湖北省武漢大學(xué)中南醫(yī)院脊柱與骨腫瘤二病區(qū) (湖北 武漢 430077)

周 雯 平安松 謝江濤

布氏桿菌性脊柱炎(brucellar spondilitis，BS)和脊柱結(jié)核(tuberculous spondylitis，TS)是原發(fā)性脊柱感染的兩種常見類型。BS是一種常見的動(dòng)物性傳播疾病，隨著我國(guó)畜牧業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]。TS是一種人人傳播疾病，可通過(guò)唾沫傳播，由于結(jié)核桿菌耐藥性的加重，其發(fā)病率近年也有所增高[2]。二者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)相似，易出現(xiàn)誤診[3]。本研究通過(guò)對(duì)兩種疾病的磁共振成像(MRI)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討MRI在BS與TS鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以為臨床快速診斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2018年12月在我院明確診斷的脊柱感染患者68例。其中BS患者35例，男29例，女6例，平均年齡48歲(28～73歲)，術(shù)前均經(jīng)血生化檢查證實(shí)，布病抗體陽(yáng)性(抗體滴度在1:400以上)。TS患者33例，男27例，女6例，平均年齡50歲(23～75)歲；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 采用德國(guó)Siemens Symphyony 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀。行常規(guī)矢狀位、橫斷位掃描，可根據(jù)需要加行冠狀位掃描。矢狀位T1WI(TR=450ms，TE=11ms)、T2WI(TR=3500ms，TE=32ms)、T2WI脂肪抑制序列(TR=4000ms，TE=100ms)，層厚、層間距分別為4.0mm、0.4mm，視野為300mm×300mm，矩陣為384×288，激勵(lì)2次；橫斷位T2WI(TR=4000ms，TE=98ms)，層厚、層間距分別為4.0mm、0.4mm，視野為230mm×230mm，矩陣為320×240，激勵(lì)2次；冠狀位T2WI(TR=4000ms，TE=88ms)，層厚、層間距分別為4.0mm、0.4mm，視野為300mm×300mm，矩陣為384×288，激勵(lì)2次；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為Gd-DTPA，采用T1WI序列。

1.3 圖像分析 由2名高年資MR醫(yī)師共同分析圖像，意見出現(xiàn)分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商取得一致。(1)根據(jù)受累椎體在矢狀位壓脂像判斷其信號(hào)形態(tài)，分彌散型、局部型及扇形三種；扇形信號(hào)表現(xiàn)為病變由終板邊緣以扇形朝椎體內(nèi)部擴(kuò)散，但沒(méi)有侵及整個(gè)椎體；彌散型信號(hào)表現(xiàn)為病變侵及50%以上椎體面積，彌漫于整個(gè)椎體正中矢狀位；局灶型信號(hào)則指椎體病變大?。?0%椎體面積，?？梢娖叫杏诮K板的異常高信號(hào)。(2)椎體破壞類型包括椎體塌陷、椎間盤周圍骨質(zhì)破壞；椎體塌陷指病變椎體高度≤相鄰正常椎體高度的2/3。(3)膿腫信號(hào)包括硬膜外膿腫、椎旁膿腫(前縱韌帶下膿腫等)；并按膿腫擴(kuò)散范圍進(jìn)行分類，即≥3個(gè)椎體水平、＜3個(gè)椎體水平、無(wú)膿腫擴(kuò)散。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受累椎體信號(hào)形態(tài)特征 受累椎體異常信號(hào)上，TS組以彌散型信號(hào)為主，占比85.87%；BS組局灶型、扇形信號(hào)比例均明顯高于TS組(P＜0.05)，尤其是扇形信號(hào)均出現(xiàn)于BS組。見表1。

2.2 椎體破壞及椎間盤狹窄情況比較 TS組椎體塌陷及脊柱后凸畸形發(fā)生率均明顯高于BS組(P＜0.05)，椎間盤周圍骨質(zhì)破壞發(fā)生率明顯低于BS組(P＜0.05)。見表2。

2.3 膿腫信號(hào)的比較 兩組硬膜外膿腫、硬膜外膿腫伴神經(jīng)癥狀、前縱韌帶下膿腫發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。TS組韌帶下膿腫擴(kuò)散≥3個(gè)椎體水平發(fā)生率明顯高于BS組(P＜0.05)。見表3。

2.4 典型病例 見圖1-4。

3 討 論

BS和TS是危害人類健康的常見感染性疾病，如未能及時(shí)確診、有效治療，均可給患者脊柱帶來(lái)災(zāi)難性后果，還可引發(fā)其他器官病變，給患者造成巨大危害及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。早期準(zhǔn)確診斷BS、TS尤為重要，有助于降低脊柱畸形及器官功能損害風(fēng)險(xiǎn)。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，僅根據(jù)臨床癥狀難以進(jìn)行二者的區(qū)分，誤診率極高；布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)在布氏桿菌病診斷上有著較高價(jià)值，但由于其血清學(xué)表現(xiàn)多出現(xiàn)于發(fā)病后2～3周，同時(shí)抗體滴度有著高低差異，也使得部分病例確診困難。較多研究顯示[5-6]，MRI在BS、TS的鑒別診斷上有著很高的應(yīng)用價(jià)值，便于疾病的早期診斷，本研究在前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了BS與TS的MRI影像表現(xiàn)差異，以期減少二者的誤診，及時(shí)確診、有效治療，改善患者預(yù)后。

本研究顯示，TS組椎體塌陷發(fā)生率為42.39%，脊柱后凸畸形發(fā)生率為21.74%，而在BS組中兩者分別為0%和3.61%，二者差異顯著，這與Namiduru等[7]報(bào)道類似。Chang等[8]研究顯示，82%的TS患者會(huì)出現(xiàn)椎體塌陷，塌陷程度接近正常椎體的50%。由此可見椎體塌陷及脊柱后凸畸形常見于TS中，而在BS中較為少見，故當(dāng)有上述征象時(shí)，應(yīng)高度懷疑為TS。前期研究發(fā)現(xiàn)[9]，BS患者常存在椎間盤周圍骨質(zhì)破壞，其MRI表現(xiàn)與schmorl結(jié)節(jié)類似。在本研究中，TS組僅11.96%存在椎間盤周圍骨質(zhì)破壞，明顯低于BS組的44.58%。因此，我們可以認(rèn)為，在BS患者中，脊柱椎體骨質(zhì)破壞主要是椎間盤周圍骨質(zhì)破壞，椎體整體輪廓及形態(tài)仍保持完整性，極少見椎體塌陷及脊柱后凸畸形；而TS患者骨質(zhì)破壞往往較為嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)可引起椎體塌陷及脊柱后凸畸形；這有助于二者的鑒別診斷。

表1 兩組受累椎體信號(hào)形態(tài)特征比較[例(%)]

表2 兩組椎體破壞及椎間盤狹窄情況比較[例(%)]

表3 兩組膿腫信號(hào)的比較

圖1-2 患者，男，64歲，BS矢狀位T1WI(圖1)及脂肪抑制T2WI(圖2)顯示椎間盤周圍骨質(zhì)破壞，T1WI低高信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)，可見椎旁膿腫。圖3-4 患者，女，56歲，TS矢狀位T1WI(圖3)及脂肪抑制T2WI(圖4)顯示椎間盤周圍骨質(zhì)破壞，T1WI低高信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈高信號(hào)，可見椎旁膿腫及硬膜外膿。

TS、BS均存在柱旁膿腫，其T1像呈低信號(hào)，T2像呈較高信號(hào)[10]。本研究顯示，硬膜外膿腫在TS、BS中均比較常見，二者發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在韌帶下膿腫中，擴(kuò)散≥3個(gè)椎體水平的的病例以TS較多，擴(kuò)散＜3個(gè)椎體水平或無(wú)擴(kuò)散的病例以BS較多。TS起病隱匿，確診所需時(shí)間長(zhǎng)，使得疾病易出現(xiàn)蔓延，這可能是其脊柱膿腫擴(kuò)散較廣泛的原因。而相比于TS，BS臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間較早，可出現(xiàn)發(fā)熱、腰背部疼痛等癥狀，與細(xì)菌性脊柱炎類似，確診相對(duì)較早，故而膿腫擴(kuò)散范圍較為局限。另外，BS發(fā)病起點(diǎn)常處在椎體終板后緣，可形成后韌帶下膿腫，并可逐漸侵及相鄰椎體及椎間盤，也可在原發(fā)椎體上繼續(xù)蔓延形成扇形、彌散型或局灶型異常信號(hào)。

本研究顯示，TS、BS病變?cè)趬褐裆暇矢咝盘?hào)，但在正中矢狀位中其信號(hào)形態(tài)存在差異。首先，扇形信號(hào)僅發(fā)生于BS中。扇形高信號(hào)是由病變自終板邊緣朝椎體擴(kuò)散而成，表現(xiàn)為以病灶起點(diǎn)為中心的扇形。彌散型信號(hào)表現(xiàn)為病變侵及50%以上椎體面積，彌漫于整個(gè)椎體正中矢狀位；局灶型信號(hào)則指椎體病變大?。?0%椎體面積，常可見平行于終板的異常高信號(hào)。本研究發(fā)現(xiàn)，BS組局灶型、扇形信號(hào)發(fā)生率均明顯高于TS組，特別是扇形高信號(hào)有著明顯的特異性。而在TS患者中，多數(shù)病變彌漫在整個(gè)椎體。BS、TS均主要發(fā)生在椎體終板前緣血運(yùn)較豐富處，但MRI表現(xiàn)卻有不同信號(hào)形態(tài)，這可能是因結(jié)核病隱匿時(shí)間較長(zhǎng)，使得椎體受累較嚴(yán)重；而布氏桿菌致病能力相對(duì)較輕，病情進(jìn)展緩慢，從而椎體受累較為局限[11]。因此，感染的擴(kuò)散方式對(duì)于BS、TS的鑒別有著重要價(jià)值。

綜上，TS骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重，常引起椎體塌陷及脊柱后凸畸形，膿腫擴(kuò)散范圍較廣泛；BS骨質(zhì)破壞程度較輕，膿腫擴(kuò)散較局限，在壓脂像上有特異性的扇形高信號(hào)表現(xiàn)。MRI對(duì)于TS、BS的鑒別診斷有重要價(jià)值。