花冬蘭，李丹丹，莊鳳玲，沈蕾蕾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，淮安 223300)

非酒精性脂肪性肝病為臨床上最常見的慢性肝病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。非酒精性脂肪性肝病若未能及時治療，會發(fā)展為脂肪性肝炎、肝硬化甚至肝細胞癌[2]。西醫(yī)治療多采用降脂降糖藥物，但此類藥物治療非酒精性脂肪性肝病的長期療效較差且存在不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不耐受[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，針灸有行氣活血、調(diào)整經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，能夠有效調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝進而達到治療非酒精性脂肪性肝病的效果[4-5]。然而對于針刺時留針時間與治療非酒精性脂肪性肝病的療效的關(guān)系未見報道，筆者以非酒精性脂肪性肝病患者為研究對象，探討不同留針時間對治療療效的影響，以期為臨床治療非酒精性脂肪性肝病提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院227例非酒精性脂肪性肝病患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(113例)及對照組(114例)。觀察組中男68例，女45例;平均年齡(42±6)歲;BMI(25.62±3.74)kg/m2;輕度 29例，中度53例，重度31例。對照組中男70例，女44例;平均年齡(42±6)歲;BMI(26.14±4.01)kg/m2;輕度32例，中度 50例，重度 32例。兩組患者性別(χ2=0.036，P=0.850)、年齡(t=1.118，P=0.264)、BMI(t=1.010，P=0.312)、嚴重程度(χ2=0.246，P=0.884)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[6]中標(biāo)準(zhǔn)。①無飲酒史或折合乙醇量低于 140 g/周;②肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷;③除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃巍⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]?；颊吒螀^(qū)不適或有隱痛，食欲減退，乏力，舌苔白膩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入組前半年未服用藥物治療;②單純性非酒精脂肪肝患者;③對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有精神障礙，不能配合完成研究;②有長期飲酒史或病毒性肝炎患者。

2 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療，控制飲食及適當(dāng)運動，控制體質(zhì)量，對于存在明顯肝損害、肝功能不全或失代償期肝硬化者，給予二甲雙胍、瑞舒伐他汀及熊去氧膽酸等藥物治療。

2.1 觀察組

取內(nèi)關(guān)、腎俞、太沖、太溪、天樞及足三里、關(guān)元、豐隆、三陰交、曲池、陰陵泉、合谷。采用0.35 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒后行針，其中合谷、太沖、太溪、三陰交穴采用提插瀉法，足三里、關(guān)元、腎俞采取提插補法，得氣后留針 30 min。每日 1次，10次為 1個療程，完成1個療程后休息5 d，治療6個療程。

2.2 對照組

針刺得氣后留針時間為 15 min，其余操作同觀察組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清學(xué)指標(biāo)

采集患者外周靜脈血5 mL，離心分離上層血清，采用全自動生化分析儀(美國，貝克曼庫爾特)檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、總膽紅素(TBIL);采用血凝分析儀測定血清白蛋白(ALB)水平。

3.1.2 中醫(yī)癥狀評分[7]

中醫(yī)癥狀評分包括乏力、腹脹、脅痛、肥胖、神疲，各個癥狀評分分值為0、2、4、6分，分數(shù)越高，癥狀越嚴重。

3.1.3 肝臟脂肪分量值測定[8]

采用Discivery 750 W 3.0 T高磁場掃描儀(美國GE公司)測定患者肝臟脂肪分量值，測量時患者禁水4 h，練習(xí)呼氣末屏氣，根據(jù)患者屏氣時間的長短調(diào)整掃描的層數(shù)、厚度。圖像由放射科高級醫(yī)師分析，在脂肪分量圖像上畫出感興趣區(qū)，系統(tǒng)自動生成感興趣區(qū)的脂肪含量值。勾畫感興趣區(qū)時需避開病灶、大血管、大的膽管，遠離肝臟邊緣，測量 3次，取平均值作為肝臟脂肪分量值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效:臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，血脂及肝功能恢復(fù)正常。

有效:癥狀體征減輕，BMI有所下降，肝臟超聲圖像有所改善，ALT下降超過50%，TG下降超過20%，TC下降超過10%。

無效:癥狀體征、BMI無改善或癥狀體征加重，超聲圖像無變化或脂肪浸潤加重，ALT、TG、TC下降低于50%、20%、10%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。例數(shù)等資料用百分比表示，采用卡方檢驗。相關(guān)性采用Pearson卡方檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 89.4%，明顯高于對照組的79.8%(χ2=3.974，P＜0.05)。詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

兩組治療前血清ALT、AST、ALB及TBIL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 ALT、AST及TBIL水平均明顯下降(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05);兩組治療后 ALB水平明顯升高(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù)ALT(U/L) AST(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 113 84.26±17.33 47.93±8.361)2) 77.43±14.78 38.10±7.201)2) 26.72±3.53 44.29±5.781)2) 334.71±68.25 86.26±22.071)2)對照組 114 83.18±15.42 56.47±9.051) 75.48±15.49 47.38±8.091) 27.44±3.25 38.57±4.631) 351.27±74.38 109.82±19.711)t - 0.496 7.386 0.970 9.131 1.598 8.225 1.748 8.480 P - 0.620 ＜0.001 0.332 ＜0.001 0.110 ＜0.001 0.081 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

兩組治療前血清TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清TC、TG、LDL-C水平均明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05);兩組治療后血清HDL-C水平明顯升高(P＜0.05)，觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組治療后肝臟脂肪分量值比較

兩組治療前肝臟脂肪分量值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后肝臟脂肪分量值均明顯降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s，mmol/L)

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 (±s，mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

TC TG LDL-C HDL-C組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 113 7.08±1.19 3.58±0.451) 3.76±0.79 1.25±0.321) 3.78±0.92 2.58±0.541) 1.03±0.31 1.31±0.321)對照組 114 7.12±1.21 4.64±0.501) 3.72±0.74 1.83±0.371) 3.69±0.85 2.91±0.481) 1.07±0.35 1.22±0.361)t - 0.251 16.792 0.394 12.635 0.765 4.865 0.912 1.991 P - 0.802 ＜0.001 0.694 ＜0.001 0.444 ＜0.001 0.362 0.047

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 113 24.57±5.77 12.36±3.421)對照組 114 23.53±5.96 17.48±3.901)t - 1.336 10.519 P - 0.182 ＜0.001

3.4.6 肝臟脂肪分量值與血脂指標(biāo)相關(guān)性分析

肝臟脂肪分量值與血清TC、TG、LDL-C均呈正相關(guān)(r=0.689，P＜0.05;r=0.717，P＜0.05;r=0.403，P＜0.05);肝臟脂肪分量值與HDL-C呈負相關(guān)(r=﹣0.340，P＜0.05)。

表5 兩組治療后肝臟脂肪分量值比較 [M(Q1，Q3)]

圖1 肝臟脂肪分量值與血脂指標(biāo)相關(guān)性散點圖

4 討論

非酒精性脂肪性肝病為一種多代謝性疾病在肝臟的表現(xiàn)，其與胰島素抵抗、代謝綜合征存在密切聯(lián)系[9]。有研究[10]指出，非酒精性脂肪性肝病為動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的獨立危險因素，嚴重危害患者生命健康安全。西醫(yī)治療主要應(yīng)用保肝、降脂治療，配合飲食管理及運動，取得較好的效果，但保肝藥物如雙環(huán)醇及熊去氧膽酸均對肝臟有直接損害作用，加重患者肝臟負擔(dān)。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在非酒精性脂肪肝的治療中受到臨床研究人員的認可[11]。非酒精性脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“痰濁”“肋痛”范疇，病位在肝腎脾，病機為肝失疏泄、脾失健運、腎精虧損、痰濁阻滯，最終形成濕痰瘀阻、堵塞肝臟脈絡(luò)從而導(dǎo)致脂肪肝[12]。因此化痰祛濕、疏肝健脾為治療非酒精性脂肪肝的治療原則。傳統(tǒng)針刺具有行氣活血、健脾疏肝及降低血脂、調(diào)節(jié)免疫的功效，從而達到預(yù)防及治療非酒精性脂肪性肝病的效果。但目前未見關(guān)于針刺留針時間與治療療效的報道，因此本研究選取非酒精性脂肪性肝病患者為研究對象，分析不同留針時間治療療效，以期為臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后，觀察組患者療效較好，表明留針時間較長者治療作用更加持久，效果明顯。AST、ALT、ALB及TBIL均為臨床上常用指示肝細胞損傷的指標(biāo)，其水平的變化反映患者肝損傷程度[13]。本研究結(jié)果顯示，治療前患者AST、ALT、TBIL異常升高，ALB明顯降低，表明非酒精性脂肪性肝病患者肝細胞已存在病理損傷，兩組治療后血清 AST、ALT、TBIL水平下降，而ALB水平升高，說明患者治療后肝功能好轉(zhuǎn)。觀察組肝功能指標(biāo)恢復(fù)效果優(yōu)于對照組，提示延長留針時間能夠進一步改善患者肝功能異常指標(biāo)，修復(fù)肝細胞病理損傷。實驗表明[14-15]，針刺豐隆穴能夠降低血清TG水平，針刺足三里能夠降低血清TG及TC水平。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TC、TG及LDL-C水平均下降，HDL-C水平升高，結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。且本研究結(jié)果顯示，留針時間為30 min患者血脂指標(biāo)改善程度優(yōu)于 15 min患者，可能與針刺持續(xù)刺激穴位，增強降血脂作用有關(guān)，且留針時間延長對交感神經(jīng)刺激作用延長，促進細胞內(nèi)脂肪分解效應(yīng)，達到降脂作用。兩組患者治療后，中醫(yī)癥狀評分均降低，表明兩組患者癥狀體征均得到改善。肝臟脂肪分量值為評價肝臟脂肪含量的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肝臟脂肪分量值均降低，觀察組低于對照組，提示留針時間與增強脂質(zhì)代謝存在聯(lián)系。相關(guān)性分析顯示，肝臟脂肪含量與TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)，與HDL-C呈負相關(guān)，表明肝臟脂肪含量值主要與血清血脂指標(biāo)相關(guān)。

綜上所述，針刺治療非酒精性脂肪性肝病效果較好，能夠明顯降低肝臟脂肪，恢復(fù)肝臟功能，且留針時間30 min療效優(yōu)于15 min。