王文炎，馬志毅，熊源胤，王進軍

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014;2.湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢430061)

頸椎病是一種以頸椎退行性改變?yōu)榛A的疾病，主要由于頸椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間盤突出，或頸椎生理曲度改變，導致頸脊髓、神經(jīng)根、椎動脈受壓，或肌肉的勞損，出現(xiàn)一系列的臨床綜合征，具有反復發(fā)作的臨床特點[1-3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，自動化、智能化的發(fā)展，人們的學習、工作及日常生活都離不開手機或電腦，需要長期低頭或伏案工作，導致頸椎病的發(fā)病率明顯增高，且發(fā)病呈低齡化趨勢[4-5]。頸痛是頸椎病最常見的臨床癥狀，尤其在頸型和神經(jīng)根型頸椎病中最為多見。大量文獻顯示針灸治療頸椎病頸痛療效顯著[6-8]，并得到國內(nèi)外認可[9-10]，但遠期療效還缺乏臨床證據(jù)支持[11]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)針刺配合隔物溫和灸腎俞穴治療頸椎病頸痛，不僅具有很好的近期療效，而且具有較好的遠期療效，降低復發(fā)率，但缺乏足夠的循證證據(jù)支持。因此，開展本研究觀察常規(guī)針刺聯(lián)合隔物溫和灸腎俞穴治療頸椎病頸痛的近遠期療效及復發(fā)傾向，以期為針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛提供臨床證據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均來自2016年10月至2018年2月武漢市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診頸椎病頸痛患者90例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為針刺聯(lián)合隔物溫和灸組(觀察組)與針刺組(對照組)，每組45例。研究過程中脫落3例，其中觀察組1例(因療程中接受其他治療)，對照組2例(1例因出差脫落，1例療程內(nèi)頸痛發(fā)作服用止痛藥)，共完成87例，觀察組44例，對照組43例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準依據(jù)2007版《臨床診療指南——疼痛學分冊》[12]的診斷標準，符合頸型或神經(jīng)根型頸椎病診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]中頸椎病診斷標準。

1.3 納入標準

①符合頸椎病中西醫(yī)診斷標準;②以頸痛為主訴者，年齡18～60歲;③視覺模擬評分(VAS)≥3分;④近半年內(nèi)未因頸痛接受針灸治療;⑤能理解量表內(nèi)容，愿配合治療，并且知情同意。

1.4 排除標準

①符合脊髓型頸椎病診斷標準;②有頸部外傷史，既往有頸部骨折或手術史，或系統(tǒng)性骨關節(jié)病者;③有神經(jīng)功能缺損(如肌無力或神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常)、先天性脊椎異常者;④凝血功能障礙，妊娠或哺乳期婦女，精神病患者，瘢痕體質(zhì)，嚴重心、腦、腎等重大內(nèi)科病或腫瘤患者;⑤不配合治療者;⑥服用止痛或激素類藥物者;⑦正在參加或3個月前曾參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

取百勞、大椎、肩中俞、中渚穴?；颊呷「┡P位，充分暴露治療部位。選用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針，穴位常規(guī)消毒后套管針進針，根據(jù)患者胖瘦直刺10～30 mm，得氣后采用平補平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次，每次行針30 s。每日治療1次，治療5次為1個療程，共治療1個療程。療程結(jié)束3個月后進行隨訪。

2.2 觀察組

針刺取穴、操作同對照組，同時采用隔物溫和灸。將炮附子研粉后以黃酒、飴糖調(diào)制成直徑 2 cm、厚0.3～0.5 cm圓形藥餅，中間均勻戳火柴棒粗細小孔5個;取雙側(cè)腎俞穴，在腎俞穴位上置附子餅，使用簡易艾灸器分別將直徑約2 cm、長4 cm艾條懸置于附子餅上方，距離約 1 cm，點燃行溫和灸，灸治過程中不斷將艾灰去掉，并保持艾灸與附子餅間距及火候;每穴灸 30 min，以穴部皮膚泛紅而不灼傷為度。療程同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

評價時點為治療前、治療后、治療后3個月隨訪時。

3.1.1 主要指標

Northwick Park頸痛量表(NPQ)[14]，從疼痛程度、癥狀持續(xù)時間、夜間的針刺或麻木感、疼痛對睡眠的影響、對社交活動的影響、搬抬重物、讀書/看電視、工作/做家務和駕駛汽車9個方面評價患者的疼痛和功能狀態(tài)，積分越高病情越嚴重。本研究使用的中文版NPQ量表已由香港浸會大學做了有效性評估[15]。

3.1.2 次要指標

McGill疼痛量表(MPQ)[16]，由加拿大學者Melzack開發(fā)，包含疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)，其中PRI又分為感覺項和情感項兩部分。各部分得分越高，說明疼痛程度越嚴重。最后計算總分=PRI＋VAS＋PPI。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[13]，結(jié)合Dziedic K等[17]報道進行綜合療效判定。

有效:癥狀基本消失或明顯減輕，頸、肢體功能基本恢復正常，能參加正常勞動和工作，治療前NPQ得分－治療后NPQ得分＞5。

無效:癥狀無改善或改善不明顯，治療前NPQ得分－治療后NPQ得分＜5。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，差異顯著性水平為P＜0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組治療后、3個月后隨訪整體療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明兩組療效相當。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后NPQ評分比較

兩組治療前NPQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后和3個月隨訪時NPQ評分均較治療前下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明兩組治療方法均可有效緩解頸椎病頸痛。兩組治療后NPQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但治療后3個月隨訪觀察組NPQ評分低于對照組，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明兩組近期療效相當，但觀察組遠期療效更佳。兩組治療后3個月隨訪時NPQ評分較治療后均有所升高，觀察組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明觀察組復發(fā)的可能性更小。詳見表3。

表3 兩組治療前后NPQ評分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后NPQ評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 3個月后隨訪觀察組 44 38.17±7.34 14.23±4.811) 15.24±3.271)2)對照組 43 38.45±8.01 15.48±5.621) 18.35±4.821)3)

3.4.3 兩組治療前后MPQ評分比較

兩組治療前MPQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后和3個月隨訪時MPQ評分均較治療前下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明兩組治療方法均可有效緩解頸椎病頸痛。兩組治療后MPQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但治療后3個月隨訪觀察組MPQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明兩組近期療效相當，但觀察組遠期療效更佳。兩組治療后3個月隨訪時MPQ評分較治療后均有所升高，觀察組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明觀察組復發(fā)的可能性更小。詳見表4。

表4 兩組治療前后MPQ評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后MPQ評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 3個月后隨訪觀察組 44 18.65±4.53 3.99±2.161) 4.87±2.121)2)對照組 43 17.86±3.87 4.26±2.371) 6.03±2.951)3)

3.5 不良反應

針刺過程中出現(xiàn)1例暈針，1例局部皮下輕微出血，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，患者仍堅持治療，未影響整個治療過程。

4 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后和3個月后隨訪時，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療與單純針刺治療后患者NPQ評分、MPQ評分均較治療前下降，3個月后隨訪時發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療患者NPQ評分、MPQ評分明顯低于單純針刺治療，兩組均有良好的近期療效，但針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療具有更好的遠期療效，患者頸椎病頸痛復發(fā)的可能性更小。

臨床實踐及臨床研究均顯示，針灸治療頸椎病頸痛具有較好的近期療效[18-19]，但其反復發(fā)作是臨床上面臨的一大難題。如何提高遠期療效，降低復發(fā)率的問題，針灸同道們一直在不斷地探索。《靈樞·禁服》:“緊則先刺而后灸之”，同時指出“緊則為痛痹”，提示痛痹應采取針刺聯(lián)合灸法的治療方法。狄忠等[11，20-21]采用針刺配合艾炷灸頸部穴位治療頸椎病頸痛，取得了較好的近、遠期療效，一致認為針灸治療頸椎病頸痛宜針灸并用，標本兼治，治標不忘固本，經(jīng)絡辨證、臟腑辨證相結(jié)合，在針刺疏通經(jīng)絡的基礎上，輔以灸法溫陽固本，可防止復發(fā)，提高針灸治療頸椎病頸痛的遠期療效。此外，針灸同道提出治療頸椎病的新思路與新方法——“頸腰同治”，并得到了臨床實踐與臨床研究證實，確有較好的遠期療效[22-23]。

頸椎病頸痛屬于中醫(yī)學“項痹病”范疇。《素問·痹論》:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》指出:“風雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人……與其身形兩虛相得，乃客其形?！闭f明“邪侵”是頸椎病發(fā)生的關鍵外因，而“正虛”是頸椎病頸痛發(fā)生的根本內(nèi)因，內(nèi)外相合而發(fā)病?！端貑枴づe痛論》:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄吨T病源候論》:“由體虛，腠理開，風邪在于筋故也。邪客機關，則使筋攣;邪客足太陽之絡，令人肩背拘急也?！边M一步說明寒邪客于足太陽經(jīng)絡，不通則痛，是頸椎病頸痛的主要外因?！靶爸鶞?，其氣必虛”，寒為陰邪，易傷陽氣，反復發(fā)作，損耗陽氣，陽氣不足是頸椎病頸痛發(fā)生及易復發(fā)的主要內(nèi)因。因此，頸椎病頸痛的主要病因病機可概括為陽氣不足，寒邪客于足太陽經(jīng)絡。

針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛，既做到緊扣病機，針灸并用，標本兼治，經(jīng)絡辨證與臟腑辨證相結(jié)合，又體現(xiàn)了“頸腰同治”的治療思路。隔物溫和灸法是將隔物灸和溫和灸相結(jié)合，集艾灸、藥物、穴位三者功效于一體，充分發(fā)揮艾灸、藥物和穴位三重治療作用的一種獨特艾灸治療方法，其安全無明顯不良反應，操作簡單方便。根據(jù)頸椎病頸痛的主要病因病機——陽氣不足，寒邪客于足太陽經(jīng)絡，本研究藥物選用附子制成藥餅，穴位選雙側(cè)腎俞穴。附子，味辛、甘，性大熱，善補火助陽、散寒止痛。腎俞穴位于腰部，歸足太陽膀胱經(jīng)，腎之背俞穴，為腎氣輸注與匯聚之處?！澳I為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也”(李中梓《醫(yī)宗必讀》)，內(nèi)藏元陰元陽，與膀胱相表里。附子之辛熱借助艾灸直接作用于腎俞穴，發(fā)揮直接外散客于足太陽經(jīng)絡之寒邪，內(nèi)補腎中之元陽，標本兼治的作用。同時，針刺取穴主要循經(jīng)近端頸部取穴，聯(lián)合腰部腎俞穴隔物溫和灸治療，體現(xiàn)了“頸腰同治”的治療思路。因此，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛不僅有肯定的近期療效，而且有較好的遠期療效，并可防止復發(fā)。

綜上所述，針灸治療頸椎病頸痛方面，較之單純的針刺治療，針刺聯(lián)合隔物溫和灸的療效，尤其遠期療效更佳。針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛，標本兼治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀與“治病必求于本”的防治原則。因此，針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛不僅具有良好的近期療效，而且有較好的遠期療效，并且隔物溫和灸灸力溫和持久，安全無不良反應，操作簡單方便，是一種較好的治療方案。當然，本研究樣本量較少，隨訪時間較短，單中心完成，需進一步開展大樣本、多中心、隨訪時間更長的隨機對照試驗，為針刺聯(lián)合隔物溫和灸治療頸椎病頸痛提供可靠的循證證據(jù)。