1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣西 南寧 530021)

2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 (廣西 南寧 530021)

湯慧中1 栗 俊2 馬隆佰1董慧萍1

有調(diào)查顯示，全世界發(fā)病率最高惡性腫瘤疾病之一為肺癌，其中囊腔型肺癌屬于不典型肺癌，檢出率(獲得病理證實(shí))正呈逐年升高趨勢[1-2]。這種肺癌成因復(fù)雜，并且名稱混亂，已經(jīng)成為臨床研究熱點(diǎn)。因?yàn)楸”谀仪恍头伟〤T征象具有不典型性，如果影像科檢查醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識，比較容易將其和薄壁空洞性肺結(jié)核相混淆，導(dǎo)致誤診，延誤患者的治療[3-4]。本次研究分析多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層成像(multidetector computed tomography，MDCT)對薄壁空洞性肺結(jié)核以及薄壁囊腔型肺癌診斷的影像特征，比較其中異同，以期加深相關(guān)檢查醫(yī)師對兩者認(rèn)知，為提供診斷準(zhǔn)確率提供參考依據(jù)?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年2月期間收治的32例薄壁空洞性肺結(jié)核患者與25例薄壁囊腔型肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，分別納入肺結(jié)核組與肺癌組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌經(jīng)病理學(xué)結(jié)果證實(shí)，肺結(jié)核經(jīng)病理學(xué)結(jié)果或者痰涂片檢查確診；②均接受MDCT檢查；③臨床診治資料完整；④對研究知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾?。虎诎殡S嚴(yán)重心肝腎功能異常；③合并精神疾病，無法配合臨床診治；④過敏體質(zhì)，不適于行MDCT檢查。

1.2 方法 指導(dǎo)患者處于仰臥位，并且上舉雙臂，控制頭先進(jìn)，采取西門子SOMATOM Definition 64層CT機(jī)或Philips 256層iCT機(jī)。開始掃描前，需要訓(xùn)練患者如何呼吸，于其吸氣末屏氣時進(jìn)行掃描。掃描范圍主要為肺尖至肺底整個區(qū)域，兩側(cè)包含有胸壁與腋窩。設(shè)置掃描參數(shù)如下：西門子SOMATOM Definition 64層CT機(jī)：螺距與層厚分別為0.516、5mm，視野35cm，采取肺算法與標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重組；Philips 256層iCT機(jī)：螺距與層厚分別為0.915、5mm，視野35cm，采取肺算法與標(biāo)準(zhǔn)算法進(jìn)行重組。完成平掃操作后，采取高壓注射器經(jīng)患者靜脈團(tuán)注對比優(yōu)維顯(350mgI/mL)，劑量1.5～2.0ml/Kg，注射流率3mL/s進(jìn)行增強(qiáng)掃描。結(jié)束常規(guī)掃描后，開始進(jìn)行重組。在后處理工作站中輸入重組圖像，予以多平面重組(Multi-planar-Reformatting，MPR)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering，VR)，對患者病灶形態(tài)、病灶和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行多角度、多方位觀察。安排2位經(jīng)驗(yàn)豐富影像科醫(yī)師獨(dú)立開展圖像閱片，如若意見不一致，需要討論一致達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組臨床一般資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等]、CT定量分析(病灶大小、壁厚以及含氣腔隙大小)及MDCT征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0處理與分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n(%)”表示，使用χ2與Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較 見表1。2組性別、BMI比較無顯著差異(P＞0.05)；肺癌組年齡明顯高于肺結(jié)核組(P＜0.05)。

2.2 2組CT定量分析比較 見表2。2組病灶大小、壁厚比較無顯著差異(P＞0.05)；肺癌組含氣腔隙壁厚明顯小于肺結(jié)核組 (P＜0.05)。

2.3 2組MDCT征象比較 見表3。2組形態(tài)分型比較差異顯著 (P＜0.05)，肺癌組形態(tài)分型大部分為IV型，肺結(jié)核組大部分為III型；肺癌組蜂窩征、磨玻璃征、分葉征、短毛刺征、瘤肺界面清楚毛糙、含氣腔隙數(shù)為多囊、內(nèi)壁不光整、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(分隔、壁結(jié)節(jié)、血管穿行)、血管集束征、胸膜凹陷征比例明顯高于肺結(jié)核組(P＜0.05)；肺結(jié)核組長毛刺征、尖角征、含氣腔隙數(shù)為單囊、內(nèi)壁光整、衛(wèi)星灶比例明顯高于肺癌組(P＜0.05)。

2.4 病例分析 見圖1-2。

3 討 論

CT影像中，薄壁空洞性肺結(jié)核以及薄壁囊腔型肺癌均具有含氣透亮影，然而其病理機(jī)制一直有較大爭議，臨床較易誤診空洞與囊腔[5]。通常囊腔類肺癌被分為大泡型、囊腔型以及含囊腔型3種，含氣透亮影一般為囊腔，具有以下病理基礎(chǔ)：(1)于肺大泡基礎(chǔ)上發(fā)展為肺癌；(2)病灶源于薄壁囊腔樣相應(yīng)囊壁上；(2)肺癌之后繼發(fā)薄壁囊腔，可能由于腫瘤侵犯引起氣道狹窄，形成單向閥阻塞效應(yīng)。對于肺結(jié)核而言，其含氣腔隙一般為空洞，薄壁空洞通常見于慢性期或者臨床治療好轉(zhuǎn)期間，干酪樣病變組織液化壞死，通過支氣管排出后導(dǎo)致空洞[6]。 本次研究中，肺癌組年齡明顯高于肺結(jié)核組，并且含氣腔隙壁厚明顯小于肺結(jié)核組，與望云等[7]研究結(jié)論一致。說明肺癌好發(fā)于老年人，臨床鑒別薄壁空洞性肺結(jié)核和薄壁囊腔型肺癌時可參考年齡與含氣腔隙壁厚。關(guān)于含氣腔隙壁厚差異，可能因?yàn)檫@兩種疾病病理機(jī)制不同，其中肺結(jié)核的空洞壁包含干酪樣組織、纖維組織以及肉芽組織成分，薄壁囊腔型肺癌薄壁和其囊腔形成機(jī)制具有相關(guān)性[8-9]。2組形態(tài)學(xué)上有差異顯著，肺癌組形態(tài)分型主要為IV型，肺結(jié)核組主要分為III型，由于肺癌囊腔內(nèi)多有分隔，故常見類型為IV型，同時由于結(jié)核腔里面無分隔，故常見為III型。本組研究顯示，肺癌組內(nèi)壁不光整、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(分隔、壁結(jié)節(jié)、血管穿行)、蜂窩征比例顯著高于結(jié)核組。肺癌囊腔壁具有不規(guī)則、不光整特性，并且有壁結(jié)節(jié)，一般合并腔內(nèi)分隔或者血管穿行，分析該類表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)原因，可能與腫瘤組織生長方式以及囊腔形成機(jī)制密切相關(guān)[10]。血管穿行、多房囊腔、有分隔、囊腔壁呈現(xiàn)不均勻增厚以及壁結(jié)節(jié)可導(dǎo)致肺癌于CT影像中呈蜂窩狀以及花環(huán)狀征象。其中“蜂窩征”屬于囊腔類肺癌明顯特征性表現(xiàn)，以往文獻(xiàn)鮮有提到。結(jié)核性空洞內(nèi)壁一般光整并且無分隔，有時存在壁結(jié)節(jié)，但通常為未壞死的相應(yīng)纖維索條以及血管成分。以往研究指出，典型肺癌存在分葉征以及短毛刺征表象，空洞型結(jié)核病灶可有長毛刺征，表明囊腔型肺癌以及薄壁空洞性肺結(jié)核亦具有典型肺癌組織或肺結(jié)核特點(diǎn)[11]。本研究顯示，肺癌組分葉征、短毛刺征比例明顯高于肺結(jié)核組，肺結(jié)核組長毛刺征、尖角征比例明顯高于肺癌組，表明臨床診斷中可依據(jù)邊緣征象對這兩種疾病加以鑒別。因?yàn)楸”谀仪恍头伟┙M織內(nèi)部一般有分隔，分隔產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)主要是纖維間質(zhì)組織，同時分隔有張力，囊腔里面分隔牽拉囊壁會引起凹凸不平以及多個分葉外觀[12]。由于結(jié)核性空洞外壁具有纖維組織，故其表面多較光滑，如果洞壁纖維組織非常多，因?yàn)槔w維收縮外緣會表現(xiàn)出淺分葉狀[13]。腫瘤組織的毛刺為瘤組織順著血管支氣管逐漸向外浸潤，并且伴結(jié)締組織增生與局部炎癥反應(yīng)，或病灶收縮牽拉鄰近小葉間隔所致。對于結(jié)核性薄壁空洞所呈現(xiàn)的毛刺，一般為炎性浸潤引起[14]。有研究指出，血管集束征以及胸膜凹陷征均為肺癌組織常見征象[15]。結(jié)果顯示，肺癌組血管集束征以及胸膜凹陷征比例顯著高于肺結(jié)核組，與上述研究結(jié)果相符。肺結(jié)核患者CT影像中一般呈現(xiàn)衛(wèi)星灶，本研究顯示，結(jié)核組衛(wèi)星灶所占比例高達(dá)93.75%，肺癌組患者中未發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，提示這兩種疾病診斷中可參考衛(wèi)星灶形成情況。

表1 2組一般資料比較[n(%)，±s]

表1 2組一般資料比較[n(%)，±s]

組別 性別 年齡(歲) BMI(kg/m2) 男 女 肺癌組(n=25) 15(60.00) 10(40.00) 59.62±6.78 23.05±2.46肺結(jié)核組(n=32) 20(62.50) 12(37.50) 45.13±5.84 22.98±2.42 χ2/t 0.037 8.661 0.108 P 0.847 ＜0.001 0.915

表2 2組CT定量分析比較(cm，±s)

表2 2組CT定量分析比較(cm，±s)

組別 病灶大小 壁厚 含氣腔隙大小肺癌組 (n=25) 2.48±0.27 0.15±0.02 2.28±0.25肺結(jié)核組(n=32) 2.53±0.29 0.23±0.03 2.31±0.27 t 0.666 11.478 0.430 P 0.509 ＜0.001 0.669

表3 2組MDCT征象比較[n(%)]

綜上，臨床診斷薄壁空洞性肺結(jié)核以及薄壁囊腔型肺癌時采取MDCT方式，可呈現(xiàn)不同征象，可根據(jù)蜂窩征、磨玻璃征、邊緣征象、周圍結(jié)構(gòu)、瘤肺界面、內(nèi)壁光整度以及含氣腔隙數(shù)對其加以鑒別。

圖1 性別,男，58歲，左肺下葉產(chǎn)生浸潤性肺腺癌組織，腺泡生長是其主型，病灶形態(tài)分型上是Ⅳ型，并且橫斷面肺窗表明病灶邊緣出現(xiàn)分葉征，病灶里面有粗大分隔，表現(xiàn)為多房囊狀；圖2 性別,女，41歲，由于咳嗽、胸痛癥狀入院接受檢查，MDCT示空洞性肺結(jié)核，并且肺窗橫斷位圖像顯示右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞，邊緣呈現(xiàn)長毛刺征與尖角征，內(nèi)壁相對光整，鄰近未見衛(wèi)星灶。