1.山東省濟(jì)南市第二婦幼保健院放 射科 (山東 濟(jì)南 271100)

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院 (南京市第二醫(yī)院)放射科 (山東 濟(jì)南 250021)

3.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所介入科 (山東 濟(jì)南 250021)

鄭春峰1 許傳軍2 張 壘3

子宮平滑肌瘤好發(fā)于35歲以上女性群體，該年齡段子宮平滑肌瘤臨床發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1-3]。女性子宮體外產(chǎn)生平滑肌瘤相對較為罕見，包括腹腔、宮頸、宮旁以及盆腔其余臟器，有的甚至轉(zhuǎn)移至肺。子宮體外平滑肌瘤一般和子宮平滑肌瘤序貫或者同時存在，雖然生長部位比較特殊，但大多數(shù)影像學(xué)表現(xiàn)具有非常鮮明的特點。高強(qiáng)度聚焦超聲(High-Intensity Focused Ultrasound，HIFU)已經(jīng)在子宮平滑肌瘤治療中得到廣泛應(yīng)用[4-5]?，F(xiàn)階段，子宮平滑肌瘤監(jiān)測方法主要為常規(guī)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、超聲。本文旨在探討MRI診斷HIFU治療子宮體外平滑肌瘤療效的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2018年2月本院40例(共102個肌瘤)行HIFU治療的子宮體外平滑肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，影像學(xué)檢查為子宮體外平滑肌瘤，并經(jīng)手術(shù)病理證實；②同意行HIFU治療，具有治療適應(yīng)癥；③簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短期內(nèi)患者子宮肌瘤迅速生長；②伴隨其他婦科疾病，包括陰道炎、陰道嚴(yán)重出血、盆腔炎等；③腹部縱行瘢痕；④處于妊娠期或者哺乳期婦女；⑤存在MRI檢查或者麻醉禁忌?；颊吣挲g30～68(52.46±7.08)歲，包括26例絕經(jīng)與14例未絕經(jīng)患者，病程8個月～2年，平均(1.04±0.15)年。

1.2 方法 HIFU治療：選擇聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(型號：JC型，購自重慶海扶科技股份有限公司)。運行參數(shù)：換能器直徑為20cm，換能器頻率為0.8MHz，換能器功率調(diào)節(jié)范圍0～400W，物理學(xué)焦域設(shè)置為1.5mm×1.5 mm×1.5mm，焦距為18cm，并且引導(dǎo)超聲頻率為3.5MHz。利用換能器準(zhǔn)確找到肌瘤位置；予以治療時結(jié)合患者對輻照能量的實際反應(yīng)、實時監(jiān)控超聲了解到的病灶灰度變化合理調(diào)整劑量以及節(jié)奏，當(dāng)完全覆蓋肌瘤后停止治療。

MRI檢查：采取MRI 成像設(shè)備(型號：東芝Atlas 1．5T超導(dǎo)型)，分別在治療前與治療后1d設(shè)置相同掃描參數(shù)開展彌散加權(quán)成像(Diffusion weighted Imaging，DWI)、T1WI、T2WI以及T1WI對比劑增強(qiáng)掃描。檢測肌瘤長徑(D1)、前后徑(D2)與左右徑(D3)，然后算出病灶體積：V=0.5233×D1×D2×D3、靶肌瘤消融率(等于肌瘤消融體積值與肌瘤體 積值百分比)、肌瘤消融體積(等于完全無對比劑灌注區(qū)之內(nèi)體積)。于T2WI加權(quán)矢狀位影像圖上測量患者腹直肌T2WI信號強(qiáng)度(SI)，選擇病灶最大層面前點、后點、上點、中點與下點共五個點(注意每個點測量面積控制為40mm2左右)測量T2WI SI，然后取平均值，進(jìn)行MRI-T2WI信號強(qiáng)度比(SIR)(病灶T2WI SI與腹直肌T2WI SI比值)、T2WI信號均勻度(即為T2WI SI標(biāo)準(zhǔn)差)的計算；于MRI DMI橫斷位影像圖上同樣取病灶最大層面上五個點測量ADC值，然后取平均數(shù)；結(jié)合MRI增強(qiáng)掃描后病灶與子宮肌層具體強(qiáng)化程度對比評估病灶血供類型，其中血供豐富：≥子宮肌層，少血供：＜子宮肌層。結(jié)合各靶肌瘤消融率以及肌瘤信號均勻度、T2WI SIR、T2WI SI與ADC關(guān)系進(jìn)行閾值確定。術(shù)后6個月復(fù)查MRI。

1.3 觀察不同MRI參數(shù) (ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、信號均勻度以及血供類型)肌瘤消融率，術(shù)后6個月復(fù)查MRI，按照消融療效分為未完全消融組與完全消融組，比較2組一般資料(年齡、病程、是否絕經(jīng)等)與MRI參數(shù)，分析其與療效相關(guān)性。完全消融療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)腫瘤組織，反之則為未完全消融。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采取SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率(%)表示，使用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，使用t值檢驗；相關(guān)性分析利用Pearson檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同MRI參數(shù)肌瘤消融率比較(±s)

表1 不同MRI參數(shù)肌瘤消融率比較(±s)

項目 肌瘤數(shù)(個) 消融率(%) t值 p值A(chǔ)DC(10-3mm2/s) 3.112 0.002＜1.4 72 89.25±10.36 ≥1.4 30 82.47±9.15 MRI-T2WI SIR 2.940 0.004＜1.5 62 89.96±11.24 ≥1.5 40 83.74±9.02 MRI-T2WI SI 3.759 ＜0.01＜200 68 89.69±10.42 ≥200 34 81.73±9.36 T2WI信號均勻度 3.618 0.001＜20 47 89.14±9.85 ≥20 55 82.34±9.12 血供類型 4.709 ＜0.01豐富 32 80.06±8.95 少 70 89.73±9.91

表2 2組一般資料與MRI參數(shù)比較[n(%)，±s]

表2 2組一般資料與MRI參數(shù)比較[n(%)，±s]

組別 年齡 病程 是否絕經(jīng) ADC(10-3 MRI-T2WI MRI-T2WI T2WI信號 血供類型 (歲) (年) 是 否 mm2/s) SIR SI 均勻度 豐富 少完全消融組(n=30) 53.02± 1.01± 20(66.67) 10(33.33) 1.17± 1.40± 173.95± 16.38± 8(26.67) 22(73.33)完全消融組(n=30) 7.13 0.16 0.15 0.23 20.47 2.13 未完全消融組(n=10) 52.17± 1.12± 6(60.00) 4(40.00) 1.56± 1.62± 208.36± 21.57± 7(70.00) 3(30.00)未完全消融組(n=10) 7.02 0.19 0.20 0.28 24.69 2.74 t值/χ2值 0.328 1.798 0.000 6.543 2.482 4.374 6.209 4.302 p值 0.745 0.080 1.000 ＜0.01 0.018 ＜0.01 ＜0.01 0.038

表3 MRI參數(shù)與消融療效相關(guān)性分析

圖1 患者，女，52歲，HIFU治療前MRI檢查顯示子宮右側(cè)存在類圓形腫物，T2WI壓脂序列表明病變組織為不均勻高信號；圖2 HIFU治療后MRI-DWI檢查顯示病灶區(qū)域表現(xiàn)為中心呈稍低信號。

2 結(jié) 果

2.1 不同MRI參數(shù)肌瘤消融率比較 見表1。ADC＜1.4×10-3mm2/s消融率明顯高于ADC≥1.4 ×10-3mm2/s肌瘤(P＜0.05)，MRI-T2WI SIR＜1.5消融率明顯高于MRI-T2WI SIR≥1.5肌瘤(P＜0.05)，MRI-T2WI SI＜200消融率明顯高于MRI-T2WI SI≥200肌瘤(P＜0.05)，T2WI信號均勻度＜20消融率明顯高于T2WI信號均勻度≥20肌瘤(P＜0.05)，血供類型少的消融率明顯高于血供豐富肌瘤(P＜0.05)。

2.2 2組一般資料與MRI參數(shù)比較 見表2。40例患者中，完全消融30例，未完全消融10例；完全消融組ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信號均勻度明顯小于未完全消融組(P＜0.05)，血供少所占比例明顯高于未完全消融組(P＜0.05)。

2.3 MRI參數(shù)與消融療效相關(guān)性分析 見表3。ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信號均勻度、血供類型與消融療效呈負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)。

2.4 病例分析 圖1-2。

3 討 論

HIFU治療腫瘤機(jī)制主要基于熱效應(yīng)，由于肌瘤結(jié)構(gòu)與功能方面具有不均質(zhì)性，存在血供差異，故不同病灶對超聲吸收能力亦具有很大差異，最終影響消融率。相關(guān)研究指出，主要構(gòu)成成分是平滑肌纖維束的子宮體外平滑肌瘤MRI信號特征呈現(xiàn)T2WI均勻低信號，并且以均勻強(qiáng)化為主；主要構(gòu)成是排列非常緊密細(xì)胞團(tuán)子宮體外平滑肌瘤MRI信號特征呈現(xiàn)T2WI均勻稍高信號并且均勻強(qiáng)化為主；退變型肌瘤表現(xiàn)T2WI不均勻高信號，主要為周邊或者有輕度強(qiáng)化[7-9]。肌瘤T2WI信號強(qiáng)度與其里面平滑肌細(xì)胞數(shù)具有線性正相關(guān)性，故肌瘤不同MRI參數(shù)值主要由肌瘤結(jié)構(gòu)以及功能決定[10-11]。本組研究顯示，ADC＜1.4×10-3mm2/s、MRI-T2WI SIR＜1.5、MRI-T2WI SI＜200、T2WI信號均勻度＜20、血供類型少的消融率明顯高于ADC≥1.4×10-3mm2/s、MRI-T2WI SIR≥1.5、MRIT2WI SI≥200、T2WI信號均勻度≥20肌瘤、血供豐富肌瘤，與廖鈴等[12]研究結(jié)論一致。說明肌瘤內(nèi)部成分與具體分布情況會直接影響HIFU治療肌瘤的消融效果。對于T2WI高信號肌瘤而言，由于平滑肌細(xì)胞數(shù)目多且含水量高，使得超聲能量難以沉積，同時由于水比熱容高，在取得相同熱量情況下溫度上升緩慢，故在短時間內(nèi)出現(xiàn)凝固性壞死非常困難。多血供并且信號不均勻子宮體外平滑肌瘤消融率顯著小于少血供并且信號不均勻或者是信號均勻肌瘤，主要由于組織凝固性壞死和高強(qiáng)度超聲能量沉積存在密切聯(lián)系，肌瘤組織血流灌注調(diào)節(jié)中的冷卻效應(yīng)能對超聲能量沉積產(chǎn)生影響，組織里面溫度升高時能夠產(chǎn)生血管擴(kuò)張、血流增加與流速加快現(xiàn)象，以此帶走部分熱量，故肌瘤組織和鄰近正常組織交界部位、肌瘤邊緣血流情況主要受到熱凝固性壞死范圍影響，血流冷卻效應(yīng)對具有少血管肌瘤組織、相對缺血肌瘤病灶中心影響較小，故血供豐富肌瘤HIFU消融率顯著低于少血供肌瘤[13-15]。本次研究中，完全消融組ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信號均勻度顯著低于未完全消融組，血供少所占比例顯著高于未完全消融組，表明ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信號均勻度與血供類型均為患者HIFU療效影響因素。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI、T2WI信號均勻度、血供類型與消融療效呈負(fù)相關(guān)性，提示ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI與T2WI信號均勻度小且子宮體外平滑肌瘤血供少的患者HIFU療效更好。

綜上，MRI檢查可為HIFU治療子宮體外平滑肌瘤療效評估提供有效指導(dǎo)，ADC、MRI-T2WI SIR、MRI-T2WI SI與T2WI信號均勻度小，血供少的肌瘤消融治療效果更好。