1.湖北省隨州市曾都醫(yī)院婦產(chǎn)科 (湖北 隨州 441300)

2.湖北省人民醫(yī)院(湖北 武漢 430060)

王愛紅1 陳海燕1 丁國(guó)民2

子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，惡性程度僅次于卵巢癌與宮頸癌，隨著我國(guó)女性生活水平提高，其流行病學(xué)特征呈現(xiàn)出發(fā)病率逐年上升與患病人群年輕化趨勢(shì)[1]。目前外科手術(shù)仍是治療早期子宮內(nèi)膜癌的最有效措施，但不同針對(duì)不同受累范圍癌灶，不僅預(yù)后5年生存率存在較大差異[2]，且臨床推薦的子宮切除與淋巴結(jié)清掃術(shù)式截然不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估子宮內(nèi)膜癌受累范圍尤為關(guān)鍵。宮腔鏡屬于新興的微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，是當(dāng)代臨床指南極力推薦的宮內(nèi)病變及婦科出血性疾病早期篩查診斷的首選措施[3]。盆腔體層攝影(CT)是盆腔病變?cè)\斷常用影像學(xué)方法，但由于對(duì)早期腫瘤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況診斷效能欠佳[4]，常結(jié)合其他檢查方案應(yīng)用于臨床?；诖?，本研究旨在探索宮腔鏡聯(lián)合盆腔CT檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累情況的診斷價(jià)值，現(xiàn)將取得成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，我院收治的96例子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料，患者年齡為27～74歲，平均(51.47±8.52)歲；平均孕次(3.81±1.15)次；平均產(chǎn)次(2.12±0.73)次；未絕經(jīng)65例，已絕經(jīng)31例；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.81±3.42)kg/m2；國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟(FIGO)臨床分期為ⅠA期35例，ⅠB期39例，Ⅱ期22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及術(shù)中冷凍宮頸組織切片病理學(xué)檢查結(jié)果均符合子宮內(nèi)膜癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡為18～75歲；(3)接受宮腔鏡與盆腔CT檢查并于檢查后2周內(nèi)完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷出子宮肌瘤、卵巢癌等其他盆腔腫瘤；(2)已接受任何抗腫瘤干預(yù)措施；(3)合并嚴(yán)重甲狀腺病變或盆腔感染、大量子宮出血、子宮穿孔病史等CT、宮腔鏡檢查禁忌癥；(4)臨床資料不完整。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 宮腔鏡檢查：未絕經(jīng)患者于月經(jīng)干凈后1周內(nèi)進(jìn)行檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸并鋪巾，宮頸鉗擴(kuò)張宮頸≥宮腔鏡外鞘直徑半個(gè)號(hào)，采用A40600A型液體膨?qū)m機(jī)(購(gòu)自?shī)W林巴斯公司)，起始?jí)毫?0mmHg，膨?qū)m液為生理鹽水，流速200～250mL/min，排出膨?qū)m管與宮腔鏡鏡鞘內(nèi)空氣，沿宮頸與宮腔方向，檢視下進(jìn)宮腔鏡(購(gòu)自德國(guó)狼牌內(nèi)窺鏡公司)，規(guī)格30°?4mm、L307mm，按順序仔細(xì)探查宮頸管、宮底、宮角、輸卵管口及宮腔前后壁病變情況，隨后可緩慢退鏡，同時(shí)再依次觀測(cè)宮頸內(nèi)口與宮頸管情況，控制膨?qū)m及檢查時(shí)間≤5min。

1.2.2 盆腔CT檢查：檢查前禁飲食6h，采用Discovery CT750 HD型寶石能譜CT掃描儀(購(gòu)自通用電氣公司)，先實(shí)施盆腔平掃，掃描范圍自髂骨上緣至趾骨聯(lián)合下緣，選定興趣區(qū)域后予以靜脈團(tuán)注碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，規(guī)格：370mgI/mL，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970417)1.7mL/kg，注射速率為4.0mL/s，隨后相同速率注射30mL生理鹽水促進(jìn)循環(huán)，于注射后90～120s實(shí)施三期增強(qiáng)掃描，囑患者屏氣配合，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流630mAs，視野400mm×400mm，轉(zhuǎn)速0.5s/r，螺距0.954，準(zhǔn)直64×0.625mm，掃描層厚2.5mm，重建層厚2.5mm。

1.3 圖像處理與判讀 盆腔CT圖像由科內(nèi)高年資醫(yī)師拷貝至后處理工作站AW 4.4，在未知病理學(xué)檢查結(jié)果下進(jìn)行橫軸位、冠狀位重建與分析，如無(wú)法辨析宮頸正常解剖結(jié)構(gòu)或能顯著觀察到由子宮內(nèi)膜延伸的團(tuán)塊狀影，則可判讀為宮頸受累陽(yáng)性。宮腔鏡檢查則在宮頸管與宮頸內(nèi)病灶識(shí)別出下列3類病灶為宮頸受累陽(yáng)性，(1)扁平隆起病灶：呈白色無(wú)光澤粗糙顆粒狀，且能明顯觀測(cè)到又宮腔內(nèi)蔓延至宮頸管；(2)息肉病灶：灰白或灰黃色啞光粗糙凸起，可伴有多個(gè)病灶同時(shí)存在且可見血管曲張；(3)乳頭狀病灶：灰黃色凹凸不平結(jié)節(jié)，宮頸管可因此發(fā)生形變，伴或不伴有壞死脫落形成的潰瘍病灶。盆腔CT聯(lián)合宮腔鏡檢查方案將前者圖像與后者檢視部位進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)，任一檢查項(xiàng)目指認(rèn)宮頸受累即可確認(rèn)為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料實(shí)施Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)近似服從正態(tài)分布，故以(±s)描述；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率(%)描述，不同檢查方法間比較采用χ2檢驗(yàn)；設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05則代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中冷凍宮頸組織切片病理學(xué)檢查結(jié)果 96例子宮內(nèi)膜癌患者中，宮頸受累22例(22.92%)，宮頸未受累74例(77.08%)。

2.2 各檢查方案診斷效能比較 宮腔鏡與盆腔CT診斷子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累情況靈敏度與準(zhǔn)確度均明顯低于宮腔鏡聯(lián)合盆腔CT檢查方案，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而各檢查方案間特異度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

3 討 論

Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌腫瘤雖未蔓延至宮外，但已侵犯宮頸間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞惡性程度增加，臨床多主張采取擴(kuò)大或廣泛全子宮切除術(shù)聯(lián)合以盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)等徹底根治性術(shù)式，以期全面清除腫瘤病灶阻礙其進(jìn)展或復(fù)發(fā)，此外，患者術(shù)后還需采取陰道近距離放療及全身化療等輔助治療措施，其5年生存率多在60%～70%之間[6]。而針對(duì)臨床Ⅰ期且不具備高齡、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征、絕經(jīng)延遲等高危因素患者，臨床多主張采用單純靜默外全子宮切除術(shù)并雙側(cè)附件切除治療，患者5年生存率可達(dá)90%[7]，且已有學(xué)者證實(shí)采用根治性術(shù)式并不能進(jìn)一步優(yōu)化其預(yù)后，反而將因治療過(guò)度而增加淋巴囊腫及泌尿生殖道、胃腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此盡早對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行明確分期對(duì)確立術(shù)式并準(zhǔn)確開展治療策略至關(guān)重要。

表1 宮腔鏡、盆腔CT及二者聯(lián)合診斷宮頸受累情況效能比較(例)

圖1-4 患者，女，54歲，子宮內(nèi)膜癌。圖1 為宮腔鏡檢視圖；圖2 為盆腔CT平掃圖像；圖3 為盆腔CT橫軸位增強(qiáng)圖像；圖4 為盆腔冠狀位增強(qiáng)圖像，均可見宮頸受累，診斷準(zhǔn)確。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，盡管在肌層浸潤(rùn)深度、組織學(xué)特征及腫瘤細(xì)胞分化程度等因素上存在一定差異，但目前宮頸間質(zhì)是否受累仍是臨床公認(rèn)的子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期與Ⅱ期鑒別的唯一標(biāo)準(zhǔn)，然而術(shù)前采用刮診、活檢等侵入性較強(qiáng)的病理學(xué)檢查可一定程度增加子宮穿孔、宮頸裂傷、生殖道感染等并發(fā)癥發(fā)生率，不利于后續(xù)手術(shù)順利開展，加之取材存在一定盲目性，即便借助宮腔鏡引導(dǎo)，仍對(duì)操作人員經(jīng)驗(yàn)要求較高。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌宮頸受累特異度可達(dá)82.43%，但靈敏度與準(zhǔn)確度均較低，這表明宮腔鏡檢查能有效檢出宮頸未受累病例，然而識(shí)別宮頸受累陽(yáng)性病灶能力不足，因此診斷效能受到較大限制，究其原因可能與病灶只限于宮頸間質(zhì)組織而未累及黏膜上層有關(guān)。

盆腔CT作為典型的非侵入性、重復(fù)性強(qiáng)的影像學(xué)檢查方式，已在婦科腫瘤早期診斷與治療效果評(píng)估、隨訪觀察領(lǐng)域獲得臨床廣泛認(rèn)可。相關(guān)研究表明，磁共振成像(MRI)盡管對(duì)儀器操作人員依賴性更小且不造成輻射損害，但由于設(shè)備造價(jià)昂貴，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，普及應(yīng)用難度較大，盆腔CT具有與之相似的分辨率，對(duì)比劑禁忌癥更少，檢查高效且成本低廉，在子宮內(nèi)膜癌篩查診斷領(lǐng)域有一定優(yōu)勢(shì)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，盆腔CT診斷子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受累情況準(zhǔn)確度為75.00%，明顯低于聯(lián)合以宮腔鏡檢查方案的86.46%，提示CT能一定程度通過(guò)信號(hào)變化情況發(fā)現(xiàn)宮頸間質(zhì)受累，但單純應(yīng)用仍可能由于強(qiáng)化不明顯或缺乏特征而出現(xiàn)漏診，與宮腔鏡相結(jié)合可令CT圖像與檢視病變結(jié)構(gòu)產(chǎn)生對(duì)應(yīng)，從而相互補(bǔ)充診斷信息以提高診斷效能。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合盆腔CT檢查應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌宮頸受累診斷可獲得良好診斷效果，二者操作方便且檢查迅速，可提供互補(bǔ)的病灶結(jié)構(gòu)信息，對(duì)術(shù)前盡快評(píng)估患者病情有積極意義。