yī)院在強化日間手術(shù)和加速康復(fù)的同時，要有一個重要考量：在保障醫(yī)療質(zhì)量的情況下，以各種方式推進輕癥患者及早出院，將規(guī)避更多交叉感染的風(fēng)險。

“這是新冠肺炎疫情帶來的最新警示。”劉蔚東最后表示。