徐愿，王俊

(杭州市紅十字會醫(yī)院，杭州 310003)

研究表明，不育癥困擾著全球近1/5的已婚夫婦，而男方原因?qū)е虏挥诓挥Y中占比超過50%[1]，具體原因包括少精子癥(低精子數(shù))、弱精子癥(精子活力差)和畸形精子癥(精子形態(tài)異常)。引起男性精子參數(shù)異常的病因很多，如睪丸發(fā)育不良、睪丸萎縮、精路梗阻、精索靜脈曲張等，但其中約 30%～45%患者少弱精子癥病因不明，故稱為特發(fā)性少弱精子癥[2]。由于特發(fā)性少弱精子癥的發(fā)病機制尚不明確，在治療上仍然依靠臨床經(jīng)驗，療效有限[3]。因此，采用中藥和針灸治療特發(fā)性少弱精子癥引起廣泛關(guān)注[4-8]。本研究采用粗針命門穴平刺聯(lián)合中藥治療特發(fā)性少弱精子癥，并與單用中藥治療相比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題所有病例均源于2016年1月至2018年12月期間就診于杭州市紅十字會醫(yī)院的少弱精子癥患者。采用隨機數(shù)字表法將84例患者隨機分為兩組。藥物組42例，年齡24～40歲，平均(30±3)歲;病程2～7年，平均(4.65±2.15)年。針藥組 42例，年齡24～39歲，平均(31±3)歲;病程 2～8年，平均(4.93±2.49)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫(yī)男科學》[9]相關(guān)標準，精子密度低于2000萬/mL或精子運動力差甚至無活動能力，檢查精子活動力a級＋b級低于50%或a級低于25%，精子成活率低于60%。

腎精虧虛證型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]擬定診斷標準，主癥①前向運動(a級＋b級)精子百分比少于 50%，或快速直線前向運動(a級)精子百分比少于 25%;②腰膝酸軟，耳鳴或耳聾;③發(fā)脫齒搖。次癥①健忘恍惚;②眩暈神疲;③舌淡，苔薄白，脈沉細。凡具備主癥與次癥各1項即可診斷。

1.3 納入標準

①年齡24～40歲的男性患者;②符合少弱精子癥診斷;③夫妻雙方有正常性生活，超過 1年未避孕，且女方生殖檢查正常;④符合腎精虧虛證型;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①年齡＜24歲或＞40歲;②妻子有不孕病史且未治愈，性生活不正常，射精障礙等;③睪丸器質(zhì)性病變、精索靜脈曲張、淋病梅毒等性傳播疾病;④染色體異常者。

2 治療方法

2.1 藥物組

口服五子衍宗丸(北京同仁堂生產(chǎn))，1次6 g，溫水送服，每日2次，治療3個月。

2.2 針藥組

在藥物組基礎(chǔ)上配合針刺?；颊呷∽唬p手自然下垂，取1.0 mm×100 mm粗針，常規(guī)消毒后，雙手夾持粗針，取命門穴，與腰背部呈 30°夾角，快速進針0.2～0.4 mm，然后使針與脊柱平行，沿督脈向下進針，使得針尖到達命門穴，只留針柄部分于體外。不使用任何提插捻轉(zhuǎn)手法，留針4 h。隔日1次，治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 精液常規(guī)分析

觀察治療前后精液常規(guī)，包括精子密度、精子活率、a級精子百分率、a＋b級精子百分率。

3.1.2 性激素變化

觀察治療前后血中性激素變化，包括睪酮(T)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、泌乳素(PRL)水平。

3.2 療效標準

基于《中藥新藥臨床研究一般原則》[11]和《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)[12]制定。

痊愈:配偶懷孕或精子活力、精子密度達到正常標準。

有效:配偶未懷孕，但精子活力、密度明顯提高。

無效:女方未懷孕，并且精子活力、密度提高不明顯。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

針藥組總有效率為 85.7%，藥物組為 66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后精液常規(guī)各項指標比較

兩組治療前患者精液常規(guī)各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后患者精子密度、精子活率、a級精子百分率、a＋b級精子百分率較治療前均有所改善，針藥組改善明顯優(yōu)于藥物組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后精液常規(guī)各項指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后精液常規(guī)各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 精子密度(百萬/mL) 精子成活率(%) a級精子(%) (a＋b)級精子(%)藥物組 42 治療前 10.56±3.63 30.87±6.45 18.91±4.61 34.26±10.14治療后 28.16±6.121) 49.82±13.191) 24.21±5.421) 46.74±12.811)針藥組 42 治療前 11.24±5.42 29.76±7.83 18.68±5.04 34.54±11.68治療后 39.54±6.841)2) 68.54±15.651)2) 30.47±6.851)2) 56.13±13.171)2)

3.4.3 兩組治療前后性激素變化比較

兩組治療前性激素各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后T、LH有明顯提高，且針藥組改善明顯優(yōu)于藥物組(P＜0.05);兩組治療后 FSH、PRL水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后性激素變化比較 (±s)

表3 兩組治療前后性激素變化比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 T(ng/L) FSH(mIU/mL)藥物組 42 治療前 3.25±1.57 11.05±4.21治療后 4.32±1.421) 11.85±5.42針藥組 42 治療前 3.12±1.33 10.55±4.34治療后 5.42±1.421)2) 11.85±5.42 LH(mIU/mL) PRL(ng/L)4.12±1.06 7.36±3.18 5.01±1.131) 7.56±3.24 4.38±1..22 7.90±3.29 5.95±1.431)2) 7.56±3.24

4 討論

少弱精子癥歸屬于中醫(yī)學“精少”“精冷”范疇[13-14]。經(jīng)云:“丈夫二八，腎氣盛，天癸至……故能有子……七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無子耳。”表明男子生殖能力與五臟之中腎氣或腎精關(guān)系密切，腎氣或腎精充盈與否直接決定有子或無子?；谥嗅t(yī)學傳統(tǒng)理論“腎藏精、主生殖”，醫(yī)家多采用補腎類中藥從腎論治本病，取得很好療效[15-16]。因此，本研究藥物組選用五子衍宗丸，該方被譽為“種子第一方”，方中枸杞子、菟絲子補腎精，壯陽道，助精神[17-18];覆盆子養(yǎng)真陰，固精關(guān)，起陽痿[19];五味子補腎水，益肺氣，止遺泄;車前子利小便，與上述四子相配，補中寓瀉，補而不膩。諸藥相配成方，共奏補腎益精之功。

針刺療法因其安全、有效、便捷等優(yōu)點，廣泛運用于生殖領(lǐng)域[20-21]。粗針起源于“九針”，是大針和長針結(jié)合體。粗針療法[22]作為一種特色針法，具有留針時間久、一針透刺多穴等特點，在面神經(jīng)炎[23]、帕金森病[24]、血管性癡呆[25]、慢性蕁麻疹[26-27]等疾病的治療中均取得較好療效。本研究針對腎精虧虛型少弱精子癥，選穴遵守溫陽補腎的原則取督脈命門穴，其一是督脈循行于背部正中，手足三陽經(jīng)與督脈相會于大椎穴，故為陽脈之海，正如金代張潔古言:“督者都也，為陽脈之都綱”。其二因為命門穴位于兩腎之間，明代張介賓在《景岳全書》提到:“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，故命門穴有溫腎陽滋腎陰的作用。其三因為粗針長約 100 mm，平刺命門穴實際上是一針透刺命門穴、腰陽關(guān)穴甚至腰俞穴，長時間留針激發(fā)督脈之陽，以達溫腎壯陽、強腎固精之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的精液各項參數(shù)以及睪酮和促黃體生成激素較治療前均有所改善，針藥組改善明顯優(yōu)于藥物組。提示粗針平刺命門穴聯(lián)合五子衍宗丸可以改善腎精虧虛型少弱精子癥患者的精液質(zhì)量，提高血液性激素中睪酮和促黃體生成激素水平。但本研究尚有許多不足之處，如中藥和針刺具體作用機制尚不明確;樣本量少，僅為單中心研究，因此研究結(jié)果在一定程度上存在偏倚，今后仍需要多中心大樣本的臨床研究以及動物實驗研究，進一步探索少弱精子癥的治療及發(fā)病機制。