徐淑芠，邢朝暉，黃廣濤，馬小勇，趙 臣，王 莊，徐 志，褚 波，高 霞，徐弘碄

(徐州市腫瘤醫(yī)院頭頸外科，江蘇 徐州，221005)

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule，TNS)是一類甲狀腺細(xì)胞增生異常的外科疾病，臨床表現(xiàn)為咽喉部出現(xiàn)異物感或壓迫感、吞咽困難等[1]。TNS在成年人群里的發(fā)病率為5%～7%，多發(fā)于成年女性，尤其具有放射暴露史、TNS家族史的人發(fā)病率較高[2]。臨床上根治TNS主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)雖能取得一定療效，但仍存在手術(shù)切口大、皮膚瘀斑形成及術(shù)后康復(fù)慢等問題，給患者預(yù)后及術(shù)后美觀帶來一定影響[3]。近年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)頸部或非頸部腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺切除中的應(yīng)用越來越廣泛。相較傳統(tǒng)切除術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)切口長度更小，術(shù)中出血更少，術(shù)后美觀，預(yù)后良好。本研究分別納入經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)患者124例，以探討兩種術(shù)式的療效。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年9月本院收治的124例TNS患者，隨機數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組62例。患者均通過彩超和/或CT確診，符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中關(guān)于TNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)甲狀腺超聲檢查存在結(jié)節(jié)，患者出現(xiàn)吞咽異物感或頸前區(qū)不適等癥狀或超聲檢查疑為惡性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)節(jié)直徑及病灶數(shù)等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)病程 (年)結(jié)節(jié)直徑(mm)觀察組13(20.97)49(79.03)44.82±6.335.87±1.8422.36±2.87對照組15(24.19)47(75.81)45.21±5.275.48±2.1521.65±3.27t/χ2值0.1850.3731.0851.285P值0.6680.7100.2800.201

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合TNS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者性別不限，年齡≥18歲；(3)屬首次行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查存在先天腦部疾病或腦組織損傷；(2)合并心血管疾病，存在嚴(yán)重腎功能異常、凝血功能障礙；(3)患有嚴(yán)重意識或心理障礙。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者腺瘤大小、位置及病理情況選擇合適的切除方式，具體手術(shù)方式包括：(1)雙腺葉加峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃；(2)一側(cè)腺葉加峽部切除加中央?yún)^(qū)清掃；(3)一側(cè)腺葉切除；(4)一側(cè)腺葉近全切除術(shù)。術(shù)中快速病理單側(cè)為惡性則采取方式②，雙側(cè)為惡性則采取方式①。對照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。全麻插管成功后，患者取仰臥位頸過伸，常規(guī)消毒鋪巾。于胸骨上窩上方2 cm處做5～6 cm的橫弧形切口，依次切開皮下組織、頸闊肌，頸闊肌下翻皮瓣。沿頸白線切開分離，暴露甲狀腺腺體。根據(jù)腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺。切除后止血處理，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。觀察組取經(jīng)胸入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)。全麻插管成功后，患者取仰臥位頸過伸，“大”字體位，常規(guī)消毒鋪巾。使用注水針向患者頸胸部待分離區(qū)注射膨脹液(500 mL生理鹽水+1 mg腎上腺素+羅哌卡因150 mg，劑量為50～100 mL)，胸部做1 cm小切口，使用鈍性分離棒建立皮下置管所需空間；左右乳頭或前胸壁位置做小切口，穿刺Trocar；置入30°腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在6 mmHg，用電凝鉤分離胸大肌筋膜與頸闊肌，切開頸白線與甲狀腺外層被膜，確認(rèn)甲狀腺瘤位置，根據(jù)腺瘤大小、位置及患者具體情況等切除甲狀腺瘤。止血后留置引流管，用可吸收縫線縫合頸闊肌、帶狀肌。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：主要包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間及拔管時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：主要包括切口皮下結(jié)節(jié)、切口感染、頸部麻木及吞咽不適。(3)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的使用情況：采用數(shù)字評分法對患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評價。用數(shù)字0～10表示疼痛程度，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不會影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，睡眠中會痛醒；10分為劇痛[5]。(4)引流液性狀及成分分析：于術(shù)后每天清晨6點記錄前一天的引流量；術(shù)后第1天～第4天對患者當(dāng)天的引流液成分進(jìn)行分析，記錄引流液透明度、pH值、引流液血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平；于術(shù)前及術(shù)后第1天抽取患者晨靜脈血3 mL，檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時間、拔管時間均長于對照組(P<0.05)，切口長度、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 術(shù)后兩組均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%(5/62)，低于對照組的29.03%(18/62)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后兩組疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較 術(shù)后兩組疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率為6.45%(4/62)，低于對照組的20.97%(13/62)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 術(shù)后兩組引流量變化情況的比較 觀察組術(shù)后總引流量小于對照組(P<0.05)；術(shù)后第1天～第4天，兩組引流量均逐漸減少，且觀察組每天引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 術(shù)后兩組引流液性狀及成分的比較 兩組術(shù)后引流液透明度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組引流液PTH水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.6 術(shù)后兩組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平的比較 術(shù)前兩組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)，hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

組別手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)拔管時間(d)觀察組96.47±11.232.58±1.4738.49±6.276.13±1.074.63±1.15對照組62.51±10.546.54±1.2368.27±10.477.26±1.322.94±0.86t值17.11716.26816.7685.2369.267P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別切口皮下結(jié)節(jié)切口感染頸部麻木吞咽不適總發(fā)生率觀察組1(1.61)1(1.61)1(1.61)2(3.23)5(8.06)對照組3(4.84)4(6.45)3(4.84)8(12.90)18(29.03)χ2值9.021P值0.003

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較[n(%)]

組別疼痛程度無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛鎮(zhèn)痛藥使用率觀察組14(22.58)30(48.39)15(24.19)3(4.84)04(6.45)對照組021(33.87)33(53.23)6(9.68)2(3.23)13(20.97)χ2值21.8865.523P值<0.0010.019

組別術(shù)后總引流量術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天觀察組118.87±21.5360.33±10.8728.63±7.6519.37±5.2410.54±3.06對照組156.43±27.6472.43±11.6441.69±9.5829.51±6.4513.13±4.52t值8.4415.9828.3889.6086.266P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

組別透明度透明微混渾濁血性pH值PTH(pmol/L)觀察組8(12.90)35(56.45)17(27.42)2(3.23)7.28±1.03123.47±18.47對照組028(45.16)12(19.35)22(35.48)7.65±1.24154.33±21.02t/χ2值16.6431.8078.684P值<0.0010.073<0.001

組別IL-6(pg/mL)術(shù)前術(shù)后第1天TNF-α(pg/mL)術(shù)前術(shù)后第1天hs-CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后第1天觀察組11.43±2.8738.27±6.5212.15±2.1224.31±5.214.63±1.2512.74±1.82對照組12.18±2.5447.63±7.4811.83±2.3638.43±4.534.71±1.0313.37±1.94t值1.5417.4270.79416.1040.3891.865P值0.126<0.0010.429<0.0010.6980.065

3 討 論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療TNS術(shù)后創(chuàng)面較大，頸部容易留下瘢痕，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，不易被患者尤其女性患者所接受[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為TNS首選治療術(shù)式[7]。腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要包括：經(jīng)頸前、經(jīng)全腋窩、經(jīng)胸、經(jīng)腋窩雙乳暈等[8-9]，相較傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有切口小、瘢痕不明顯等特點；而且腔鏡具有放大效應(yīng)，可提高手術(shù)精準(zhǔn)度，降低甲狀腺周圍組織及神經(jīng)的損傷；同時降低術(shù)中出血量，提高預(yù)后質(zhì)量[10]。本研究以TNS患者為研究對象，對比了經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的治療效果，通過手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及引流液成分的分析，探討了經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療TNS的價值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、術(shù)中出血量、住院時間等手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療TNS方面更具優(yōu)勢，具有美觀度高、出血量小、術(shù)后康復(fù)快等特點。經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)僅需在胸乳部做小切口，美觀效果更好，同時腔鏡的使用能幫助術(shù)者提高組織分辨力，減少對甲狀腺周圍血管及神經(jīng)的損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時間[11]。術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，對比患者術(shù)后疼痛程度及鎮(zhèn)痛藥使用情況可知，觀察組疼痛感集中在輕度疼痛，對照組為中度疼痛，觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率(6.45%)低于對照組(20.97%)，表明經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可降低TNS患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛感。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)切口位于頸前部，緊鄰食管、氣管與甲狀旁腺，由于周邊血管及神經(jīng)豐富，術(shù)后患者容易出現(xiàn)切口周邊麻木、組織粘連等情況，不利于身體恢復(fù)[12]，經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)切口更小，能有效避免對血管、周圍神經(jīng)的損傷，患者不適感較輕。波拉提等[13]分析了經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后自主活動、住院時間及疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，進(jìn)一步提示經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病療效確切。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后總引流量小于對照組，引流液透明度存在明顯差異，且觀察組引流液PTH水平低于對照組，表明不同手術(shù)方式會影響術(shù)后引流液的引流量及成分。術(shù)后甲狀旁腺的暴露、周圍組織的損傷等，均會導(dǎo)致毛細(xì)血管的通透性增加，使原位保留的甲狀旁腺分泌的PTH釋放到組織液中通過引流管被引流至體外[14]，觀察組PTH水平低于對照組，提示經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)對甲狀旁腺的傷害更小。郝少龍等[15]認(rèn)為，對甲狀腺切除術(shù)后引流液PTH水平進(jìn)行監(jiān)測，有助于判斷甲狀旁腺的存活及功能情況。經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)在腔鏡輔助下能為醫(yī)師提供良好的手術(shù)視野，有效避免對血管及甲狀旁腺的損傷，從而保持甲狀旁腺的整體功能。IL-6、TNF-α、hs-CRP是反應(yīng)組織損傷、手術(shù)應(yīng)激程度的重要指標(biāo)，通過觀測IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平變化能幫助判斷手術(shù)對機體的損傷情況，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)判[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組，但hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均會對機體造成一定影響，引發(fā)機體的炎性變化，但經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)可減少機體的創(chuàng)傷反應(yīng)，對機體造成的損傷更小。研究表明，患者性別、年齡、術(shù)后活動與手術(shù)創(chuàng)面的范圍等均會引起甲狀腺手術(shù)后引流液的變化，但最主要的影響因素是手術(shù)創(chuàng)面的范圍[17]。經(jīng)胸入路腔鏡手術(shù)只需在頸前胸骨處做1 cm小切口，手術(shù)創(chuàng)面較小，不僅具有較好的美觀效果，還能避免因創(chuàng)面過大引起的積液聚集，影響切口愈合。

綜上所述，相較傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療TNS療效確切，具有創(chuàng)面小、疼痛輕、對機體損傷小等優(yōu)點，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，康復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。