洪 亮，史良會(huì)，吳澤暉，劉 剛

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖，241000)

腫瘤流行病學(xué)的最新研究表明，包括我國(guó)在內(nèi)的東亞地區(qū)是胃癌的高發(fā)區(qū)域，男性患者較多，男性胃癌的新發(fā)病人數(shù)僅次于肺癌，排名第二，死亡人數(shù)僅次于肺癌、肝癌，排名第三[1]；疾病負(fù)擔(dān)重。外科手術(shù)依然是治療胃癌最有效的手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及加速康復(fù)外科理念的提出，外科醫(yī)生在提高手術(shù)技巧的同時(shí)愈加關(guān)注患者圍手術(shù)期體驗(yàn)，而胃癌患者術(shù)后體內(nèi)通常預(yù)防性置入鼻胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管，上述管道會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生疼痛刺激、限制患者活動(dòng),可能影響術(shù)后恢復(fù)。因此“無管化”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，國(guó)內(nèi)在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)[2]、達(dá)芬奇機(jī)器人縱隔腫瘤切除術(shù)[3]等術(shù)后不再放置“三管”的“完全無管化”手術(shù)讓人印象深刻，但腹部手術(shù)是否需要預(yù)防性放置腹腔引流尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一直存有爭(zhēng)議。本研究旨在以患者為中心，貫徹加速康復(fù)外科理念，通過比較腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后腹腔引流組與無腹腔引流組患者的手術(shù)效果、術(shù)后早期并發(fā)癥，以探討無腹腔引流的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年6月至2019年6月皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的92例胃竇惡性腫瘤患者，排除15例，最終納入77例符合條件的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡病理確診為胃竇惡性腫瘤；(2)手術(shù)指征明確，均采取腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)+Roux-en-Y消化道重建術(shù)；(3)18～85歲；(4)告知患者研究目的后取得患者同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及術(shù)中腹腔鏡下所見，考慮腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，并根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；(3)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分結(jié)果3分及以上；(4)術(shù)中損傷或聯(lián)合切除胰腺、脾臟等其他臟器；(5)中轉(zhuǎn)開腹。本臨床研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 將納入的77例患者分為引流組(n=40)與無管組(n=37)，引流組術(shù)后留置鼻胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管；無管組術(shù)后不放置腹腔引流管，留置鼻胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管及導(dǎo)尿管。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富(腹腔鏡胃切除手術(shù)例數(shù)超過1 000例)的術(shù)者完成，并參與指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)工作。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前處理 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前宣教，緩解患者術(shù)前緊張心理；術(shù)前6～8 h禁食、禁飲，并予以腸道準(zhǔn)備；術(shù)前2 h口服500 mL 10%葡萄糖溶液；術(shù)前30 min預(yù)防性輸注抗生素。

1.3.2 術(shù)中處理 兩組患者均行靜脈復(fù)合麻醉，采用喉罩維持呼吸循環(huán)；兩組均行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)+Roux-en-Y消化道重建術(shù)，關(guān)腹前仔細(xì)止血、沖洗腹腔、吸凈腹腔殘留組織及液體，確認(rèn)吻合口血運(yùn)、張力正常。引流組常規(guī)置入鼻胃管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管，無管組僅留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管。

1.3.3 術(shù)后處理 密切監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，注意術(shù)后補(bǔ)液、能量攝入、預(yù)防性使用抗生素，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部體征，按需行床旁腹部B超、急診腹部CT等檢查，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)對(duì)癥治療，術(shù)后鎮(zhèn)痛統(tǒng)一使用NSAIDs類鎮(zhèn)痛抗炎藥氟比洛芬酯。引流組患者術(shù)后通氣后拔除鼻胃管，腹腔引流量持續(xù)少于30 mL/d時(shí)拔除腹腔引流管，出現(xiàn)尿意行膀胱鍛煉后及時(shí)拔除尿管。兩組患者均于術(shù)后第3天開始予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前基線數(shù)據(jù) 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級(jí)、NRS2002評(píng)分(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分)、術(shù)前臨床分期。

1.4.2 手術(shù)效果指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)量、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥(氟比洛芬酯)使用劑量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥占比。

1.4.3 術(shù)后早期并發(fā)癥 按Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組術(shù)后發(fā)熱、腹脹、術(shù)后肩痛、腹腔內(nèi)積液、腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、術(shù)后再次置管及肺部感染、切口感染發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、BMI、ASA分級(jí)、NRS2002評(píng)分(營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分)、術(shù)前臨床分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、晚期VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無管組術(shù)后早期VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用劑量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比優(yōu)于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后早期并發(fā)癥的比較 術(shù)后早期并發(fā)癥如發(fā)熱、腹脹、術(shù)后肩痛、腹腔內(nèi)積液、肺部感染發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無腹腔內(nèi)出血、吻合口漏再次手術(shù)、再次置管引流、切口感染等Clavien-Dindo評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)及以上嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

續(xù)表2

組別術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后通氣時(shí)間(h)進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)藥占比引流組34.50±5.8941.55±13.0641.55±13.069.75±1.0846 681.33±2 260.1725.09%±4.05%無管組28.38±5.2237.46±11.5237.46±11.528.84±1.1744 899.14±3 324.7022.36%±4.46%t值4.8121.4521.4523.5622.6072.816P值<0.0010.1510.1510.0010.0110.006

表3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的比較(n)

組別發(fā)熱腹脹術(shù)后肩痛腹腔內(nèi)積液肺部感染引流組912302無管組117421χ2值0.5231.2700.225-0.271P值0.4700.2600.6140.2280.603

3 討 論

傳統(tǒng)腹部手術(shù)尤其胃腸道手術(shù)，術(shù)后通常放置1根甚至數(shù)根腹腔引流管，其目的是引流腹腔內(nèi)殘余積液、滲液，觀察術(shù)后創(chuàng)面滲血或出血情況，而且術(shù)后發(fā)生胃腸吻合口漏時(shí)可起到引流作用。腹腔引流管一般放置約1周，但近年，預(yù)防性腹腔引流的必要性一直存有爭(zhēng)議。大量臨床研究表明，在急性膽囊炎[4]、擇期結(jié)直腸手術(shù)[5]、擇期胃袖狀切除[6]、胃癌[7]等腹部手術(shù)后，預(yù)防性腹腔引流是沒有必要的，不能給術(shù)后恢復(fù)帶來實(shí)質(zhì)性益處，相反腹腔引流管與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。Hirahara等[8]的研究認(rèn)為，腹腔引流可使富含蛋白質(zhì)的腹水流失，導(dǎo)致低血容量、低蛋白血癥。來自意大利的一項(xiàng)研究表明，腹腔引流管是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。但胰十二指腸切除術(shù)[10]預(yù)防性放置腹腔引流仍不可缺少。

本研究共納入77例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后72 h VAS疼痛評(píng)分、術(shù)后通氣時(shí)間及術(shù)后流質(zhì)飲食時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后24 h VAS疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥占比方面，無管組優(yōu)于引流組(P<0.05)；兩組均無再次手術(shù)、再次置管引流等Clavien-Dindo評(píng)級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無管組中1例老年男性患者于術(shù)后第3天出現(xiàn)左下腹腹膜刺激征，腹部B超檢查提示盆腔中等量積液，予以禁食、抗感染、輸注人血白蛋白等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，出院前復(fù)查B超未見腹腔積液。引流組中3例患者術(shù)后2 d內(nèi)腹腔總引流量少于50 mL，拔除引流管后囑患者側(cè)臥位，沿原引流管口流出少量暗褐色腹腔積液，術(shù)中放置的引流管并未起到引流作用。筆者認(rèn)為，術(shù)后引流出的腹腔積液主要來自術(shù)中沖洗腹腔時(shí)殘留的生理鹽水及手術(shù)創(chuàng)面少量的滲出液，而腹膜具有天然的抗感染、重吸收分泌物的功能[11]；Sagar等[12]的研究認(rèn)為，引流管作為異物會(huì)刺激腹腔積液的產(chǎn)生，我們的研究結(jié)果顯示，未放置腹腔引流管并不會(huì)直接造成術(shù)后腹腔積液。Kandil等[13]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)后，腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體會(huì)在腹膜上生成碳酸，刺激膈肌、引起肩痛。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后肩痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過腹腔引流管排出殘余氣體以減少肩痛的做法并不合理。Kehlet等[14]的研究表明，術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加胰島素抵抗與肌肉萎縮，影響肺功能導(dǎo)致組織氧合降低，早期下床活動(dòng)對(duì)患者機(jī)體康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，無管組患者術(shù)后早期疼痛感明顯減輕，使患者主觀上具備早期功能鍛煉的條件，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。此外，無管組住院費(fèi)用、藥占比少于對(duì)照組，可能與其住院時(shí)間較短有關(guān)，這對(duì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極意義。以上結(jié)果均提示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)不放置腹腔引流管是安全、可行的。

隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平的提升、圍手術(shù)期管理的改進(jìn)及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的普及，如今腹部手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，預(yù)防性腹腔引流作為術(shù)后并發(fā)癥的診治手段之一，多已呈現(xiàn)濫用的狀態(tài)；雖然其可降低漏診、誤診率，但僅為了降低漏診、誤診率而采取過度診療的策略并不可取。當(dāng)然我們并不贊成所有腹部手術(shù)患者均不放置引流管，如果手術(shù)創(chuàng)面較大、滲液與滲血較多、有淋巴瘺發(fā)生的可能、全身情況差、低蛋白血癥、估計(jì)吻合口愈合不良等情況時(shí)，建議放置腹腔引流管。

綜上所述，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管并不能給患者帶來額外收益，不放置腹腔引流管明顯減輕了術(shù)后疼痛感，使患者主觀上具備早期功能鍛煉的條件，縮短了住院時(shí)間，是安全、可行的，是具有經(jīng)濟(jì)效益的術(shù)后快速康復(fù)的治療措施，但本研究的局限性在于病例數(shù)有限，對(duì)患者身體條件的判斷受主觀因素影響，容易產(chǎn)生選擇偏倚，期待大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)無腹腔引流在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的安全性及有效性。