王麗萍,方 雷,張 輝,王 晶,安建平

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤,90%以上為濾泡上皮細(xì)胞的分化型甲狀腺癌(DTCs,differentiated thyroid carcinomas),包括90%～95%的乳頭狀甲狀腺癌和5%～10%的濾泡性甲狀腺癌[1]。女性的發(fā)病率為男性的兩倍,發(fā)病年齡一般在40～60歲之間,在適當(dāng)?shù)闹委熛骂A(yù)后良好,10 a生存率高達(dá)90%[2]。放射性碘作為甲狀腺疾病的消融療法自1940年就已確立[3]。迄今為止國際上公認(rèn)的有效DTC治療標(biāo)準(zhǔn)包括甲狀腺切除、放射性碘消融治療和促甲狀腺激素抑制治療[4]。接受I131治療的患者5 a無復(fù)發(fā)生存率為95%,而僅接受甲狀腺切除術(shù)的患者5 a無復(fù)發(fā)生存率為78.6%[5]。

甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的外側(cè)膜上分布大量的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(NISs,sodium (Na+)/iodide(I-) symporters),NIS將碘離子逆濃度轉(zhuǎn)運(yùn)至甲狀腺細(xì)胞中[6],導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞中碘離子濃度為胞質(zhì)濃度的20～40倍,所以利用放射性碘消融治療可以有效地靶向和破壞殘余的甲狀腺癌細(xì)胞[7]。雖然放射性碘是一種有效的甲狀腺癌輔助治療手段,但也會(huì)帶來一定程度的副作用。除甲狀腺外胃粘膜、結(jié)腸粘膜、乳腺、唾液腺、胰腺、脈絡(luò)膜叢和眼睫狀體也表達(dá)不同濃度的NIS蛋白,這些NIS蛋白也能積累碘離子,但其富集程度沒有甲狀腺高[8]。

1 方法

1.1 研究對象

1.2 I131治療

I131治療開始前,所有甲狀腺切除患者停止左旋甲狀腺素鈉(商品名:優(yōu)甲樂)藥物3～4周,停止食用含碘食物4周,患者白細(xì)胞數(shù)量>3.0×109/L,促甲狀腺激素(TSH,thyroid stimulating hormone)>30 μIU/mL,肝腎功能均正常。 I131治療前1～2 d至治療后10 d,給予患者口服強(qiáng)的松15 mg/次,一日2次。I131治療2 h后口服維生素C片,100 mg/次,5～8次/d。 I131治療后10 d內(nèi),鼓勵(lì)患者規(guī)律喝水,每天2 000～2 500 mL。

1.3 唾液腺核素顯像

1.4 唾液腺功能性參數(shù)

采用雙盲法對采集的圖像進(jìn)行分析,手動(dòng)繪制每個(gè)腮腺和頜下腺的感興趣區(qū)域(ROIs,regions of interest),在顳部平行繪制大小相同的ROI作為本底ROI。每個(gè)腺體生成時(shí)間-放射性曲線,并用本底放射性進(jìn)行校正。從時(shí)間-放射性曲線中得到以下功能參數(shù):(1)攝取指數(shù)(UI,uptake index)=(最大放射性計(jì)數(shù)-本底放射性計(jì)數(shù))/本底放射性計(jì)數(shù);(2)腺體最大分泌率(%SR,maximum gland secretion rate)=(最大放射性計(jì)數(shù)-刺激后最小放射性計(jì)數(shù))/最大放射性計(jì)數(shù)×100%。

1.5 唾液腺功能障礙等級

根據(jù)Shizukuishi等[11]提出的評分系統(tǒng),將單個(gè)腺體的UI和%SR轉(zhuǎn)化為3個(gè)評分指標(biāo),即攝取功能、分泌功能、腺體功能,其中腺體功能為2個(gè)功能的組合。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。單個(gè)腺體功能得分定義為個(gè)體腺體的UI和%SR的綜合指標(biāo)得分?？偼僖合俟δ茉u分定義為某一特定患者4種腺體功能評分的總和。

表1 基于唾液腺攝取指數(shù)和分泌率的唾液腺核素顯像評分系統(tǒng)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位距(P25、P75)表示,由于標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)缺乏正態(tài)性,因此使用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。多組和2組之間分別用Kruskal WallisH檢驗(yàn)和Mann WhitneyU檢驗(yàn)比較。分類資料采用數(shù)字和百分比(%)描述,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P值<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

368例患者的臨床資料如表2所列,Ⅰ～Ⅴ組病例數(shù)分別為174例、78例、35例、48例和33例,男性比例分別為27.6%、29.5%、20.0%、22.9%和18.2%,中位年齡分別為42歲、41.5歲、46歲、41歲和43歲。5組患者性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P分別為0.615和0.635。

表2 368例患者臨床資料

2.2 唾液腺核素顯像

為了評估I131劑量對唾液腺功能的影響,根據(jù)累積I131劑量將患者分為5組。隨著I131劑量的增加,左腮腺攝取指數(shù)從5.1下降為3.3,右腮腺攝取指數(shù)從5.1下降為3.1,左頜下腺攝取指數(shù)從5.5下降為5.1,右頜下腺攝取指數(shù)從5.5下降為4.8;左腮腺最大分泌率從63%下降為0,右腮腺最大分泌率從63.5%下降為0,左頜下腺最大分泌率從49.5%下降為39.6%,右頜下腺最大分泌率從48.3%下降為41.5%;單個(gè)腺體及4個(gè)腺體綜合評分均呈現(xiàn)升高趨勢。具體結(jié)果如表3所列。多組Kruskal WallisH檢驗(yàn)分析顯示左側(cè)和右側(cè)腮腺在UI、%SR、腺體功能上均有顯著性差異(P<0.05);右側(cè)頜下腺在單腺功能上有顯著性差異(P<0.01)。5組之間兩兩比較的Mann WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示最大劑量組>22.20 GBq,在所有參數(shù)上與所有其他組相比有顯著差異,且兩劑之間的差別越大,幾乎所有參數(shù)的差別就越顯著,如表4所列。

表3 5組患者攝取指數(shù)、最大分泌率和唾液腺核素顯像評分

注：括號中數(shù)值為(最高值,最低值)。

3 討論

研究對接受不同累計(jì)劑量I131治療的甲狀腺癌患者唾液腺功能進(jìn)行了系統(tǒng)的評價(jià),研究數(shù)據(jù)顯示唾液腺功能的喪失依賴于I131的累計(jì)劑量。根據(jù)相關(guān)指南,我們按照I131累計(jì)劑量分為5組,其中Ⅰ組未接受I131治療,為未治療對照組,Ⅱ組為接受I131劑量為1.85～5.55 GBq的治療患者,Ⅰ組和Ⅱ組在攝取指數(shù)、最大分泌率、單個(gè)或者總腺體核素顯像評分均無顯著差異,P均大于0.05,這表明5.55 GBq以內(nèi)的I131治療并不影響唾液腺的攝取和分泌功能,可能是一個(gè)安全且有效的劑量[12-13]。

表4 5組患者攝取指數(shù)、最大分泌率和唾液腺核素顯像評分兩兩比較P值

總體來說,%SR比UI更容易受到I131的損害,Ⅰ組和Ⅲ組比較左側(cè)和右側(cè)腮腺的UI沒有顯著差異,而%SR的差異顯著,左腮腺P=0.004,右腮腺P=0.003。根據(jù)這些數(shù)據(jù)我們得出結(jié)論,11.10 GBq劑量下I131消融治療不會(huì)影響腮腺的攝取功能。以往的文獻(xiàn)表明腮腺比下頜腺更容易受到放射性碘的損傷[14],我們的數(shù)據(jù)與此觀點(diǎn)一致。即使在最高劑量組(>22.20 GBq),頜下腺的UI和%SR功能也僅分別降低了7%～13%和14%～20%,而腮腺的%SR則完全喪失,這可能是由于腮腺漿液細(xì)胞對放射比較敏感所致,而頜下腺的粘液組織可能有助于發(fā)揮放射防護(hù)作用[15]。