@kkhenry

在睡覺的過程中，守護患者的生命安全，從這個意義上來說，麻醉醫(yī)生也算是一個守夢人。

一

快下班的時候，我拿到了明天的手術(shù)排班——兩臺婦科手術(shù)的全身麻醉。

我換上白大褂去病房，評估一下麻醉風險再讓患者簽字。

這是每天的例行動作。

“高血壓、糖尿病有沒有？”“有沒有過胸悶、心絞痛？”“有沒有哮喘或者呼吸方面的毛?。俊薄爸白鲞^手術(shù)嗎？”“有沒有藥物過敏？”……

這是術(shù)前訪視的固定臺詞。問清楚了，讓我在手術(shù)前有個準備，知道這個患者麻醉的風險高不高。

“狀態(tài)還不錯，麻醉風險不大，就是睡一覺。晚上八點以后不要吃東西了，十點以后不要喝水，好好睡一覺。”這也是我結(jié)束訪視的固定臺詞，然后下班。

再次見到患者是第二天早上，我把麻醉藥準備好，檢查麻醉機的時候，患者被推了進來。

她的臉色是白的，護士給她打靜脈針的時候手臂還在微微顫抖。

“別緊張，放輕松，沒關(guān)系的，就是睡一覺，我昨天和你說過的?！蔽蚁朕k法讓她放松，同時也看到監(jiān)護儀上她的血壓沖到了150/80。

我沒有再多說話，做著自己的準備工作。我知道，這個時候話越多，她越緊張。還不如讓她盯著手術(shù)室的無影燈，過一會兒，她的心率也就下來了。

這一點，教科書倒是從沒教過。

師父從隔壁手術(shù)室走過來，他已經(jīng)把隔壁房間的患者麻醉好了，現(xiàn)在來這個房間進行麻醉誘導（用麻醉藥把一個清醒的患者誘導進入到麻醉的狀態(tài)）。

誘導這個詞很妙，它既說明了進入麻醉狀態(tài)是外界藥物起作用的結(jié)果，但也體現(xiàn)出整個過程需要根據(jù)患者機體各種被“誘導”出來的反應，然后依次處理。

“放輕松，深呼吸，我們開始麻醉了?！蔽矣煤粑嬲稚w住患者的嘴巴和鼻子，把麻醉機的氧流量開大。

她看著我，過了一陣問：“吸這個就能睡著嗎？”

“這個是氧氣，不是麻醉藥，你做幾次深呼吸。”我說這句話的時候，師父已經(jīng)把準備好的麻醉藥從她的靜脈針里推進了血管。

咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨；除此之外，還有我習慣給患者加上的地塞米松、帕瑞昔布。

先用咪達唑侖讓患者進入睡眠狀態(tài)，然后推入丙泊酚進行鎮(zhèn)靜。舒芬太尼是強效的鎮(zhèn)痛藥，最后羅庫溴銨讓患者全身的肌肉松弛，包括她的呼吸肌。而我習慣加的兩種藥物，一種防止患者術(shù)后惡心，一種緩解術(shù)后疼痛。

師父把藥推完以后，我把面罩扣在患者面部。我看著呼吸皮球的起伏逐漸減弱——她的自主呼吸逐漸消失了。然后從患者口腔置入喉鏡，把氣管導管插入患者的氣管。

固定導管、連接呼吸機、調(diào)整呼吸機參數(shù)、打開吸入麻醉藥閥門，我熟練近乎機械地完成這一系列動作。呼吸機的波形穩(wěn)定——現(xiàn)在她已經(jīng)進入了麻醉狀態(tài)。

二

“師父，我去洗手做深靜脈穿刺了。”我轉(zhuǎn)身往手術(shù)室外走去。

就在我轉(zhuǎn)身的瞬間，監(jiān)護儀報警，血壓降到80/61。

麻醉以后血壓下降是常見的情況，因為大多數(shù)的麻醉藥都會抑制心臟的收縮，舒張血管，造成血壓下降。我從靜脈針里推進去1毫升的麻黃素，希望通過逆轉(zhuǎn)麻醉藥的心臟抑制來提升血壓。

3分鐘，監(jiān)護儀還在報警。

血壓袖帶充盈、測量、得出血壓數(shù)據(jù)的時間最快需要1分鐘。但連續(xù)兩次的測量結(jié)果，血壓都在逐步往下掉——73/40、68/38。而相對應的，心率上升到了120次每分鐘。相對于血壓的下降，血壓袖帶的測量時間太慢。

“再給麻黃素10毫克，去氧腎上腺素10微克。”師父說話的時候，眼睛始終盯著監(jiān)護儀。

我已經(jīng)拿著針做動脈穿刺了。為了能夠?qū)崟r監(jiān)控血壓變化，唯一的辦法是在動脈里置管，連接傳感器，實時顯示動脈血管里的血壓變化。而這也意味著我必須要在已經(jīng)波動微弱的橈動脈中進行準確穿刺并置管。

監(jiān)護儀一直在報警，師父不斷從靜脈針里推入升血壓的藥物，護士把手術(shù)床調(diào)整為頭低腳高位，這樣做是為了讓腿部的血液盡快回流到心臟。

在一片嘈雜聲里，我用食指和中指觸摸患者的脈搏，盡量循著脈搏的跳動，穿刺，然后再小心地順著針把套管推入動脈。

但我摸不到一點動脈搏動。

“患者有沒有藥物過敏？”師父的語氣已經(jīng)明顯緊張起來。

“問過了，沒有?！蔽胰匀坏椭^試著觸摸搏動。

“推40毫克甲強龍，快點?！睅煾缸寗偮牭奖O(jiān)護儀報警而來幫忙的麻醉護士準備藥物。

甲強龍是一種激素，主要用來抑制機體的過敏和免疫反應。我知道，師父是懷疑患者藥物過敏，這和我的想法一致。

沒有原因的麻醉誘導期低血壓，藥物過敏和心泵抑制是常見原因。前者讓全身的血管舒張，像一根根疲軟的水管，心臟泵出的血液無法順著壓力前進；后者則常見于心臟病的患者，可能由于突發(fā)的心肌梗死、心臟的冠狀動脈痙攣，造成心臟自身的供血中斷，心臟沒有了氧供，愈發(fā)沒有力氣跳動。

“這個患者沒有心臟方面的毛病，應該可以排除心臟的問題，考慮是過敏?！蔽倚睦镞@樣想著。

激素推進血管的時候，我感覺到微弱的波動，循著指腹的那一點輕微感覺，我把針刺了進去。針管頓時涌進鮮紅的動脈血。

成功了。

我將套管小心置入，然后連接傳感器。第一個顯示在監(jiān)護儀上的血壓是：70/45。

這點血壓，遠遠不夠。低血壓的時間這么長，我擔心患者腦部和心臟的血供。沒有足夠的血壓，這兩個臟器萬一供不上血，后果不堪設(shè)想。

“要不把去甲接上吧，給一點看看反應?！蔽以囂街鴨枎煾?。

師父看著監(jiān)護儀點了點頭。

去甲腎上腺素可以強力收縮外周血管，就像讓疲軟的水管重新緊張起來，把壓力維持住。我把去甲連接到輸液泵，緩慢推注進血管。

70/45、78/44、82/50、90/66、92/64……

血壓逐漸上升，我稍微松了口氣，但師父還是皺著眉頭。

“師父，要不先這樣泵著，等等看？可能甲強龍剛起效，過敏應該逐漸會好?！?/p>

我這么說是因為我并沒有看到患者胸口有大片的紅疹，加上去甲很好地把血壓提了上來，估計不是很嚴重的過敏反應。

“我剛剛看到了幾個室早。”師父沒有直接回復我的問題。

室早，是心臟跳動不規(guī)律的體現(xiàn)，說明心臟本身出了問題。但我分明記得，前一天訪視的時候，她自己說從沒有出現(xiàn)過心絞痛和胸悶，心臟超聲和心電圖也沒有提示異常。

我木木地杵在師父邊上，不知道該怎么辦。

“你把心電監(jiān)護調(diào)到模擬胸前導聯(lián)?！睅煾高€是皺著眉頭。

模擬胸前導聯(lián)是監(jiān)測心臟是否缺血的監(jiān)測方法，我知道師父懷疑患者低血壓是由于心臟有缺血。

我把監(jiān)護儀的心電調(diào)整為模擬胸前導聯(lián)。

緊接著，就是一聲警報。

三

“ST-T改變”，監(jiān)護儀顯示出報警內(nèi)容。

師父輕聲罵了一句。

ST-T改變意味著患者的心臟出現(xiàn)了缺血，并隨時有急性心肌梗死的危險。

“給點艾洛，把心率降下來?！蔽抑肋@樣做是為了讓心臟盡可能舒張，跳動減慢，降低心肌氧耗。

“終止手術(shù)，打電話給ICU把患者轉(zhuǎn)過去?！睅煾傅恼Z氣變得更加嚴肅。

麻醉誘導以后終止手術(shù)，我還是第一次碰到。

這時，在旁邊一直安靜看著的婦科醫(yī)生突然說話了：“那您看這個患者后面……”

“你們這群人干什么吃的？病史問清楚了沒有？問清楚了為什么還是這樣的情況？看到那個T波了沒？處理不好人就可能過去了！”師父沒讓她把話說完，“把手術(shù)停了，冠脈CT、心內(nèi)科會診，先把心臟的事解決。這個樣子你們也不怕下不了臺？術(shù)前檢查怎么做的？”

“教授，我也不知道患者心臟有問題。之前問過，沒有不舒服，也沒吃過什么藥，心超心電都是好的。她說就偶爾有些悶悶的，但更年期這種情況很常見啊。冠脈CT也不是常規(guī)檢查項目，我們確實不知道會這樣?！眿D科醫(yī)生有點委屈。

我知道，她說的也沒錯。

一個中年女性，沒有任何既往疾病，偶爾的胸口發(fā)悶很難往心臟的問題上想，更多都是考慮更年期反應。更何況常規(guī)檢查都沒有提示心臟問題，讓患者做個冠脈CT才是真奇怪。

“總之推回去把檢查做好，心內(nèi)科調(diào)理好以后再考慮手術(shù)的事。”師父說完，轉(zhuǎn)身走了。

麻醉誘導不過是把麻醉藥按劑量一次推入血管，但推入血管之后的事情，才是麻醉的真正意義。醫(yī)學，就是從這些不確定的事情里找規(guī)律，然后根據(jù)規(guī)律得出我們的理論和方法。

麻醉狀態(tài)下，人體的保護性反射大多被抑制，身體對藥物、手術(shù)或刺激等反應不受控制。在這種巨大的不確定性中，總需要有人來處理可能的突發(fā)情況。

這個人，就是麻醉醫(yī)生。

我突然明白了那一句關(guān)于麻醉收費的話：“我讓你睡過去免費，但讓你平安醒過來則是收費的?！?/p>

在睡覺的過程中，守護患者的生命安全，從這個意義上來說，麻醉醫(yī)生也算是一個守夢人。

我還是習慣在誘導的時候?qū)颊哒f：“放輕松，深呼吸，我們開始麻醉了?！?/p>

我知道，你睡過去了，我的工作就開始了。