文/Martin Marshall Jocelyn Cornwell Alf Collins

翻譯/段驍睿 校/李俊

廣大醫(yī)生正在嘗試跳出窠臼，探索創(chuàng)新，提高臨床實踐的效果和可行性。

現(xiàn)代醫(yī)學是人類諸多偉大成就之一。它將生物醫(yī)學和臨床科學應用于疾病的診斷和治療，從而提高生活質(zhì)量、延長壽命和挽救生命?，F(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢在于靶點清晰、能夠聚焦。這使其成為一個容易解釋和理解的模式，并被運用于實踐。人們發(fā)現(xiàn)它力量強大、引人入勝，甚至是充滿誘惑?，F(xiàn)有的醫(yī)學模式如此受歡迎并不奇怪，因為它為社會提供了良好的服務。

變革發(fā)生

但是有一些變革正在悄然發(fā)生。越來越多的醫(yī)生和患者質(zhì)疑醫(yī)學是否走得太遠1，是否一直如支持者聲稱的那樣有效，以及是否存在副 作用和意外后果大于益處的情況。這種批評早已存在2-3，并且在“最低破壞性醫(yī)學”4“高度整合醫(yī)療”5和“重新思考醫(yī)療衛(wèi)生”等超越系統(tǒng)和國界的不同倡議中發(fā)出了共鳴6。

在英國，對現(xiàn)有醫(yī)學模式的擔憂可能是醫(yī)生士氣低落及招人難、留人難問題的誘因之一。醫(yī)生們也通過對醫(yī)學的思考和實踐，表達了自己的憂慮。一些醫(yī)生對過度診斷和過度治療以及可能引發(fā)的傷害和浪費7，尤其是過度診療對罹患多種疾病患者和身體虛弱或生命垂危患者的影響表示了擔憂。

另一些醫(yī)生擔心，面對更加廣泛的健康的社會決定因素，例如教育水平低下、失業(yè)和財富分配不均等問題，他們能做的事情效果有限8。醫(yī)生們越來越多地開出“社會干預”處方9，并動員許多本地社區(qū)利用已經(jīng)長期存在的集體力量來改善當?shù)厝说慕】岛透ｌ?0。

醫(yī)學正在被重新思考，醫(yī)生們有機會投身于更加廣泛的領域中展開的革新，或?qū)⑦@些革新的要素納入醫(yī)療。

焦點轉(zhuǎn)移

一些醫(yī)生正嘗試改變與患者的關系，更仔細地傾聽患者的敘述，與患者并肩工作，分享有關診斷和治療方案的信息，并提供更個性化的照護和支持11。還有一些醫(yī)生正致力于幫助兒童了解和管理身心健康，并試圖厘清醫(yī)生究竟在哪些情況下才能帶來附加值12。

還有一些醫(yī)療工作者利用組織和系統(tǒng)的視角，利用源自制造業(yè)的質(zhì)量改進方法，試圖改善醫(yī)療服務的大環(huán)境13。

醫(yī)生聚焦的這些活動是不斷發(fā)展且相互聯(lián)系的。這些活動反映了一種認識，即醫(yī)生所做的一些事情對于一些臨床問題是有效的，但是醫(yī)生需要多種方法來應對其所面臨的越來越多的挑戰(zhàn)。廣大醫(yī)生正在嘗試跳出窠臼，探索創(chuàng)新，提高臨床實踐的效果和可行性。

在國家層面，各國正在制定新計劃來支持這一進程（譯者注，嚴格意義上，威爾士、蘇格蘭都是聯(lián)合王國下的國家）。威爾士的“謹慎醫(yī)療”（Prudent Healthcare）14和蘇格蘭的“現(xiàn)實醫(yī)學”（Realistic Medicine）1體現(xiàn)了為創(chuàng)建指導臨床實踐的新原則和新舉措的一致努力以及一種“自下而上”的嶄新敘事。已有初步證據(jù)表明，這些工作吸引了希望產(chǎn)生更大影響的臨床醫(yī)生，希望得到傾聽的患者，以及希冀優(yōu)化醫(yī)療保健投入-產(chǎn)出比的政策制定者。在英格蘭，類似舉措也正由皇家醫(yī)學院牽頭實施15。

我們認為重新思考醫(yī)學的過程是一項必要的挑戰(zhàn)。我們需要更加明確以疾病為中心的醫(yī)療模式何時可以帶來附加值，何時不帶來附加值，以幫助醫(yī)生積極與患者建立更有成效的關系，并幫助醫(yī)生將社會干預與傳統(tǒng)的生物和心理干預相結(jié)合。這將需要徹底改變醫(yī)學教育的課程設置和繼續(xù)醫(yī)學教育的內(nèi)容，充分關注個性化照護、社區(qū)和人口健康，并發(fā)展與地方政府、志愿部門和社區(qū)民眾合作的新方法所需的種種技能。

1974年，Richard Smith，當時的一名懷有理想主義的醫(yī)學生，后來成為The BMJ的一名編輯，參加了Illych的題為“醫(yī)學的局限性”的講座。該講座給了Smith大聲表達自己對醫(yī)學深切擔憂的機會，盡管彼時他的思想尚不夠系統(tǒng)化。講座后，他決定退學。三天后，不確定何去何從的他又回校學習16。四十多年來，越來越多有類似憂慮的醫(yī)生正在探索從醫(yī)療中出走，投奔其他出路。醫(yī)學正在被重新思考，醫(yī)生們有機會投身于更加廣泛的領域中展開的革新，或?qū)⑦@些革新的要素納入醫(yī)療。這樣做有望使醫(yī)生這個職業(yè)煥發(fā)新生，并改變我們與患者的關系。