廣東省陽春市婦幼保健院(陽春市第二人民醫(yī)院)放射科(廣東 陽春 529600)

唐憲明 謝欽東 吳素貞

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢[1]。早期宮頸癌治療標準傳統(tǒng)上是根治性子宮切除術(shù)并盆腔淋巴結(jié)清掃，這類手術(shù)會導致生育能力的喪失。對于希望日后生育的患者而言，根治性子宮頸切除術(shù)是一個公認的能夠保留生育能力的治療方法。

對于充分根治的宮頸切除術(shù)，大部分外科醫(yī)生在子宮頸內(nèi)或?qū)m頸切除的部位都會選在腫瘤邊界以外非累及組織＞1cm的位置。然而，也有部分臨床醫(yī)生認為，對于可進行根治性宮頸切除術(shù)的患者而言手術(shù)切除部位選在離宮頸內(nèi)口5mm的邊界也是適合的[2]。

目前尚無研究將MRI測定的腫瘤到宮頸內(nèi)口≤5和＞5mm的實際距離與組織病理學測量的距離相關(guān)聯(lián)。本研究的目的是確定MRI對于測定子宮下段(LUS)腫瘤的浸潤程度以及腫瘤與宮頸內(nèi)口的距離的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)和準確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料 在獲得機構(gòu)審查委員會的批準后，我們對上述所有接受根治性子宮切除術(shù)的76名宮頸癌患者進行了調(diào)查。根治性子宮切除術(shù)包括子宮的切除和子宮周圍組織的切除，包括圓韌帶、闊韌帶、主韌帶和子宮骶韌帶以及上三分之一到二分之一的陰道部分，同時進行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。

同時我們也進行了亞群分析，亞群包含那些更加符合根治性宮頸切除術(shù)的患者，即患有IA1～IB1期疾病、鱗癌、腺癌、腺鱗病變的患者，共70例，而排除了IB2期、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和乳頭狀鱗狀上皮細胞癌的患者。

1.2 方法 納入標準：在子宮切除術(shù)前(15±3)天內(nèi)進行對比增強MRI成像的患者被納入研究。MRI掃描：使用1.5T GE MRI掃描儀，掃描序列包括矢狀位T2WI、冠狀位T2WI、軸位T1WI/T2WI和動態(tài)增強橫斷位/矢狀T1WI圖像。在矢狀位T2WI和T1WI對比增強圖像上，IO被定義為子宮內(nèi)部狹窄處，同時也是子宮血管進入的地方。IO水平也標志著子宮肌層中間信號強度變?yōu)閷m頸間質(zhì)低信號強度。腫瘤與IO之間的距離在矢狀位T2WI和增強的矢狀圖T1WI圖像上測量的頭尾長度，并結(jié)合圖像以評估子宮下段受累程度。圖像所測量的最長的距離記錄為≤5mm或＞5mm。靜脈注射釓的劑量為0.1mmol/kg，速率為2.5ml/s。注射造影劑后，用20毫升生理鹽水沖管。

1.3 影像分析 由兩位高年資放射科醫(yī)生觀察MRI影像，一致確定腫瘤的大小(最大尺寸)、腫瘤與宮頸內(nèi)口的距離(使用電子卡尺)，并評估是否有淋巴結(jié)腫大。如果在T2加權(quán)像上，與正常的子宮頸間質(zhì)相比在子宮頸看到一個中等到高信號強度的腫塊，和/或在T1加權(quán)動態(tài)對比度增強的圖像上，子宮頸內(nèi)有一個增強的腫塊，則會診斷為宮頸癌。

MRI成像如果腫瘤累及IO則為陽性結(jié)果，如果不累及IO則為陰性結(jié)果。另外，腫瘤距離IO的距離被劃分為＞5mm或≤5mm。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大被描述為短軸位直徑＞1cm的淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學分析 子宮切除術(shù)后的最終手術(shù)病理結(jié)果和MRI以頻率和百分比進行總結(jié)。患者年齡和腫瘤大小按平均、標準差(SD)和范圍進行總結(jié)。病理結(jié)果被認為是評估MRI準確性的參考標準。我們把MRI結(jié)果中的IO侵襲情況，腫瘤至IO的距離，淋巴結(jié)狀態(tài)與相應(yīng)的病理結(jié)果列成一個表格，并對每個點進行敏感性，特異性，PPV，NPV的對比。準確性是以MRI結(jié)果與病理結(jié)果的相關(guān)性為基準，并以患者人數(shù)計算MRI檢查結(jié)果為真陰性或真陽性人數(shù)除以患者總?cè)藬?shù)。評估腫瘤到IO的距離中，如果MRI顯示腫瘤侵襲到IO或距離IO≤5mm，并和病理結(jié)果一致，則MRI檢查結(jié)果為真陽性。 使用Spss18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。通過患者的年齡、MRI上腫瘤的大小以及IO受累陽性或陰性結(jié)果建立了邏輯回歸模型。用皮爾遜相關(guān)系數(shù)評估腫瘤大小在影像學和病理結(jié)果中的相關(guān)性。

表1 子宮頸癌患者的人口學和腫瘤特征(N=76)

表2 IO(宮頸內(nèi)口)受累程度的磁共振成像(MRI)和病理結(jié)果

表3 磁共振成像(MRI)和病理發(fā)現(xiàn)的腫瘤到宮頸內(nèi)口的距離

圖1 矢狀位T2加權(quán)像；圖2 矢狀位3D T1加權(quán)動態(tài)增強圖像；顯示子宮的正常解剖，箭頭表示IO。圖3-4 女，38歲，宮頸癌。矢狀位3D T1加權(quán)增強圖像，顯示宮頸內(nèi)明顯強化的軟組織腫塊影(箭頭)侵襲到IO(三角形箭頭)。圖5-6 女，52歲，宮頸癌。圖5-6 矢狀面T2加權(quán)稍高信號腫塊影、3D T1加權(quán)增強圖顯示宮頸的軟組織腫塊明顯強化(箭頭)，以及IO(三角形箭頭)。在本例中，腫瘤未累及IO，距離IO＞5mm。圖7-8 女，45歲，宮頸癌。圖7 矢狀面T2加權(quán)像顯示宮頸前唇稍高信號影；圖8 3D T1加權(quán)增強圖像顯示低強化的腫塊(箭頭)，距離IO(三角形箭頭)1.1cm。

表4 宮頸癌患者中受累的淋巴結(jié)的MRI及病理表現(xiàn)

2 結(jié) 果

2.1 主群分析 76例患者中，73例患者屬于IA～IB1分期，3例患者屬于IB2分期(表1)。最常見的組織病理學亞型是鱗狀細胞癌(n=31)。

2.1.1 腫瘤的大小：術(shù)前MRI平均腫瘤大小為1.8cm(SD 1.5cm，范圍0～4.8cm)。病理活檢的腫瘤平均大小為1.6cm(SD1.7cm，范圍0～5.6 cm)。腫瘤大小的評估中MRI與病理結(jié)果顯示有高度的相關(guān)性r=0.9(P＜0.005)。有35例患者腫瘤病灶＞2cm，其中20例病理結(jié)果顯示不伴有宮頸內(nèi)口的浸潤。

2.1.2 IO受累情況：在預(yù)測IO的受累情況時，MRI的敏感性為76.9%，特異性為93.6%，PPV為71.4%，NPV為95.1%，準確率為90.7%(如表2)，圖1-2。

MRI對腫瘤與IO距離≤5mm的預(yù)測靈敏度為78.2%，特異性為98.1%，PPV為94.7%，NPV為91.2%，準確率為92.1%(表3)，圖3-4。

2.1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在預(yù)測淋巴結(jié)受累方面，MRI的敏感性為28.5%，特異性為95.6%，PPV為40%，NPV為92.9%，準確率為89.4%(表4)。

2.2 亞群分析 70例患者中，患者平均年齡40.6歲(SD9.6歲，范圍23～75歲)。平均腫瘤大小為1.57cm (SD1.42cm，范圍0～3.9cm)。

2.2.1 IO受累程度：預(yù)測IO的受累程度時，MRI的敏感性為81.8%，特異性為93.2%，PPV為69.2%，NPV為96.4%，準確率為91.4%(表2)。

當預(yù)測腫瘤到IO的距離≤5mm時，MRI的敏感性為81.8%，特異性為97.9%，PPV為94.7%，NPV為92.1%，準確率為92.8%(表3)。

2.2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：預(yù)測的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI的敏感性為40%，特異性為93.8%，PPV為33.3%，NPV為95.3%，準確率為90%(表4)。

3 討 論

在本研究中，MRI在主群分析和亞群分析中用于預(yù)測IO受累情況具有較高的特異性，分別為93.6%和93.2%，NPV分別為95.1%和96.4%。對于腫瘤到IO距離≤5mm的評估，MRI在主群分析和亞群分析中的特異性分別為98.1%和97.9%，PPV分別為94.7%和94.7%。另外，如果MRI沒有對IO受累情況引起高度重視(結(jié)果＜5mm)，則病理標本不太可能顯示IO浸潤(邊緣＜5m)，而外科醫(yī)生可以以非常高的可能性獲得結(jié)果為陰性的邊緣組織。

目前國內(nèi)部分學者通過磁共振成像(MRI)研究都試圖評估IO的受累程度，然而通過應(yīng)用MRI來測量腫瘤到IO的實際距離報道較少，在一項回顧性研究[3]中，對于病灶直徑＜2cm的9例宮頸癌患者，通過MRI測量了4名患者的腫瘤與IO的距離，4個腫瘤病灶距離IO均＞10mm以上。而在本研究中，NPV在主群分析中為91.2%，在亞群分析中為92.1%，說明MRI能夠正確的預(yù)測出＞5mm的LUS無瘤邊界。

當對不同組織學亞型和腫瘤≤2cm的患者進行評估時，有3例患者在MRI中有IO的浸潤，這些MRI結(jié)果與病理相關(guān)，提示MRI對于進行宮頸切除術(shù)的患者而言是一種合適的檢查方法，即使腫瘤很小。

MRI中測量的腫瘤大小與病理結(jié)果具有高度相關(guān)(r=0.9)。2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[4]推薦早期宮頸癌要求保留生育功能者，行根治性宮頸切除術(shù)，原則上推薦腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)。當腫瘤大小≥2cm時，患者更有可能接受根治性子宮切除術(shù)，而非經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)。然而，一些研究表明，經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)，可將腫瘤直徑的標準擴大到2～4cm，這些病人通常會有良好的結(jié)果[5]。本研究支持這些發(fā)現(xiàn)，因為在35例患者中，腫瘤病灶＞2cm，其中20例病理結(jié)果顯示不伴有宮頸內(nèi)口的浸潤。本研究的邏輯回歸分析也顯示腫瘤大小與受累無相關(guān)性。因此，在臨床檢查中有＞2cm腫瘤且希望保留生育手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前進行MRI檢查，以評估可能排除手術(shù)切除的因素，如IO的介入，并不能僅僅基于臨床國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)階段而否定根治性宮頸切除術(shù)。

雖然大多數(shù)患者可以根據(jù)臨床FIGO分期成功行宮頸切除術(shù)，但仍有部分的患者可能因為最終病理上邊緣陽性結(jié)果需要行根治性子宮切除術(shù)，或是盆腔淋巴結(jié)的陽性結(jié)果需要在宮頸切除術(shù)后放化療治療[6]。在影像學上，如果淋巴結(jié)短軸直徑為＞10mm，形態(tài)呈圓形或近似圓形、不規(guī)則型，中央壞死或邊緣不規(guī)則，則認為是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)短長徑比值為＞0.7也可以是考慮轉(zhuǎn)移的合理標準[7-8]。本研究中有9%的患者有病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例患者出現(xiàn)假陰性MRI表現(xiàn)，這5例患者中均無短軸淋巴結(jié)直徑＞5mm。其中2例為腺鱗癌，2例為中度分化腺癌，1例為低分化腺癌。這5例患者的淋巴結(jié)都有微小病變。相關(guān)研究表明，分期≤FIGO IB2的患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在4-27%之間[9-11]。鑒于目前隊列中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前測概率較低，MRI在檢測淋巴結(jié)受累的主群和亞群分析中仍分別有89.4%和90%的準確率，與文獻報道相仿[12]。

本研究受到回顧性質(zhì)的限制。這項研究的對象是那些接受MRI檢查后，因?qū)m頸癌進行根治性子宮切除術(shù)而非宮頸切除術(shù)的患者，因為在宮頸切除術(shù)的病理標本上，測量腫瘤至IO的距離是不可行的。此外，許多在術(shù)前接受MRI檢查的FIGO IA期患者可能有令人煩惱的體檢或病理結(jié)果，促使額外的成像而導致選擇偏差。另一個局限性是宮頸浸潤深度未被評估，本研究目的是評估IO離腫瘤之間的無瘤距離，因為這是決定是否適合進行根治性宮頸切除術(shù)的最重要因素，即使腫瘤很小。

綜上所述，MRI的高準確率有助于確定IO的受累程度和無瘤邊緣，這使得其適合于規(guī)劃臨床早期FIGO分期＜IB2而希望進行根治性宮頸切除術(shù)的宮頸癌患者的治療。