花冬蘭，李丹丹，莊鳳玲，沈蕾蕾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，淮安 223300)

非酒精性脂肪性肝病為臨床上最常見(jiàn)的慢性肝病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。非酒精性脂肪性肝病若未能及時(shí)治療，會(huì)發(fā)展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌[2]。西醫(yī)治療多采用降脂降糖藥物，但此類(lèi)藥物治療非酒精性脂肪性肝病的長(zhǎng)期療效較差且存在不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不耐受[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸有行氣活血、調(diào)整經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，能夠有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝進(jìn)而達(dá)到治療非酒精性脂肪性肝病的效果[4-5]。然而對(duì)于針刺時(shí)留針時(shí)間與治療非酒精性脂肪性肝病的療效的關(guān)系未見(jiàn)報(bào)道，筆者以非酒精性脂肪性肝病患者為研究對(duì)象，探討不同留針時(shí)間對(duì)治療療效的影響，以期為臨床治療非酒精性脂肪性肝病提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院227例非酒精性脂肪性肝病患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(113例)及對(duì)照組(114例)。觀察組中男68例，女45例;平均年齡(42±6)歲;BMI(25.62±3.74)kg/m2;輕度 29例，中度53例，重度31例。對(duì)照組中男70例，女44例;平均年齡(42±6)歲;BMI(26.14±4.01)kg/m2;輕度32例，中度 50例，重度 32例。兩組患者性別(χ2=0.036，P=0.850)、年齡(t=1.118，P=0.264)、BMI(t=1.010，P=0.312)、嚴(yán)重程度(χ2=0.246，P=0.884)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[6]中標(biāo)準(zhǔn)。①無(wú)飲酒史或折合乙醇量低于 140 g/周;②肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷;③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。患者肝區(qū)不適或有隱痛，食欲減退，乏力，舌苔白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組前半年未服用藥物治療;②單純性非酒精脂肪肝患者;③對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有精神障礙，不能配合完成研究;②有長(zhǎng)期飲酒史或病毒性肝炎患者。

2 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療，控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，對(duì)于存在明顯肝損害、肝功能不全或失代償期肝硬化者，給予二甲雙胍、瑞舒伐他汀及熊去氧膽酸等藥物治療。

2.1 觀察組

取內(nèi)關(guān)、腎俞、太沖、太溪、天樞及足三里、關(guān)元、豐隆、三陰交、曲池、陰陵泉、合谷。采用0.35 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒后行針，其中合谷、太沖、太溪、三陰交穴采用提插瀉法，足三里、關(guān)元、腎俞采取提插補(bǔ)法，得氣后留針 30 min。每日 1次，10次為 1個(gè)療程，完成1個(gè)療程后休息5 d，治療6個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

針刺得氣后留針時(shí)間為 15 min，其余操作同觀察組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清學(xué)指標(biāo)

采集患者外周靜脈血5 mL，離心分離上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)，貝克曼庫(kù)爾特)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、總膽紅素(TBIL);采用血凝分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)水平。

3.1.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分[7]

中醫(yī)癥狀評(píng)分包括乏力、腹脹、脅痛、肥胖、神疲，各個(gè)癥狀評(píng)分分值為0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

3.1.3 肝臟脂肪分量值測(cè)定[8]

采用Discivery 750 W 3.0 T高磁場(chǎng)掃描儀(美國(guó)GE公司)測(cè)定患者肝臟脂肪分量值，測(cè)量時(shí)患者禁水4 h，練習(xí)呼氣末屏氣，根據(jù)患者屏氣時(shí)間的長(zhǎng)短調(diào)整掃描的層數(shù)、厚度。圖像由放射科高級(jí)醫(yī)師分析，在脂肪分量圖像上畫(huà)出感興趣區(qū)，系統(tǒng)自動(dòng)生成感興趣區(qū)的脂肪含量值。勾畫(huà)感興趣區(qū)時(shí)需避開(kāi)病灶、大血管、大的膽管，遠(yuǎn)離肝臟邊緣，測(cè)量 3次，取平均值作為肝臟脂肪分量值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效:臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，血脂及肝功能恢復(fù)正常。

有效:癥狀體征減輕，BMI有所下降，肝臟超聲圖像有所改善，ALT下降超過(guò)50%，TG下降超過(guò)20%，TC下降超過(guò)10%。

無(wú)效:癥狀體征、BMI無(wú)改善或癥狀體征加重，超聲圖像無(wú)變化或脂肪浸潤(rùn)加重，ALT、TG、TC下降低于50%、20%、10%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。例數(shù)等資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearson卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 89.4%，明顯高于對(duì)照組的79.8%(χ2=3.974，P＜0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

兩組治療前血清ALT、AST、ALB及TBIL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 ALT、AST及TBIL水平均明顯下降(P＜0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后 ALB水平明顯升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù)ALT(U/L) AST(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 113 84.26±17.33 47.93±8.361)2) 77.43±14.78 38.10±7.201)2) 26.72±3.53 44.29±5.781)2) 334.71±68.25 86.26±22.071)2)對(duì)照組 114 83.18±15.42 56.47±9.051) 75.48±15.49 47.38±8.091) 27.44±3.25 38.57±4.631) 351.27±74.38 109.82±19.711)t - 0.496 7.386 0.970 9.131 1.598 8.225 1.748 8.480 P - 0.620 ＜0.001 0.332 ＜0.001 0.110 ＜0.001 0.081 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

兩組治療前血清TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清TC、TG、LDL-C水平均明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后血清HDL-C水平明顯升高(P＜0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

3.4.5 兩組治療后肝臟脂肪分量值比較

兩組治療前肝臟脂肪分量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后肝臟脂肪分量值均明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s，mmol/L)

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s，mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

TC TG LDL-C HDL-C組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 113 7.08±1.19 3.58±0.451) 3.76±0.79 1.25±0.321) 3.78±0.92 2.58±0.541) 1.03±0.31 1.31±0.321)對(duì)照組 114 7.12±1.21 4.64±0.501) 3.72±0.74 1.83±0.371) 3.69±0.85 2.91±0.481) 1.07±0.35 1.22±0.361)t - 0.251 16.792 0.394 12.635 0.765 4.865 0.912 1.991 P - 0.802 ＜0.001 0.694 ＜0.001 0.444 ＜0.001 0.362 0.047

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 113 24.57±5.77 12.36±3.421)對(duì)照組 114 23.53±5.96 17.48±3.901)t - 1.336 10.519 P - 0.182 ＜0.001

3.4.6 肝臟脂肪分量值與血脂指標(biāo)相關(guān)性分析

肝臟脂肪分量值與血清TC、TG、LDL-C均呈正相關(guān)(r=0.689，P＜0.05;r=0.717，P＜0.05;r=0.403，P＜0.05);肝臟脂肪分量值與HDL-C呈負(fù)相關(guān)(r=﹣0.340，P＜0.05)。

表5 兩組治療后肝臟脂肪分量值比較 [M(Q1，Q3)]

圖1 肝臟脂肪分量值與血脂指標(biāo)相關(guān)性散點(diǎn)圖

4 討論

非酒精性脂肪性肝病為一種多代謝性疾病在肝臟的表現(xiàn)，其與胰島素抵抗、代謝綜合征存在密切聯(lián)系[9]。有研究[10]指出，非酒精性脂肪性肝病為動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重危害患者生命健康安全。西醫(yī)治療主要應(yīng)用保肝、降脂治療，配合飲食管理及運(yùn)動(dòng)，取得較好的效果，但保肝藥物如雙環(huán)醇及熊去氧膽酸均對(duì)肝臟有直接損害作用，加重患者肝臟負(fù)擔(dān)。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在非酒精性脂肪肝的治療中受到臨床研究人員的認(rèn)可[11]。非酒精性脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“痰濁”“肋痛”范疇，病位在肝腎脾，病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎精虧損、痰濁阻滯，最終形成濕痰瘀阻、堵塞肝臟脈絡(luò)從而導(dǎo)致脂肪肝[12]。因此化痰祛濕、疏肝健脾為治療非酒精性脂肪肝的治療原則。傳統(tǒng)針刺具有行氣活血、健脾疏肝及降低血脂、調(diào)節(jié)免疫的功效，從而達(dá)到預(yù)防及治療非酒精性脂肪性肝病的效果。但目前未見(jiàn)關(guān)于針刺留針時(shí)間與治療療效的報(bào)道，因此本研究選取非酒精性脂肪性肝病患者為研究對(duì)象，分析不同留針時(shí)間治療療效，以期為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后，觀察組患者療效較好，表明留針時(shí)間較長(zhǎng)者治療作用更加持久，效果明顯。AST、ALT、ALB及TBIL均為臨床上常用指示肝細(xì)胞損傷的指標(biāo)，其水平的變化反映患者肝損傷程度[13]。本研究結(jié)果顯示，治療前患者AST、ALT、TBIL異常升高，ALB明顯降低，表明非酒精性脂肪性肝病患者肝細(xì)胞已存在病理?yè)p傷，兩組治療后血清 AST、ALT、TBIL水平下降，而ALB水平升高，說(shuō)明患者治療后肝功能好轉(zhuǎn)。觀察組肝功能指標(biāo)恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，提示延長(zhǎng)留針時(shí)間能夠進(jìn)一步改善患者肝功能異常指標(biāo)，修復(fù)肝細(xì)胞病理?yè)p傷。實(shí)驗(yàn)表明[14-15]，針刺豐隆穴能夠降低血清TG水平，針刺足三里能夠降低血清TG及TC水平。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TC、TG及LDL-C水平均下降，HDL-C水平升高，結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。且本研究結(jié)果顯示，留針時(shí)間為30 min患者血脂指標(biāo)改善程度優(yōu)于 15 min患者，可能與針刺持續(xù)刺激穴位，增強(qiáng)降血脂作用有關(guān)，且留針時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)交感神經(jīng)刺激作用延長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂肪分解效應(yīng)，達(dá)到降脂作用。兩組患者治療后，中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低，表明兩組患者癥狀體征均得到改善。肝臟脂肪分量值為評(píng)價(jià)肝臟脂肪含量的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肝臟脂肪分量值均降低，觀察組低于對(duì)照組，提示留針時(shí)間與增強(qiáng)脂質(zhì)代謝存在聯(lián)系。相關(guān)性分析顯示，肝臟脂肪含量與TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，表明肝臟脂肪含量值主要與血清血脂指標(biāo)相關(guān)。

綜上所述，針刺治療非酒精性脂肪性肝病效果較好，能夠明顯降低肝臟脂肪，恢復(fù)肝臟功能，且留針時(shí)間30 min療效優(yōu)于15 min。