廣東省東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東 東莞 523945)

黃益洪 林 菡 官少兵梅志忠 黃曉蕓

隨著我國(guó)老年人口逐漸增加，腦血管疾病發(fā)生率也隨之增加，缺血性腦卒中是十分嚴(yán)重的腦血管疾病，預(yù)后較差，遺留后遺癥致殘。急性缺血性腦卒中早期會(huì)出現(xiàn)缺血性半暗帶，此處缺血腦組織結(jié)構(gòu)完整但功能失活，具有時(shí)限可逆性或不可逆性，因此盡早在有效時(shí)間內(nèi)促進(jìn)半暗帶區(qū)恢復(fù)血流灌注，對(duì)避免或減少梗死灶的擴(kuò)大有積極意義[1]。目前臨床上對(duì)缺血性腦卒中的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，常規(guī)CT、MRI檢查對(duì)該疾病早期缺血灌注狀態(tài)的判斷價(jià)值十分有限，而螺旋CT灌注成像能夠識(shí)別缺血半暗帶組織，發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)，對(duì)擬定臨床治療方案的有一定指導(dǎo)意義。128排螺旋CT可進(jìn)行快速、大范圍的薄層掃描，顯著縮短灌注成像的時(shí)間，通過對(duì)局部腦組織血液灌注半定量檢測(cè)，能更全面的收集缺血性腦卒中患者梗死灶缺血灌注狀態(tài)的影像學(xué)信息，對(duì)梗死區(qū)腦血管狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估[2]。本研究旨在探討缺血性腦卒中患者的CT灌注成像與臨床預(yù)后的相關(guān)性，為臨床治療指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年12月我院收治的102例缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間在6～72h以內(nèi)；③均接受顱腦CT檢查排除腦出血；④均進(jìn)行CT灌注成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾病者；②合并出血傾向疾病、腦部腫瘤、腦血管畸形等疾病者。102例患者男61例，女41例；年齡48～76歲，平均(62.31±11.28)歲。

1.2 CT檢查儀器與方法 采用西門子雙源128排螺旋CT機(jī)，囑患者減少吞咽等細(xì)微動(dòng)作，先對(duì)腦部進(jìn)行平掃。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mAs，層厚64×0.6mm，掃描總時(shí)間9s。在平掃基礎(chǔ)上選擇基底節(jié)層面為中心，進(jìn)一步對(duì)大腦前、中、后動(dòng)脈的供血區(qū)域進(jìn)行檢查。使用高壓注射器經(jīng)靜脈注射45ml非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(37mgI/ml)，注射速率為5～6ml/s，然后立即注射0.9%氯化鈉溶液30ml。注射對(duì)比劑5s后對(duì)興趣層面CT軸位方向進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，參數(shù)設(shè)置：管電壓80kV，管電流250mAs，層厚1.2mm，掃描總時(shí)間45s，覆蓋范圍64×0.6mm層，探測(cè)器24.0mm×1.2mm。

1.3 圖像處理和分析 將原始灌注數(shù)據(jù)傳至工作站，使用perfusion CT/VA10B軟件，去除顱骨，將感興趣區(qū)定義在上矢狀竇部，根據(jù)腦動(dòng)脈顯影狀況調(diào)節(jié)密度值，去除腦血管干擾后計(jì)算腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT掃描結(jié)果，將病灶部位分為缺血中心區(qū)、缺血半暗帶、缺血周圍區(qū)，對(duì)側(cè)則作為正常對(duì)照區(qū)，梗死側(cè)各項(xiàng)數(shù)值除以正常對(duì)照區(qū)相應(yīng)測(cè)量值得到相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)平均通過時(shí)間(rMTT)、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(rTTP)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。②分析缺血性腦卒中患者的缺血腦組織可恢復(fù)比率(PRR)與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分的相關(guān)性。PRR=半暗帶面積/(梗死面積+半暗帶面積)。NIHSS評(píng)分包括意識(shí)水平、感覺、面癱、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)等15個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，兩組獨(dú)立樣本資料比較采用t檢驗(yàn)；采取Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析；以P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶CT灌注情況比較 缺血性腦卒中患者梗死區(qū)rCBF、rCBV低于缺血半暗帶(P＜0.05)，rMTT、rTTP高于缺血半暗帶(P＜0.05)，見表1。

2.2 缺血性腦卒中患者PRR與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶的PRR與NIHSS具有顯著的正相關(guān)性(P＜0.05)。見表2。見圖1-4,患者診斷為右側(cè)基底節(jié)區(qū)和額顳葉大面積腦梗死。

3 討 論

缺血性腦卒中在各種腦血管疾病中占比較大，隨著病情進(jìn)展或臨床治療不當(dāng)，腦梗死范圍可能進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重者造成死亡，治療成功者也可能存在后遺癥而致殘。早期腦卒中的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中CT灌注成像可對(duì)腦組織缺血狀態(tài)進(jìn)行半定量檢測(cè)，在腦血管疾病診斷中應(yīng)用較為廣泛。

CT腦灌注成像主要通過靜脈注射放射性示蹤劑，選擇特定層面進(jìn)行連續(xù)掃描，獲得示蹤劑首次通過腦部時(shí)間，來反映腦組織血液灌注量的變化情況[5]。CT灌注成像可對(duì)大腦前、中、后動(dòng)脈等多支腦血管進(jìn)行顯示，通過任意旋轉(zhuǎn)多方位觀察可更加全面的顯示腦血管狀態(tài)并進(jìn)行觀察[6]。將灌注成像得到的數(shù)據(jù)傳送至工作站得到時(shí)間-密度曲線，聯(lián)合數(shù)學(xué)模型可計(jì)算出特定部位的CBV、CBF、MTT、TTP等灌注參數(shù)。CBV指單位體積腦組織血管床容積，CBF指單位時(shí)間內(nèi)通過動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管等腦組織血管的血流量[7]。MTT指血液經(jīng)過動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈竇的平均通過時(shí)間，TTP指對(duì)比劑第一次到達(dá)掃描層面的大動(dòng)脈在腦組織中達(dá)到團(tuán)注峰值的時(shí)間間隔[8]。

表1 缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶CT灌注情況比較(±s)

表1 缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶CT灌注情況比較(±s)

部位 n rCBF rCBV rMTT(s) rTTP(s) (ml/100g/min) (ml/100g) 梗死區(qū) 102 13.65±5.14 24.16±7.23 291.45±33.54 141.25±16.97缺血半暗帶 102 47.62±7.16 60.34±14.85 139.45±20.15 115.64±15.47 t 38.925 22.123 39.234 11.264 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 缺血性腦卒中患者PRR與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性分析

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[9]，缺血半暗帶是腦梗死部位周圍的組織，大多位于正常區(qū)和缺血區(qū)之間的邊緣帶，屬于低灌注區(qū)，尚且存在一定生存能力，隨疾病進(jìn)展可能發(fā)展為梗死性病灶，也可能恢復(fù)其功能性電活動(dòng)。缺血半暗帶處于高度動(dòng)態(tài)性的病理變化過程中，若在有效時(shí)間內(nèi)促進(jìn)其血流灌注再通，則腦組織部分障礙會(huì)得到恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞的存活率也隨之增加[10]。若在有效時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)腦組織灌注，則腦損傷會(huì)進(jìn)一步加劇，梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大，此時(shí)進(jìn)行再灌注則會(huì)加重患者的腦水腫病變，甚至導(dǎo)致死亡[11]。因此，在腦梗死發(fā)作時(shí)確定其缺血半暗帶的大小和范圍，有利于決定再灌注時(shí)間窗和腦保護(hù)治療時(shí)間窗，對(duì)溶栓治療時(shí)機(jī)的選擇和患者神經(jīng)功能的挽救均有積極意義[12]。

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者梗死區(qū)rCBF、rCBV低于缺血半暗帶，rMTT、rTTP高于缺血半暗帶，證實(shí)了梗死區(qū)與缺血半暗帶的血流灌注狀態(tài)有顯著差異，CT灌注成像可分辨半暗帶和梗死區(qū)，為臨床擬定溶栓治療方案提供了重要的影像學(xué)依據(jù)。臨床上常采用NIHSS評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，以確定治療后腦組織功能的恢復(fù)情況。本研究中，缺血性腦卒中患者的PRR與NIHSS具有顯著的正相關(guān)性，提示腦組織缺血區(qū)血流可恢復(fù)情況與預(yù)后有直接聯(lián)系，CT灌注成像可為患者預(yù)后評(píng)估提供一定影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，缺血性腦卒中患者梗死區(qū)和缺血半暗帶的血液動(dòng)力學(xué)情況具有顯著差異，且缺血腦組織的可恢復(fù)情況與疾病預(yù)后有明顯的相關(guān)性，CT灌注成像可為臨床治療和預(yù)后評(píng)估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，值得臨床借鑒應(yīng)用。