陶繼恩

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530001)

支氣管哮喘是多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，具有發(fā)病率高、生活質量差、疾病負擔重等特點[1-3]，治療支氣管哮喘產生的直接和間接成本造成巨大的個人和社會經(jīng)濟負擔[4-5]。哮喘的治療目標是達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平[6-7]，同時盡可能減少急性發(fā)作和肺功能不可逆損傷，藥物治療支氣管哮喘的方法包括解痙、抗炎、抗過敏及糖皮質激素、β-受體激動劑等，雖可短期控制癥狀，但不能標本兼治，病情易反復發(fā)作[8-10]。中醫(yī)學將支氣管哮喘歸于“哮證”范疇[11-12]，認為哮喘的發(fā)生為痰瘀內伏于肺，復因外感、飲食、情志勞倦、煙霧刺激、污氣侵襲等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致[13-15]。針刺拔罐發(fā)泡療法通過刺激局部皮部、經(jīng)絡、經(jīng)筋，調整患者臟腑、陰陽、氣血，使之趨于平衡，達到逐瘀通滯、宣肺平喘、止哮化痰之功效，在支氣管哮喘的治療中具有獨特的療效，但其作用機制尚不明確[16]。一氧化氮(NO)途徑對哮喘炎癥反應進程的作用已經(jīng)被多數(shù)研究者認可，非對稱二甲基精氨酸(ADMA)是內源性一氧化氮的競爭性抑制劑，可通過抑制內源性一氧化氮合酶活性，減少一氧化氮生成，影響支氣管哮喘的發(fā)病過程[17]。本研究觀察了針刺拔罐發(fā)泡療法對支氣管哮喘患者ADMA和氣道阻力的影響，初步探討針刺拔罐發(fā)泡療法治療支氣管哮喘的作用機制，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年2月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科、針灸科就診的支氣管哮喘急性發(fā)作期患者作為研究對象，共納入患者114例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組 57例。兩組患者性別、年齡、病程、急性期病程、嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①支氣管哮喘患者的喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)作，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，符合急性期的診斷標準[18];②年齡≥18歲但＜65歲，性別不限;③急性發(fā)作時間不超過1周;④患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并肺結核、原發(fā)性肺癌、間質性肺病、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病者;②妊娠期、哺乳期女性患者;③合并嚴重的原發(fā)性心、肝、腎功能障礙者;④針刺拔罐部位有皮膚病、皮膚破潰、外傷者;⑤有暈針史者;⑥4周內用過研究方法治療者;⑦精神疾病、認知功能障礙、語言交流功能障礙者;⑧擬納入或已納入其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》給予鎮(zhèn)靜、吸氧、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘、抗感染、糾正電解質和酸堿平衡治療，均給予布地奈德吸入治療，10 d為1個療程。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上給予針刺拔罐發(fā)泡療法。取肺俞、中府、膻中、定喘、豐隆、足三里、氣海、腎俞、脾俞、膏肓、大椎、天突、膈俞穴，乙醇棉球消毒后采用毫針針刺，得氣后拔罐，將針留于罐內，時間1 h，以出水泡為止，取下罐和針，用針刺破水泡，消毒棉球擦干出水處，用無菌紗布蓋好，次日揭開無菌紗布再次行拔罐治療，一直拔到水出盡為止，10次為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①治療前后采用Microloop肺功能儀檢測患者的氣道阻力(Rint)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣流量峰值(PEF);②治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用高效液相聯(lián)合質評法檢測患者ADMA水平;③治療前后采用 NIOX尼爾斯呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測系統(tǒng)測定患者的FeNO水平;④根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》選擇喘息、咳嗽、咯痰、胸膈滿悶、哮鳴音5個哮喘癥狀進行量化評分，按每個癥狀的無、輕、中、重度將其賦分0～3分，觀察治療前后證候量化評分的差異。

3.2 療效標準

臨床痊愈:治療后證候積分減少≥95%。

顯效:治療后證候積分減少70%～94%。

有效:治療后證候積分減少30%～69%。

無效:未達有效標準。

總有效率=[(臨床痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后肺功能指標比較

兩組治療前Rint、FEV1、PEF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后 Rint水平與治療前比較均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05);兩組治療后FEV1、PEF水平與治療前比較均顯著升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后肺功能指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Rint[kPa/(L·s)]FEV1(L) PEF(L/s)對照組 57 治療前 1.28±0.27 1.52±0.47 4.13±0.62治療后 0.97±0.161) 2.37±0.531) 4.71±0.581)觀察組 57 治療前 1.26±0.19 1.49±0.51 4.09±0.48治療后 0.81±0.131)2) 2.88±0.421)2) 5.14±0.671)2)

3.4.2 兩組治療前后ADMA和FeNO水平比較

兩組治療前ADMA、FeNO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后 ADMA水平與治療前比較均顯著升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05);兩組治療后 FeNO水平與治療前比較均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)證候積分與治療前比較均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 98.3%，明顯高于對照組的86.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表3 兩組治療前后ADMA和FeNO水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后ADMA和FeNO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 ADMA(μmol/L) FeNO(ppb)對照組 57 治療前 2.58±1.73 47.63±6.03治療后 4.41±1.631) 32.08±5.971)觀察組 57 治療前 2.39±1.82 48.29±8.54治療后 5.31±1.241)2) 23.49±6.591)2)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 57 12.08±1.74 4.02±2.42 4.028 ＜0.001觀察組 57 12.35±1.78 1.87±1.49 7.285 ＜0.001 t - ﹣0.372 3.742 - -P - 0.803 ＜0.001 - -

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

我國支氣管哮喘患病率約為1%～5%，約3000萬人群受哮喘困擾，與發(fā)達國家比較，我國哮喘的控制率僅為 40.5%，多數(shù)支氣管哮喘患者控制不佳導致頻繁急性發(fā)作，每例患者每年因支氣管急性發(fā)作急診次數(shù)為0.67次，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[19]。支氣管哮喘的本質是包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種細胞和組分參與的氣道慢性炎癥性疾病[20-21]，西醫(yī)多采用解痙平喘和糖皮質激素治療[22-23]，短期效果尚可，但長期應用不良反應較大，易產生耐藥性[24]。近年來的研究[25-26]顯示，在西醫(yī)治療的基礎上給予中醫(yī)藥治療，可改善支氣管哮喘急性期臨床癥狀，提高治療效果。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學“哮喘”“哮證”“喘證”“咳嗽”等范疇，喉中鳴息有聲稱為哮，呼吸氣促困難稱為喘，二者兼有故稱為哮喘，因為哮多夾喘，故常統(tǒng)稱為哮喘。中醫(yī)學理論認為，哮喘的主要病位在肺，“諸氣膹郁皆屬于肺”(《素問·至真要大論》)，患者先天稟賦不足，臟腑功能失調，宿痰內伏于肺，外邪入侵、飲食失調、勞倦過度、冷暖不當或情志不暢等因素可引發(fā)肺失肅降、氣道攣急，發(fā)而為病，寒邪侵襲、痰氣壅遏、肺失宣降是急性期的重要病機。根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的原則，急性期以治實為主，即“發(fā)時治肺”“緩時治腎”，從而達到通氣道、保肺竅以改善患者的肺功能之功效[27]。

灸法具有溫經(jīng)散寒、扶正祛邪、調和營衛(wèi)、振奮功能等作用，灸后化膿的化膿灸可進一步刺激穴位增加患者免疫作用，治療支氣管哮喘急性期具有良好的效果[28]。但化膿灸過程中，艾火直接在穴位處皮膚燒灼，產生無法忍受的疼痛，且一定要產生灸瘡，愈合時間長，灸后易遺留瘢痕，降低了患者的依從性[29]。研究[30]顯示，發(fā)泡療法可發(fā)揮化膿灸溫經(jīng)散寒、扶正祛邪、通經(jīng)活絡之功效，發(fā)泡多局限于表皮層，不傷及真皮和肌肉深層，不會遺留瘢痕，患者易于接受。針刺拔罐發(fā)泡療法是發(fā)泡療法的一種，通過循經(jīng)取穴針刺后將穴位上針拔入罐內，留置1 h左右，至出現(xiàn)水泡為止，研究顯示，通過針刺拔罐發(fā)泡療法可在穴位上拔出大量黃水、凍狀物、沫子、瘀血等物質，按照中醫(yī)傳統(tǒng)思維拔出的為“痰濁”“水濕”“水瘀互結”之邪，通過將風、寒、濕、瘀諸邪從毛孔和皮膚驅邪外出，可疏通經(jīng)絡、祛風除濕，恢復機體正常功能。黃述華等[16]研究顯示，針刺拔罐發(fā)泡療法治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期和急性發(fā)作期均可取得良好效果，經(jīng)過隨訪多數(shù)患者達到臨床痊愈，恢復正常工作。本研究結果顯示，觀察組治療后臨床癥狀積分低于對照組，臨床有效率高于對照組，結果提示，針刺拔罐發(fā)泡療法治療支氣管哮喘急性發(fā)作可緩解患者臨床癥狀，提高臨床效果，與黃述華等[16]研究結果一致。

誘導性一氧化氮合酶在哮喘發(fā)病中的作用已經(jīng)得到證實，哮喘發(fā)作時肺組織中產生大量誘導型一氧化氮合酶，使呼出氣中一氧化氮水平升高，采用糖皮質激素治療的作用機制之一就是抑制誘導型一氧化氮合酶活性[31]。ADMA是L-Arg甲基化的產物，可與L-Arg競爭性結合一氧化氮合酶，使一氧化氮合酶解偶聯(lián)生成過氧亞硝酸陰離子，有效抑制誘導型一氧化氮合酶的作用和肺組織中一氧化氮蓄積[32]?；A研究[33]顯示，給予外源性ADMA可降低哮喘大鼠氣道炎癥，且與吸入糖皮質激素布地奈德聯(lián)合具有增加抑制炎癥、改善通氣功能的效果。本研究結果顯示，觀察組患者治療后ADMA、FEV1、PEF水平高于對照組，呼出氣一氧化氮、Rint水平低于對照組，結果提示針刺拔罐發(fā)泡療法可能通過提高內源性 ADMA水平從而抑制誘導型一氧化氮合酶活性，從而降低肺組織一氧化氮水平，減輕氣道高反應性和氣道阻力，改善肺功能。