1.河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸 內(nèi)科 (河南 南陽(yáng) 473000)

2.南陽(yáng)醫(yī)專一附院骨科 (河南 南陽(yáng) 473000)

3.南陽(yáng)醫(yī)專一附院重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 南陽(yáng) 473000)

劉長(zhǎng)志1 司佳亞2 陳新勝3

孤立性肺結(jié)節(jié)是肺部疾病常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)形式，是多種良性與惡性疾病的共同表現(xiàn)，其診斷與性質(zhì)鑒別一直被認(rèn)為是胸部影像學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題之一[1]。孤立性肺結(jié)節(jié)的治愈率與其分期具有密切關(guān)系，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)應(yīng)該盡早通過(guò)手手術(shù)切除，而良性肺結(jié)節(jié)應(yīng)該盡量避免不必要的手術(shù)形式，因此，明確鼓勵(lì)性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)具有重要價(jià)值，不僅可以提高惡性肺結(jié)節(jié)的治療成功率，還能夠有效避免良性肺結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷與治療[2-3]。計(jì)算機(jī)斷層成像(Computed tomography，CT)檢查一直被認(rèn)為是診斷與鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的高敏感性檢查方法，空間分辨率較高且掃描速度較快[4]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)組織分辨率較高，可準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)的組織特征，有利于進(jìn)行定性判斷[5]。本研究對(duì)比分析CT與MRI在良惡性孤立肺結(jié)節(jié)鑒別診斷效能，旨在進(jìn)一步提高孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷水平，為臨床合理使用影像學(xué)手段提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年1月本院通過(guò)病理診斷或介入穿刺檢查確診為孤立性肺結(jié)節(jié)的50例患者臨床資料，其中男性39例，女性11例；年齡35～79歲，平均(61.57±6.90)歲；結(jié)節(jié)直徑0.9～2.8cm，平均(2.11±0.15)cm；病理診斷或介入穿刺檢查顯示包括惡性29例(其中鱗癌9例，腺癌14例，小細(xì)胞癌2例，類癌1例，轉(zhuǎn)移瘤3例)，良性21例(其中結(jié)核球9例，良性血管瘤3例，肺囊腫2例，炎性結(jié)節(jié)7例)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)通過(guò)常規(guī)X胸片檢查發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)；(2)手術(shù)切除病理檢測(cè)或者介入穿刺檢查前未經(jīng)過(guò)化療或放療；(3)影像學(xué)檢查的時(shí)間和病理檢測(cè)或穿刺檢查之間的間隔在2周以內(nèi)；(4)影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量較佳，不影響結(jié)果的判斷；(5)臨床資料較為完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他惡性腫瘤；(2)合并肺不張等其他肺部疾??；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變；(5)不能配合影像學(xué)檢查，對(duì)造影劑過(guò)敏；(6)存在幽閉空間恐懼癥。

1.4 檢查方法

1.4.1 CT掃描：通過(guò)Siemens Somatom Emotion 32排旋CT掃描儀進(jìn)行掃描檢查，患者取仰臥位，掃描前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，先進(jìn)行全肺掃描，自患者肺尖掃描至膈肌頂部，掃描參數(shù)設(shè)置為電壓120KV，電流110mAs，層厚10.0mm，準(zhǔn)直15×0.73，重建間隔為8.0mm，對(duì)結(jié)節(jié)定位后，選擇最大的結(jié)節(jié)層面進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，此時(shí)掃描范圍縮小到結(jié)節(jié)上下延伸約2cm的位置，肘靜脈注射碘佛醇(300mgl/ml)，劑量80ml，速率3.5ml/s，掃描延遲時(shí)間為23s。

1.4.2 MRI檢查：通過(guò)GE Healthcare 1.5T MRI掃描儀進(jìn)行檢查，采用8通道線圈，以外周心電門控、呼吸門控，作軸位心電門控T1WI/SE掃描，參數(shù)設(shè)置為：TR=800ms，TE=8ms，層厚設(shè)置為6mm，層間距1mm，矩陣340×180，F(xiàn)OV為40cm；FSE/T2WI掃描參數(shù)：TR=7000ms，TE=105ms，矩陣340×234，時(shí)間226s。肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg，速率為2.5ml/s，并以同樣的速率注射10ml生理鹽水進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.5 圖像處理方法 所有圖像均由2名高年資影像科醫(yī)生單盲法處理，分析結(jié)節(jié)病變形態(tài)、信號(hào)特征以及強(qiáng)化程度，當(dāng)診斷結(jié)果存在差異時(shí)，則通過(guò)協(xié)商得出一致意見(jiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)比較，以病理診斷或介入穿刺檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT與MRI診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT和MRI鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)與臨床病理結(jié)果對(duì)比 CT共檢測(cè)出良性結(jié)節(jié)29例，惡性結(jié)節(jié)21例，MRI共檢測(cè)出良性結(jié)節(jié)32例，惡性結(jié)節(jié)18例，兩種檢測(cè)方法惡性結(jié)節(jié)檢出情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 CT和MRI診斷效能比較 CT診斷良惡性孤立性結(jié)節(jié)診斷敏感度93.10%，特異度90.48%，準(zhǔn)確度92.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93.10%，陰性預(yù)測(cè)值90.48%高于MRI診斷敏感度82.76%，特異度66.676%，準(zhǔn)確度76.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.42%，陰性預(yù)測(cè)值73.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 不同性質(zhì)孤立性肺結(jié)節(jié)CT影像學(xué)表現(xiàn)分析 惡性結(jié)節(jié)：可見(jiàn)局部腫塊陰影，18例棘突或毛刺征，14例深分葉征，19例腫塊密度不均勻，7例胸膜凹陷征，11例血管集中征，6例鈣化征。通過(guò)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)到腫塊表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，CT凈增值超過(guò)20HU，均勻強(qiáng)化。良性結(jié)節(jié)：8例腫塊影，3例病灶鈣化，3例衛(wèi)星灶，通過(guò)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕度的強(qiáng)化，CT凈增值在20HU以下。

2.4 不同性質(zhì)孤立性肺結(jié)節(jié)MRI影像學(xué)表現(xiàn)分析 惡性結(jié)節(jié)：T1WI表現(xiàn)為略低或者等信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為略高信號(hào)，脂肪抑制序列表現(xiàn)為略高信號(hào)，病灶邊緣顯示或清晰或不清晰，12例毛刺征，8例有分葉征，5例胸膜凹陷征，通過(guò)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。良性結(jié)節(jié)：T1W1表現(xiàn)為略低或混雜信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為略高或混雜信號(hào)，5例結(jié)核脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度不均勻，4例表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，1例表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯。

表1 CT和MRI鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)與臨床病理結(jié)果對(duì)比

表2 MRI與MG乳腺腫塊診斷效能比較

3 討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)通常是指直徑≤3cm的圓形或類圓形的肺內(nèi)病灶，無(wú)衛(wèi)星灶、無(wú)肺不張、無(wú)淋巴結(jié)腫大，在我國(guó)，直徑在3cm以下的孤立性肺結(jié)節(jié)中，主要為周圍型肺癌、炎性假瘤、結(jié)核瘤[6]。上個(gè)世紀(jì)中葉，約有60%～85%被切除的孤立性肺結(jié)節(jié)為良性，近年來(lái)隨CT掃描技術(shù)、支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢的應(yīng)用，良性結(jié)節(jié)被切除的概率明顯降低[7]。由于孤立性肺結(jié)節(jié)中良性病例占有相當(dāng)大的比例，因此術(shù)前明確診斷顯得尤為重要[8]。

既往研究認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為X線檢查診斷在2年內(nèi)缺乏生長(zhǎng)或者是出現(xiàn)條形、彌漫形或中心形鈣化特征[9]。然而臨床上大量病例結(jié)果顯示，常規(guī)的X線檢查不能夠準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)率或者是出現(xiàn)良性鈣化的特征，孤立性肺結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯的臨床特征，形態(tài)上易混淆，術(shù)前很難做出確定的診斷[10]。CT掃描具有較高的密度分辨率以及空間分辨率，一直被認(rèn)為是孤立性肺結(jié)節(jié)的首選方法，尤其是多層螺旋CT出現(xiàn)后，由于其強(qiáng)大的后處理技術(shù)，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的研究更加全面更加深入，可對(duì)病灶的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，大大提高了疾病的診斷水平[11]。常規(guī)CT掃描系統(tǒng)可對(duì)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)進(jìn)行研究，通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)的大小、邊緣特征以及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)或周邊改變進(jìn)行觀察；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)則可進(jìn)一步探究結(jié)節(jié)的良惡性，良惡性結(jié)節(jié)中組織間隙的大小、血管數(shù)量、淋巴管回流速率等均是影響其增強(qiáng)特點(diǎn)的重要因素[12]。MRI相對(duì)于CT在肺部疾病中具有較多的缺陷，空間分辨率較低、膨脹的肺內(nèi)質(zhì)子密度較低導(dǎo)致信噪比較低、空間組織交界面較多導(dǎo)致磁敏感偽影較為明顯、采集過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)易受到內(nèi)在心血管搏動(dòng)以及呼吸偽影的影響[13]。然而MRI擁有較高的組織對(duì)比分辨率，在觀察胸壁和縱膈組織時(shí)影像學(xué)顯示較好，可準(zhǔn)確顯示腫瘤的某些組織特征，有利于定性檢查[14]。本研究對(duì)比分析CT與MRI在良惡性孤立肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CT在良惡性孤立肺結(jié)節(jié)的鑒別中效果優(yōu)于MRI。

本研究中與病理診斷結(jié)果比較，CT掃描判斷良惡性結(jié)節(jié)診斷效能高于MRI，劉慶生等[15]研究結(jié)果支持本結(jié)論。一般認(rèn)為鈣化征象是CT鑒別良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的有效標(biāo)志，其中良性結(jié)節(jié)常常可見(jiàn)鈣化征，可累及超過(guò)10%的病變體，少部分肺癌也可見(jiàn)微小的鈣化灶，但通常不超過(guò)病變體積的10%。MRI對(duì)良性病變鈣化的檢出敏感度不如CT，其對(duì)淋巴結(jié)增大的顯示方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是部分增生以及其它非惡性病變同樣也可檢出淋巴結(jié)增大，此外，MRI胸廓成像過(guò)程中，由于受到空氣和組織的影響，可能產(chǎn)生偽影，同時(shí)膨脹的肺內(nèi)質(zhì)子密度較低，信噪比低，圖像質(zhì)量較差，圖像采集時(shí)間較長(zhǎng)，可能受到呼吸運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)的影響，導(dǎo)致偽影，影響閱片。

MRI雖然在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別上診斷效能不如CT，但MRI具有較強(qiáng)的組織對(duì)比性，具有多維掃描能力，能夠顯示肺結(jié)節(jié)及胸腔結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，對(duì)浸潤(rùn)灶的顯示率較好，有利于幫助確定腫瘤范圍，后續(xù)研究中可進(jìn)一步分析MRI掃描在幫助明確腫瘤范圍，指導(dǎo)手術(shù)方面的價(jià)值。

綜上所述，CT對(duì)良惡性孤立肺結(jié)節(jié)的鑒別效能優(yōu)于MRI，可清晰顯示病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。