陜西省渭南市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 (陜西 渭南 714000)

趙海軍 宋建濤 田 紅王向鋒

鼻咽癌[1](Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)一種常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，該病具有明顯的地區(qū)性，常見(jiàn)于國(guó)華南地區(qū)。研究表明我國(guó)臨床所見(jiàn)NPC絕大部分病理類型為未分化型或低分化型非角化性癌，比例高達(dá)到95%以上，其平均自然生存時(shí)間約為18.7個(gè)月[2-3]。早期診斷和早期治療是提高NPC療效的關(guān)鍵[4]。患者鼻咽結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜正常組織的炎癥水腫及纖維化瘢痕的形成會(huì)在一定程度上掩蓋腫瘤形態(tài)學(xué)上的變化，使解剖成像方法診斷效能進(jìn)一步降低[5]。正電子發(fā)射層析成像/計(jì)算機(jī)層析成像(Positron Emission Tomography/Computer Tomography，18F-FDG PET/CT)是一種目前較為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，也是目前臨床上使用最多的診斷手段之一[6]。正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)可以提供準(zhǔn)確的解剖圖像同時(shí)可以通過(guò)腫瘤代謝顯像進(jìn)行準(zhǔn)確的腫瘤診斷[7]。本研究觀察了18F-FDG PET-CT在NPC診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月間來(lái)醫(yī)院檢查疑似為NPC的患者145例，男78例，女67例；年齡23～67歲，平均(45.13±10.25)歲；體質(zhì)量40～82kg，平均(61.28±8.59)kg；臨床病理檢查：其中檢查為陰性患者50例，確診為NPC的患者95例，低分化鱗狀細(xì)胞癌90例，泡狀核細(xì)胞癌5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均使用病理活檢確診；(2)無(wú)惡性腫瘤病史；

(3)患者精神正常且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卡氏(KPS)評(píng)分＜80分；(2)治療前存在精神異?；颊撸?3)合并二重癌患者。(3)3月內(nèi)接受放療 治療。

1.2 方法

1.2.1 PET-CT 檢查方法：所有患者均在放療前及放療后一周行18F-FDG PET-CT顯像(PETCT購(gòu)自美國(guó)GE公司，型號(hào)：DiscoveryLS；回旋加速器購(gòu)自美國(guó)GE公司，型號(hào)：Mintrace)，所有患者禁食6小時(shí)以上，檢查當(dāng)日常規(guī)測(cè)定血糖，空腹血糖＜6.0mmol/L。靜脈注射顯像劑18F-FDG，注射后平靜臥床休息45至60min，掃描前排空膀胱，囑患者飲水500mL使充盈胃腔。首先進(jìn)行螺旋CT掃描，管電壓為120 kV，管電流為200mA，范圍從顱頂至股骨上段，再以2D模式進(jìn)行 PET掃描，每個(gè)床位采集4min，共采集6至7個(gè)床位，采集結(jié)束后進(jìn)行圖像重建和圖像融合，分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.2.2 MRI檢查方法：采用3.0T核磁共振儀(購(gòu)自美國(guó)GE公司；型號(hào)：AVANCEⅢ HD)常規(guī)橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描MRI掃描，檢查序列包括T1WI Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，強(qiáng)掃描靜脈團(tuán)注Gd-DTPA劑量0.1mmol/kg，翻轉(zhuǎn)角0。，層厚/層距=5mm/1mm；矩陣=256×192，F(xiàn)OV=24×24，NEX=2，采用標(biāo)準(zhǔn)頭部正交線圈，橫斷面平掃掃描范圍自額竇上緣至鎖骨水平。

1.2.3 放療治療方法：對(duì)患者行調(diào)強(qiáng)放療，利用直線加速器 6MV-X線，鼻咽DT70-80Gy，頸部陽(yáng)性淋巴結(jié)DT66-70Gy，頸部陰性淋巴結(jié)引流區(qū)做預(yù)防照射DT50-56Gy，常規(guī)分割2Gy/次。靶區(qū)勾畫在CT面罩固定及CT平掃+增強(qiáng)掃描3mm圖像基礎(chǔ)上，參考MRI及 PET-CT顯像勾畫大體腫瘤靶區(qū)，臨床靶區(qū)根據(jù)GTV的范圍及腫瘤生物學(xué)行為確定，約在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)1cm，計(jì)劃靶區(qū)在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)3mm。所有病人均在周一至周五放療5次/周，治療次數(shù)為35次。

1.2.4 一年無(wú)病生存期分析：選取NPC原發(fā)灶放射性攝取最高處勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，若治療后病灶全部消失則取與前次感興趣區(qū)相同位置測(cè)量，自動(dòng)計(jì)算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardzed uptake value，SUVmax)，計(jì)算SUVmax和患者一年無(wú)病生存率關(guān)系。SUVmax為SUV最大值，其計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)=局部組織的18F-FDG放射性活度(Bq/g)/注射的18F-FDG放射性活度(Bq)/體重(g)。

1.2.5 顯像方法

1.2.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)兩組18F-FDG PET-CT診斷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算測(cè)方式的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性時(shí)預(yù)測(cè)值。其中靈敏度=真陽(yáng)性/(假陰性+真陽(yáng)性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/總?cè)藬?shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；

PET-CT 顯像圖像以目測(cè)原發(fā)灶放射性分布明顯高于周圍組織或?qū)?cè)為陽(yáng)性，等于或低于周圍組織或?qū)?cè)為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析作圖，計(jì)量資料使用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)方差分析使用(Analysis of variance)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，其中P＜0.05即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢測(cè)方式診斷效率比較 PET-CT診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.78%、95.78%、90.00%、94.79%和91.83%顯著高于MRI診斷的77.93%、83.15%、68.00%、83.15%和68.00%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1-2。

表1 PET-CT及MRI診斷效率(n)

表2 PET-CT及MRI診斷效果(%)

圖1 SUVmax預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線分析；圖2-7 治療前后CT影像學(xué)表現(xiàn)。圖2、4、6 為放療后PET-CT成像，右側(cè)咽隱窩變淺消失，鼻咽部彌漫性放射性分布輕度增高，未見(jiàn)異常局灶性放射性分布濃聚；圖3、5、7 為放療前MRI成像；PET-CT陰性；MRI 右側(cè)壁軟組織腫塊，鼻咽部放射性分布濃聚。補(bǔ)充影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 鼻咽癌患者預(yù)后分析 95例1年無(wú)病生存60例(63.16%)，非無(wú)病生存35例(36.84%)，其中復(fù)發(fā)18例(18.94%)，轉(zhuǎn)移11例(11.57%)，死亡6例(6.32%)。

2.3 SUVmax預(yù)測(cè)1年無(wú)病生存期的ROC曲線分析 SUVmax預(yù)測(cè)1年無(wú)病生存期的ROC曲線分析95例鼻咽癌患者，治療前SUVmax為(4.95±0.75)顯著高于治療后SUVmax的(2.93±0.36)。ROC曲線分析治療后SUVmax預(yù)測(cè)1年無(wú)病生存期價(jià)值(見(jiàn)圖1)，SUVmax最佳截點(diǎn)值2.5，AUC面積為0.754，敏感度和特異度分別為79.5%、83.5%。以SUVmax2.5作為臨界點(diǎn)分為SUVmax＜2.5組51例和和SUVmax≥2.5組44例，其中SUVmax＜2.5組1年無(wú)病生存39例(76.47%)高于SUVmax≥2.5組的21例(47.72%)(P＜0.05)。

2.3 鼻咽癌治療前后CT影像學(xué)表現(xiàn) 患者羅某，年齡38，性別男，確診為鼻咽癌，放療后疑似復(fù)發(fā)，使用MRI檢測(cè)為陽(yáng)性，使用PET-CT檢測(cè)為陰性，病理活檢結(jié)果為陰性。由圖片可以發(fā)出放療前患者PET-CTB成像可見(jiàn)頂后壁結(jié)節(jié)狀隆起，頂后壁放射性分布異常濃聚，放療后患者PET-CTB成像可見(jiàn)鼻咽部放射性分布均勻、對(duì)稱，未見(jiàn)異常局灶性放射性分布濃聚灶，見(jiàn)圖2-7。

3 討 論

3.1 診斷 NPC是臨床常見(jiàn)疾病，由于其位置較深和結(jié)構(gòu)復(fù)雜診斷有一定的困難，NPC早期病變或與咽部良性病變也較難鑒別[8]。 目前早期檢測(cè)CT或MRI為主，其中MRI對(duì)顱底骨皮質(zhì)缺損區(qū)的低信號(hào)顯示較好，對(duì)于骨髓的侵潤(rùn)能更好地顯示其邊緣輪廓[9]。當(dāng)斜坡等結(jié)構(gòu)出現(xiàn)皮質(zhì)完好而髓質(zhì)破壞時(shí)，MRI可以敏感反映骨髓受侵，增強(qiáng)后出現(xiàn)受侵犯骨質(zhì)異常強(qiáng)化。但組織纖維化或局部水腫可能影響其成像，出現(xiàn)誤診。趙樂(lè)勇等[10]研究表明：診斷NPC時(shí)出現(xiàn)假陽(yáng)性，可能與放療后炎癥、組織纖維化或局部水腫有關(guān)，使用18F-FDG PET/CT可以利用腫瘤組織代謝旺盛，而壞死纖維組織代謝極低的特點(diǎn)來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性[11]。智生芳等[12]研究表明：PET/CT診斷的卵巢癌的敏感性為 100%、特異性為89.5%，高于單獨(dú)使用MRI。田月麗等[13]研究表明：PET早期復(fù)發(fā)有很高的靈敏度可以達(dá)到80%～100%也可以達(dá)到較高特異度64%～100%。本研究中可以發(fā)現(xiàn)使用PET-CT診斷的效能顯著高于MRI診斷效能。使用PET-CT診斷效能較高其原因可能是PET/CT 主要是利用18FFDG在人體內(nèi)對(duì)正常組織和腫瘤組織糖代謝攝取差異來(lái)顯像的，由于18F-FDG進(jìn)入人體惡性腫瘤細(xì)胞后無(wú)法進(jìn)一步分解，會(huì)在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，導(dǎo)致惡性腫瘤細(xì)胞代謝增高，使得其診斷效能高于常規(guī)MRI。劉會(huì)林等[14]研究得出PET-CT 診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度高于MRI診斷，與本研究相一致。樂(lè)亞麗等[15]研究得出PET-CT診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值高于MRI診斷，與本研究相一致。

3.2 預(yù)后評(píng)估 SUVmax使用腫瘤降解氟代脫氧葡萄糖解速率的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)腫瘤是否為惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。SUVmax值越高說(shuō)明腫瘤代謝明顯活躍，增殖分化較慢。Morita等[16]研究表明SUVmax值和腫瘤活性成正比。本研究中發(fā)現(xiàn)治療后的SUVmax顯著低于治療前的SUVmax值，說(shuō)明治療后腫瘤活性得到了顯著抑制。本實(shí)驗(yàn)采用調(diào)強(qiáng)放療通過(guò)調(diào)節(jié)每個(gè)照射野內(nèi)不同位置的射線強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)差異化照射，使劑量在靶區(qū)分布的高度適形，能有效減少正常組織受照劑量。

本研究ROC曲線分析得出，SUVmax最佳截點(diǎn)值2.5，AUC面積為0.754，敏感度和特異度分別為79.5%、83.5%。SUVmax＜2.5組1年無(wú)病生存率為76.47%高于SUVmax≥2.5組的47.72%，說(shuō)明SUVmax與患者預(yù)后關(guān)系密切。Akimoto等[17]研究表明：SUVmax值可以有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后，且與腫瘤患者預(yù)后關(guān)系密切，與本文結(jié)論相一致。Park[18]研究得出：SUVmax和患者預(yù)后有密切關(guān)系，與本研究得出結(jié)論相一致。本研究分析了SUVmax值與患者一年無(wú)病生存的影響，發(fā)現(xiàn)SUVmax值為2.5時(shí)患者生存率較高，其曲線下面積較大。張暉等[19]研究表明：COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，根據(jù) SUVmax可以靈敏預(yù)測(cè)生存率，同時(shí)表明18F-FDG的攝取的SUVmax值可能是影響預(yù)后的因素之一。

綜上所述，18F-FDG PET-CT在NPC診斷及評(píng)估中比MRI具有更好效能，此外，18F-FDG PET-CT可反應(yīng)鼻咽癌患者放療后SUVmax變化，且對(duì)短期預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。