王世友，張健，杜若，程志昆，余躍玲，章新玲，江旭，周正寶，韓菲，錢明華

(安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，銅陵 244000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后發(fā)生的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1-3]，主要由 IgE介導(dǎo)，為常見的呼吸道變應(yīng)性疾病[4-5]。保守估計全球約有5億人患有AR[6]。隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加速，AR的患病率也將不斷增加[7-8]。我國AR患病率為8%～21.4%，西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率更高。本病雖不致死，但是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9-10]，更是支氣管哮喘發(fā)作的危險因素之一[11-12]。有研究表明，約有2/3的哮喘患者有不同程度的AR，約有1/3 AR患者患有哮喘，一致認(rèn)為AR和哮喘是同一個變應(yīng)性疾病在呼吸道的不同部位的表現(xiàn)[13]。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，AR的發(fā)生是個沉重的社會負(fù)擔(dān)。

目前，對AR的治療，西醫(yī)只是從遠(yuǎn)離過敏源、應(yīng)用抗過敏藥物、免疫療法及手術(shù)等方面進(jìn)行[14-15]。在疾病發(fā)生的時候，首選抗組胺藥物、鼻部應(yīng)用類固醇藥，阻斷炎癥反應(yīng)，從而緩解臨床癥狀[16-17]，但有停藥后反復(fù)的不足;免疫療法療效尚可，但是療程較長，且價格昂貴;手術(shù)治療近期效果較好，但是遠(yuǎn)期療效尚存在爭議[18]。有文獻(xiàn)表明，針灸療法在治療AR方面發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢[19-20]。艾灸療法治療AR已經(jīng)受到針灸醫(yī)生廣泛重視，可以提高 AR患者的生活質(zhì)量[21-22]。有研究表明，熱敏灸療法可以顯著提高傳統(tǒng)艾灸的臨床療效[23]。如何發(fā)揮熱敏灸的特色優(yōu)勢，阻止 AR的發(fā)生、發(fā)展，更好地提高患者的生活質(zhì)量，是現(xiàn)在針灸臨床需要解決的重要課題之一。本課題主要討論熱敏灸治療 AR的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取銅陵市中醫(yī)醫(yī)院五官科及針灸科接收的 80例 AR患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(40例)、對照組(40例)。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會2015年編寫的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[24](天津)關(guān)于AR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀出現(xiàn)以下癥狀中的 2項以上(含2項)，包括噴嚏、鼻塞、清水樣涕、鼻癢等，癥狀累計或持續(xù)在1 h/d以上，可伴一些眼部癥狀，如眼癢、結(jié)膜充血、流淚等。②體征，常見鼻腔水樣分泌物，鼻黏膜蒼白、水腫。③變應(yīng)原檢測，血清特異性IgE陽性，或至少1種變應(yīng)原陽性。④分類，花粉癥或季節(jié)性鼻炎至少2年在同一季節(jié)發(fā)病，且發(fā)病集中在致敏花粉傳粉期，經(jīng)變應(yīng)原皮膚試驗顯示室外變應(yīng)原(花粉)為主要變應(yīng)原;常年性鼻炎，1年內(nèi)上述癥狀至少存在半年，經(jīng)變應(yīng)原皮膚試驗顯示螨、室內(nèi)塵土等室內(nèi)變應(yīng)原為主要變應(yīng)原。

確診AR需血清特異性IgE或變應(yīng)原檢測結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[25]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以連續(xù)噴嚏，陣發(fā)性鼻癢、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀?？砂橛惺帷⒀郯W、咽喉癢等癥，可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等病。②起病迅速，間歇期無噴嚏及鼻塞，癥狀持續(xù)一般多則數(shù)十分鐘，少則數(shù)分鐘。③有時環(huán)境溫度變化可誘發(fā)，但主要為接觸致敏物質(zhì)而發(fā)病。④鼻腔檢查鼻甲腫脹，黏膜少數(shù)充血，多為蒼白，發(fā)作時清稀分泌物較多。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并屬于常年性鼻炎。②年齡12～60歲。③患者接受本研究的所有治療，配合隨訪。④患者行為能力正常，對灸感的出現(xiàn)及消失能準(zhǔn)確描述。⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①季節(jié)性鼻炎患者。②AR手術(shù)后患者。③患有慢性疾病的患者，如糖尿病、高血壓等。④嚴(yán)重的器官功能障礙而對治療造成影響的患者。⑤高熱或急性上呼吸道感染、合并有哮喘者、孕婦及哺乳期婦女。⑥暈灸者或?qū)Π呐懦庹?。⑦對藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 熱敏腧穴探查及操作方法

使用純艾條(直徑3 cm，長15 cm)，并根據(jù)陳日新主編的《熱敏灸實用讀本》熱敏腧穴探查方法，分別在AR患者熱敏高發(fā)部位上印堂、肺俞、關(guān)元穴附近進(jìn)行熱敏探查，產(chǎn)生遠(yuǎn)部熱局部不(微)熱、深部熱表面不(微)熱或其他非熱感覺、透熱、擴(kuò)熱、傳熱等熱敏灸感，確定為熱敏腧穴。熱敏腧穴探查成功后，先對熱敏灸感最強(qiáng)的熱敏腧穴施以回旋灸2 min，以溫?zé)峋植繗庋?繼以循經(jīng)往返灸 1 min，以激發(fā)經(jīng)氣;再雀啄灸1 min，加強(qiáng)敏化;最后對熱敏腧穴施以溫和灸，灸至灸感消失為度。

穴位定位參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[26]中腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.1.2 熱敏灸治療

第 1個療程囑患者仰臥位，醫(yī)者在患者上印堂穴附近進(jìn)行熱敏腧穴探查，確定熱敏腧穴，對其施以溫和灸治療，灸至熱敏灸感消失為度，每日 1次，共治療 7次。第2個療程，患者取俯臥位，采用同樣的方法在雙側(cè)肺俞穴附近進(jìn)行熱敏腧穴探查，并對其施以溫和灸治療，灸至熱敏灸感消失為度，每日1次，共治療7次。第3個療程，患者取仰臥位，醫(yī)者對患者關(guān)元穴施以熱敏灸治療，每日1次，共治療7次。

2.2 對照組

根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[24](2015年，天津)的診療方案對患者進(jìn)行藥物治療?？诜芈壤姿ㄆ?，每次5 mg，每日1次;曲安奈德鼻噴霧劑，每日每次每鼻孔2撳。共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療后及治療后6個月對患者施行現(xiàn)場評價或者電話隨訪評價。

3.1.1 生活質(zhì)量評分

采用鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表(RQLQ)[27]評定患者治療前后的生活質(zhì)量的改變情況。量表共 7個方面，包括28項，每項問題均分為0～6分，共7個等級，得分越高表明病情越嚴(yán)重。

3.1.2 實驗室指標(biāo)

主要檢測IgE水平。采集空腹靜脈血5 mL，送至檢驗科，運用全自動化學(xué)發(fā)光測定儀檢測血清中 IgE水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[25]有關(guān)于“鼻鼽”的療效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀和體征積分評定療效，以 0～3分進(jìn)行評定，其中3分為最嚴(yán)重，0分為無。

治愈:治療后癥狀體征總積分下降≥95%，癥狀、體征消失，3個月以上無復(fù)發(fā)。

顯效:治療后癥狀體征總積分下降66%～94%。

有效:治療后癥狀體征總積分下降26%～65%。

無效:治療后癥狀體征總積分下降≤25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗;療效比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后癥狀評分比較

兩組治療前癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及治療后6個月隨訪癥狀評分均低于治療前(P＜0.05);觀察組治療后及治療后6個月隨訪癥狀評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后癥狀評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P治療前 2.25±0.66 2.30±0.64 0.34 0.73治療后 1.08±0.261) 1.38±0.481) 3.48 0.001隨訪 1.18±0.381) 1.65±0.571) 4.34 ＜0.001

3.4.2 兩組治療前后體征評分比較(表3)

表3 兩組治療前后體征評分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后體征評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P治療前 1.55±0.55 1.63±0.58 0.633 0.53治療后 0.70±0.511) 0.75±0.541) 0.43 0.67隨訪 0.73±0.591) 0.80±0.601) 0.53 0.61

兩組治療前體征評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及6個月隨訪體征評分均低于治療前(P＜0.05);觀察組治療后及6個月隨訪體征評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

兩組治療前生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及治療后6個月隨訪生活質(zhì)量評分均低于治療前(P＜0.05);觀察組治療后及治療后6個月隨訪生活質(zhì)量評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P治療前 45.03±9.11 47.63±6.94 1.44 0.16治療后 5.58±4.091) 14.05±8.701) 5.57 ＜0.001隨訪 6.55±3.631) 26.33±7.011) 15.85 ＜0.001

3.4.4 兩組治療前后血清IgE水平比較

兩組治療前血清IgE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及治療后6個月隨訪血清IgE水平均低于治療前(P＜0.05);觀察組治療后及治療后6個月隨訪血清IgE水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清lgE水平比較 (±s，lU/mL)

表5 兩組治療前后血清lgE水平比較 (±s，lU/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 觀察組(40例) 對照組(40例) t P治療前 421.53±133.47 425.61±126.63 0.14 0.89治療后 130.30±75.931) 172.80±128.071) 1.81 0.04隨訪 132.07±55.471) 196.95±47.331) 5.63 ＜0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

兩組治愈率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組總體療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者均完成治療，未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

過敏性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽水”“涕水”等范疇。古代醫(yī)家多認(rèn)為衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪、飲邪相互作用，是AR的主要發(fā)病原因，本虛標(biāo)實是其根本病機(jī)。其病位雖在肺，但表現(xiàn)在鼻，病機(jī)與脾腎關(guān)系密切，乃肺、脾、腎三臟氣虛所致?！吨T病源候論》中提到本病發(fā)病與肺相關(guān)，肺氣通調(diào)則鼻氣自通，寒氣入侵，肺氣不和則鼻道阻塞津涕不能自收。《景岳全書·雜證漠·鼻證》:“凡由風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)奎塞，而多鼽嚏，此證多在太陽經(jīng)?！奔凑f明了頭面部多由陽經(jīng)循入，陽經(jīng)受寒，寒氣波及鼻竅則鼻鼽自來。故治療當(dāng)以宣肺散寒、補(bǔ)脾益肺為主要治療原則。

本研究采用熱敏灸治療 AR，穴位選擇上印堂、肺俞及關(guān)元穴，經(jīng)過3個療程治療，觀察組患者臨床癥狀改善情況、生活質(zhì)量評分、臨床治愈率及總有效率均明顯優(yōu)于西藥治療，并有血清 IgE水平檢查作為實驗室數(shù)據(jù)支持。上印堂穴位于人體額部，印堂穴上1寸，具有明目通鼻的功效，屬于針灸近治作用。肺俞穴屬足太陽經(jīng)穴，是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，有現(xiàn)代研究表明，刺激該穴可使肺病患者的通氣功能明顯改善，并能使其血清IgE水平顯著降低[28-29]。而關(guān)元穴位于臍下，是陰中之陽穴，一身元氣所在，艾灸關(guān)元穴可提高機(jī)體免疫功能[30-31]。灸法在我國歷史悠久，古代醫(yī)家重視灸法在臨床中的應(yīng)用，《靈樞·官能》指出:“針?biāo)粸?，灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》:“凡藥之不及，針之不到，必須灸之?！笨梢娋姆ㄖ匾?。熱敏灸是通過艾灸熱敏腧穴治療疾病，可顯著提高艾灸的臨床療效[32]?，F(xiàn)代研究表明，熱敏灸可使大鼠鼻黏膜充血、水腫癥狀在短時間內(nèi)得以緩解，使炎癥細(xì)胞浸潤及腺體增生減輕，同時可降低血清IgE、IL-4含量，減輕鼻黏膜變應(yīng)性炎癥[33]。

熱敏灸是一種安全簡便的懸灸療法，患者在治療過程中舒適，能堅持長期治療，療效確切，是一種較為理想的 AR治療手段，值得進(jìn)一步加大樣本，進(jìn)行更嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床試驗。