徐進(jìn)，吳小芬

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院，蘭州 730000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以發(fā)病時(shí)間的持續(xù)性、進(jìn)行性和關(guān)節(jié)的侵蝕性和對稱性為表現(xiàn)的慢性、全身性的自身免疫性疾病[1]。以關(guān)節(jié)滑膜炎癥(滑膜細(xì)胞增生和浸潤)等為主要病理特征，依據(jù)病理表現(xiàn)分活動(dòng)期和穩(wěn)定期，活動(dòng)期包括早期、中期和嚴(yán)重期，早期病程在2個(gè)月至1年以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)對稱性的疼痛、腫脹、僵硬、功能下降等，隨著病情的持續(xù)、反復(fù)發(fā)作，晚期受累關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)直、畸形和功能喪失。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA在國外發(fā)病率約為1%～2%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%，且有逐年增長的趨勢[2]。研究表明氧化應(yīng)激參與了RA的發(fā)病和病理變化，尤其以超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)在 RA早期血漿水平是下降的，而脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物丙二醛(MDA)是上升水平[3-5]。針灸具有抗氧化應(yīng)激作用，在治療RA過程中發(fā)現(xiàn)針灸可以提高機(jī)體抗氧化損傷能力，促進(jìn)RA恢復(fù)[6-7]。研究表明艾灸治療RA患者與外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比率(PLR)和紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平變化密切相關(guān)?；凇盁嶙C可灸”理論，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)灸法治療臨床某些熱性病癥療效尤為顯著[8-10]，懸灸是RA早期治療的最佳選擇。在前期研究的基礎(chǔ)上，以“熱證可灸”理論為基礎(chǔ)，采用懸灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期RA，探討其對外周血NLR、PLR和RDW及氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px和MDA的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年至2018年70例來自中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)且自愿參加的早期RA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1:1比例分為觀察組和對照組，每組35例。兩組患者性別、年齡、病程和類風(fēng)濕因子(RF)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病同盟(EULAR)共同提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中關(guān)于尪痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RA中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程在2個(gè)月至1年以內(nèi)，為Ⅰ期(早期);③年齡 25～65歲，男女不限;④符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情仍處于活動(dòng)期;⑤智力及語言表達(dá)能力正常，了解本次試驗(yàn)，同意參與試驗(yàn)并且簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①分期等級不是Ⅰ期(早期);②妊娠、哺乳期婦女;③有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害者;④對艾灸過敏者;⑤依從性差及不耐受者，資料不全無法判斷療效者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[13]，口服甲氨蝶呤片(江蘇恒瑞制藥有限公司，批號(hào) 15401715，2.5 mg/片)，每次4片(10 mg)，每周1次。1周為1個(gè)療程，共治療10個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予懸灸治療。取曲池(雙)、大椎、阿是穴。先回旋灸以溫?zé)峋植繗庋?，持續(xù)5 min;再循經(jīng)往返灸以疏通經(jīng)絡(luò)，隨后雀啄灸以激發(fā)經(jīng)氣，持續(xù) 5 min，最后溫和灸以強(qiáng)化治療，持續(xù) 15 min。5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療10個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度積分(DAS-28)

DAS-28評分是臨床評估RA病情活動(dòng)度和協(xié)助評價(jià)藥物療效的綜合指標(biāo)。分別于治療前、治療后評估1次。

3.1.2 血清指標(biāo)

C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)。分別于治療前、治療后次日晨起抽取患者空腹血液送檢。

3.1.3 外周血指標(biāo)

于治療前、治療后次日采集患者清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板系數(shù)。

3.1.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)

于治療前、治療后次日采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，ELISA檢測血漿SOD、GSH-Px、MDA水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈:主要癥狀、體征恢復(fù)正常，積分減少≥95%，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR、CRP、RF恢復(fù)正常。

顯效:主要癥狀、體征整體改善程度≥75%，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR為25～35 mm/h，CRP為11～20 mg/L，RF為20～35 U/L。

有效:主要癥狀、體征改善程度≥30%，ESR為35～50 mm/h，CRP為20～30 mg/L，RF為35～50 U/L。

無效:主要癥狀、體征改善程度＜30%，ESR＞50 mm/h，CRP＞30 mg/L，RF＞50 U/L，只符合一項(xiàng)或都不符合即為無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較采用Ridit分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效經(jīng)Ridit分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果表明觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后DAS-28評分比較

兩組治療后DAS-28均明顯降低(P＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后DAS-28評分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后DAS-28評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 35 3.51±0.57 1.17±0.431)2)對照組 35 3.67±0.54 1.96±0.411)

3.4.3 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

兩組治療后血清ESR、CRP和RF均明顯降低(P＜0.01)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CRP(mg/h) ESR(mm/h) RF(IU/mL)觀察組 35 治療前 22.36±2.77 54.67±5.89 166.38±13.21治療后 5.15±1.011)2) 34.29±4.191)2) 66.17±7.091)2)對照組 35 治療前 21.31±2.66 55.27±6.12 169.19±23.91治療后 10.15±2.011) 25.21±2.891) 89.12±9.011)

3.4.4 兩組治療前后外周血指標(biāo)比較

兩組治療后外周血NLR、PLR和RDW均比治療前下降(P＜0.01)，觀察組NLR低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

3.4.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px水平明顯上升(P＜0.05)，MDA水平下降(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。詳見表6。

表5 兩組治療前后外周血指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后外周血指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NLR PLR PDW(%)觀察組 35 治療前 3.91±0.93 198.89±111.09 14.31±2.86治療后 3.01±1.191)2) 129.10±55.301) 11.37±1.891)對照組 35 治療前 3.88±2.07 201.01±112.89 14.67±2.78治療后 3.67±2.051) 133.61±57.071) 12.16±2.091)

表6 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

表6 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SOD(U/mL) GSH-Px(U/L) MDA(mol/L)觀察組 35 治療前 3.99±0.89 69.14±8.09 6.31±1.86治療后 3.11±1.171)2) 79.10±8.301)2) 3.37±1.291)2)對照組 35 治療前 3.89±1.56 68.19±8.89 6.67±2.78治療后 3.47±2.03 70.61±7.07 5.16±2.091)

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是西醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，自古又有“骨痹”“腎痹”“頑痹”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”之稱[15-16]。由于人體陰陽失調(diào)、正氣不足、營衛(wèi)功能失調(diào)，易感受外邪如風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣，《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕勝者為著痹?！敝率箽庋宰璨煌?，經(jīng)絡(luò)、臟腑失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛、腫脹或關(guān)節(jié)屈伸不利等痹證表現(xiàn)?！端貑枴ご谭ㄕ摗?“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盧A發(fā)病是本虛標(biāo)實(shí)，外感是標(biāo)實(shí)。根據(jù)病因病機(jī)的不同，痹證可以分為6大類，其中濕熱痹阻證的病機(jī)特點(diǎn)是濕熱之邪痹阻，是臨床典型的“熱證”，也是 RA早期最常見的證型[17]，而濕熱痹阻型的證候特征以關(guān)節(jié)紅腫灼熱、疼痛劇烈、觸之發(fā)熱、屈伸不利、晨僵等局部癥狀為主，可簡要概括為關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛和功能活動(dòng)受限。而在RA分期中，僅有早期的活動(dòng)性炎癥反應(yīng)呈現(xiàn)出上述臨床特征[18]，活動(dòng)性 RA的早期階段主要以急性滑膜炎癥為典型病理表現(xiàn)，與濕熱痹阻證的證候特征具有明顯的相似性。而現(xiàn)代學(xué)者也通過臨床調(diào)查分析總結(jié)出了 RA的證候分布規(guī)律，即 RA辨證分型中以濕熱痹阻型居多，且早期、活動(dòng)期多屬濕熱痹阻型[19]，因此可以得出，RA的急性活動(dòng)期(早期)即對應(yīng)濕熱痹阻證，二者密切相關(guān)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境、吸煙、性別、年齡、酒精攝入、感染、遺傳因素及環(huán)境-遺傳交互作用等與RA發(fā)病密切相關(guān)[20]。研究表明氧化應(yīng)激參與了RA的發(fā)病和病理變化，尤其以超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)在RA早期血漿水平是下降的，而脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物丙二醛(MDA)是上升水平[3-5]。針灸具有抗氧化應(yīng)激作用，在治療RA過程中發(fā)現(xiàn)針灸可以提高機(jī)體抗氧化損傷能力，促進(jìn)RA恢復(fù)[6-7]。臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)艾灸改善RA患者臨床癥狀與外周血NLR、PLR和RDW水平變化有關(guān)[21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出熱證可灸與否，但有大量“熱證可灸”的記載。經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷總結(jié)“熱證可灸”的作用機(jī)理有火郁發(fā)之、溫除熱、熱因熱用、雙向調(diào)節(jié)和溫通，《靈樞·背腧》中有:“氣盛則瀉之，虛則補(bǔ)之;以火補(bǔ)者，毋吹其火，須其自滅也;以火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須其火滅也?！爆F(xiàn)代研究析熱證可灸治療早期RA的作用機(jī)制可能是解熱作用、改善血液循環(huán)、抗炎作用、提高機(jī)體免疫功能、提高機(jī)體對氧自由基的清除力，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[22]，從而起到防治疾病和緩解疾病進(jìn)一步發(fā)展的作用。而灸法既可“溫補(bǔ)”，又可“溫瀉”“溫通”，溫補(bǔ)補(bǔ)益正氣以治本;溫瀉以引熱外出、透熱外達(dá)以瀉實(shí);溫通疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，既可補(bǔ)虛，又可瀉實(shí)，從而達(dá)到治療痹證的目的。

本研究基于“熱證可灸”理論的懸灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期RA，以血清指標(biāo)(ESR、CRP和RF)和DAS-28評分評價(jià)治療效果，以臨床總有效率評價(jià)臨床療效，以及外周血 NLR、PLR和 RDW和氧化應(yīng)激指標(biāo) SOD、GSH-Px、MDA水平變化，探討艾灸對RA外周血NLR、PLR和RDW和氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px、MDA水平的影響，為RA治療提供新思路。結(jié)果以懸灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期RA臨床療效顯著，患者氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px水平明顯上升，MDA水平下降;同時(shí)艾灸能夠改善RA患者NLR、PLR和RDW的變化，為RA疾病治療評估提供了依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)基于“熱證可灸”理論的懸灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期RA，能提高RA患者機(jī)體抗氧化損傷能力，能夠改善RA患者NLR、PLR和RDW的變化，通過血清指標(biāo)(ESR、CRP和RF)和DAS-28評分評價(jià)治療效果，臨床療效顯著，同時(shí)也為臨床提供了治療新思路和評價(jià)指標(biāo)。