河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南 開封 475001)

焦志靈 李路鵬 王連渠

前列腺是由纖維、肌肉、腺體組織構(gòu)成的男性生殖系統(tǒng)重要附屬性腺[1]?；谑澜缢?，我國前列腺癌(Pca)的發(fā)病率雖不及歐美等國家，但隨著人口老齡化加劇、國民生活習(xí)慣的改變及男性健康檢查的推廣，Pca發(fā)病率也逐年上升，并引起臨床關(guān)注[2]。早期Pca并無特異性臨床癥狀，晚期Pca侵犯膀胱、精囊，并發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可引發(fā)骨痛、病理性骨折、血尿等一系列臨床癥狀、體征，但此時(shí)已失去根治性切除病灶的機(jī)會(huì)，多數(shù)患者系體檢血清前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指診(DRE)異常而被發(fā)現(xiàn)[3]。經(jīng)超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是診斷前列腺良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查[4]。磁共振成像(MRI)作為重要的影像學(xué)輔助檢查手段，具良好的軟組織分辨率，且能多序列、多方位成像，在前列腺良惡性病變的臨床診治上發(fā)揮重要價(jià)值[5]。本研究著重分析高場強(qiáng)MRI對前列腺良惡性病變的診斷鑒別價(jià)值，旨在為前列腺病變的臨床診治提供臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)充及完善高場強(qiáng)MRI在前列腺病變中的應(yīng)用價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院自2015年1月～2018年12月收治的90例擬診Pca患者，所納入患者均有不同程度的排尿障礙、血尿癥狀，均有完整高場強(qiáng)MRI檢查結(jié)果。90例患者年齡49～77歲，平均63歲，經(jīng)手術(shù)或超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢病理診斷良性前列腺增生(BPH)57例，Pca33例。

1.2 方法 ①檢查設(shè)備：GE 1.5T signa HDe高場強(qiáng)MRI機(jī)，配備腹部盆腔線圈。②檢查方法：掃描時(shí)患者取仰臥位，頭先進(jìn)，以恥骨聯(lián)合為中心為，橫軸位掃描范圍為尿道海綿體至腹主動(dòng)脈分叉處；橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描范圍均需涵蓋整個(gè)前列腺、雙側(cè)精囊腺及膀胱組織；先常規(guī)平掃，采集橫軸位、矢狀位、冠狀位T1WI(TR/TE：500ms/12ms)、T2WI序列(TR/TE：1200ms/95ms)、DWI(TR/TE：4000ms/82ms)、DCE-MRI(TR/TE：4.9ms/2.2ms)，其中橫軸位、冠狀位采用T2WI SPAIR壓脂序列掃描；注射0.1～0.2mmol/kg劑量的釓二乙三胺五醋酸(Gd-DTPA)，注射速率3mL/s，注射時(shí)間7s，注射后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采集5s、60s、120s時(shí)信號，再行軸位、矢狀位、冠狀位延遲增強(qiáng)掃描，時(shí)間240s，層厚3mm、曾間隔1mm，視野36cm×36cm。

1.3 影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)ewet Whitmore-Pornt分期系統(tǒng)[6]進(jìn)行診斷分析，MRI平掃可見不規(guī)則低信號影響，前列腺包膜完整或不完整，可見周圍組織侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，診斷結(jié)果采用例描述，診斷靈敏度、特異度等采用百分比描述。

2 結(jié) 果

2.1 57例BPH患者的MRI影像學(xué)特征 57例BPH患者M(jìn)RI橫軸位T1WI影像可見前列腺對稱性體積增大，且邊緣光滑，信號均勻，增生均發(fā)生于中央腺體組織，此處腺體體積明顯增大，其中37例為彌漫性混雜信號，20例患者中央腺體內(nèi)或中央腺體與外周帶交界處可見明顯結(jié)節(jié)樣低信號影，且邊緣清晰；矢狀位、冠狀位均可見中央腺體向膀胱內(nèi)凸出，但膀胱與前列腺交界處的膀胱壁并未見異常增厚現(xiàn)象。所納入患者前列腺外周帶均有明顯受壓改變，34例患者前列腺外周帶出現(xiàn)不同程度的變薄，橫軸位T2WI仍為均勻高信號；5例前列腺外周帶呈彌漫性低信號，6例混雜信號，此11例患者既往均有不同程度的前列腺炎癥性疾病病史；另12例外周帶顯示不清，中央腺體增生嚴(yán)重，外周帶明顯變薄。4例有血精癥狀寒戰(zhàn)可見單側(cè)或雙側(cè)精囊信號表現(xiàn)為短T1、短T2信號，但精囊內(nèi)腺泡樣解剖結(jié)構(gòu)顯示仍清晰。

2.2 Pca患者的MRI影像學(xué)特征 33例患者中，12例病灶位于外周帶、8例位于中央腺體，另13例同時(shí)累及外周帶、中央腺體；15例癌癥局限于前列腺薄膜內(nèi)，此類患者T2WI上可見外周帶或中央腺體內(nèi)不規(guī)則低信號影，邊界不清；另18例癌灶突破包膜，形態(tài)欠規(guī)則，癌灶周圍可見組織受侵征象；其中15例精囊受侵，T2WI上精囊角消失，正常精囊結(jié)構(gòu)被破壞，甚至消失，呈低信號、等信號影；膀胱受侵14例，表現(xiàn)為膀胱與前列腺相鄰處不規(guī)則增厚，有軟組織腫塊影；9例盆腔重大淋巴結(jié)，分布于髂血管哦昂，直徑1.2～3.5cm；7例伴骨轉(zhuǎn)移，3例轉(zhuǎn)移灶位于骶骨、3例位于髂骨、1例位于恥骨聯(lián)合處，病灶T1WI低信號，T2WI壓脂序列高信號。

2.3 高場強(qiáng)MRI對前列腺良惡性增生的診斷鑒別價(jià)值 高場強(qiáng)MRI檢出Pca43例，BPH 47例，與病理診斷結(jié)果對照，高場強(qiáng)MRI診斷前列腺良惡性病變的靈敏度為70.18%、準(zhǔn)確率為78.79%、特異度73.33%、陽性預(yù)測值85.10%、陰性預(yù)測值60.47%、Kappa值0.460，見表1。

2.4 影像學(xué)資料 ①BPH：男，60歲，因排尿障礙及血尿就診，圖1為橫軸位T2WI影像，可見前列腺體積對稱性增大，圖2顯示外周帶受壓明顯，圖3-4為冠狀位、矢狀位T2WI，可見中央腺體向膀胱內(nèi)凸出，但膀胱與前列腺交界處未見形態(tài)、信號異常，見圖1-4。②男，67歲，圖1為橫軸位T2WI影像，可見左側(cè)外周帶包膜內(nèi)有片狀低信號影，圖2為冠狀位T2WI影像，同樣可見左側(cè)外周帶包膜內(nèi)有片狀低信號影；圖3為DWI影像，病灶表現(xiàn)為彌散受限高信號；圖4為ADC圖，箭頭處可見低信號影；圖5為超聲引導(dǎo)穿刺活檢，圖6為病理診斷結(jié)果，為Pca，中分化。

3 討 論

當(dāng)前診斷前列腺病變的影像學(xué)輔助檢查方式繁多，除卻本研究所探究的MRI外，經(jīng)腹部超聲或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查而是診斷前列腺病變的重要手段，但準(zhǔn)確率不佳，尤其是直腸超聲，其視野小，在評價(jià)盆腔淋巴結(jié)及周圍組織有無轉(zhuǎn)移上難以發(fā)揮優(yōu)勢評估價(jià)值[7]。而CT作為重要的影像學(xué)輔助檢查手段之一，對前列腺良惡性病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但軟組織分辨率欠佳，于Pca患者，無論是平掃、亦或是增強(qiáng)掃描均僅能顯示晚期癌灶外侵、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，難以顯示前列腺各區(qū)[8]。而高場強(qiáng)MRI最顯著的優(yōu)勢便是軟組織分辨率高，不僅能將前列腺各區(qū)解剖構(gòu)造進(jìn)行清晰顯示，并可實(shí)現(xiàn)斷面成像，更利于臨床觀察前列腺組織與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[9]。

表1 高場強(qiáng)MRI對前列腺良惡性增生的診斷鑒別價(jià)值

圖1-4 BPH患者的高場強(qiáng)MRI影像學(xué)資料；圖5-10 Pca患者的影像學(xué)資料及病理診斷結(jié)果

同時(shí)，既往研究報(bào)道BPH多發(fā)生于移行帶，MRI上可見中央腺體體積增大[10]，本研究57例BPH患者M(jìn)RI橫軸位T1WI影像亦可見前列腺對稱性體積增大，且邊緣光滑，信號均勻，增生均發(fā)生于中央腺體組織，此處腺體體積明顯增大，這與既往報(bào)道結(jié)論相符[11]。但BPH的組織學(xué)變異大，包括基質(zhì)增生、腺體增生兩種主型，兩者在MRI上的表現(xiàn)也不盡相同，尤其是基質(zhì)增生，此類患者中央腺體內(nèi)可見低信號結(jié)節(jié)影，與中央腺體Pca表現(xiàn)極為相似，存在鑒別難度，本研究亦有20例患者中央腺體內(nèi)或中央腺體與外周帶交界處可見明顯結(jié)節(jié)樣低信號 影[12-13]。而于Pca患者，尤其是典型的Pca，其前列腺細(xì)胞體積小，細(xì)胞密度較高，因癌灶破壞腺體、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，故而癌灶處粘蛋白、液體含量要少于正常組織，也使得在MRI平掃為T2WI高信號的外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)影這一MRI信號差異[14]。但本研究中也有誤漏診，尤其是既往有慢性前列腺炎病史患者，普遍外周帶信號普遍較低，對比不顯著，存在診斷難度；另一部分局限于前列腺包膜內(nèi)的病灶，此類患者正常腺體、增生結(jié)節(jié)對不明顯，同樣存在診斷難度，從而降低診斷的敏感性、特異度[15]。

本研究以將高場強(qiáng)MRI用于前列腺良惡性病變的診斷鑒別，與病理診斷結(jié)果對照，高場強(qiáng)MRI診斷前列腺良惡性病變的靈敏度為70.18%、準(zhǔn)確率為78.79%、特異度73.33%、陽性預(yù)測值85.10%、陰性預(yù)測值60.47%、Kappa值0.460，這與既往報(bào)道結(jié)論存在一定差異，如劉勇等[16]報(bào)道1.5MR常規(guī)序列診斷Pca的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別高達(dá)95.00%、92.00%、100.00%，明顯高于本研究。分析或與研究對象個(gè)體差異有關(guān)，其報(bào)道的BPH、Pca患者臨床癥狀更顯著，除卻排尿障礙、血尿外，其中23例有全身性骨痛、20例體重減輕及惡病質(zhì)，而本研究僅為不同程度的排尿障礙及血尿癥狀。由此亦可見，高場強(qiáng)MRI在前列腺良惡性病變中的診斷鑒別價(jià)值仍有待大量臨床研究予以持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，前列腺良惡性病變的臨床診斷鑒別存在一定難度，高場強(qiáng)MRI可發(fā)揮一定診斷效能，但本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量狹窄，研究對象僅為一個(gè)醫(yī)院的前列腺病變患者，因此前列腺良惡性病變的臨床診斷鑒別仍有待采集更大樣本量后進(jìn)一步深入探究，尤其是高場強(qiáng)MRI對Pca的分期價(jià)值。