王曉紅，趙曉梅

(遂寧市中心醫(yī)院，遂寧 629000)

肩關(guān)節(jié)半脫位是卒中偏癱后較為常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在患者的軟癱期[1]，不同的文獻報道其發(fā)病率在17%～81%范圍[2-3]。該病與卒中后肩痛有直接關(guān)系，如果早期的半脫位情況得不到及時處理，對患者上肢的功能恢復(fù)及ADL能力有著較為嚴(yán)重的影響。目前其發(fā)病的深層次機制仍不明確，但已明確與肩周肌肉的穩(wěn)定性有關(guān)[4-5]，比如斜方肌、三角肌以及肩袖肌群等核心肌群有關(guān)。卒中后上述肌群癱瘓和萎縮，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)在重力的牽拉下出現(xiàn)半脫位。本研究正是基于“核心肌群”概念，通過肩部七星穴埋針催發(fā)經(jīng)氣，并進行核心肌群的鍛煉，再配合肌電生物反饋電刺激療法(electromyography biofeedback therapy，EMGBF)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2018年4月在遂寧市中心醫(yī)院的卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者 120例，采用隨機數(shù)字法，先按納入順序編號，從隨機數(shù)字表第2行第2列起依次取 120位數(shù)字，數(shù)字除 3無余數(shù)為聯(lián)合組，余數(shù)是1則為撳針組，余數(shù)是2則為肌電組，結(jié)果聯(lián)合組38例，撳針組46例，肌電組36例;再從撳針組隨機調(diào)取2例進入聯(lián)合組，調(diào)取4例進肌電組，最終每組40例。3組患者性別、年齡及病情等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究遵照赫爾辛基宣言并通過遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會審查。詳見表l。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病程＜3個月，初次發(fā)病或既往雖有卒中但未遺留肢體運動功能障礙，本次發(fā)病有肢體運動功能障礙;②病情穩(wěn)定，無意識障礙;③非外傷的腦實質(zhì)內(nèi)出血;④根據(jù)臨床癥狀和X線確診，并符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[6]中肩關(guān)節(jié)半脫位的評定標(biāo)準(zhǔn);⑤自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)病在2周以內(nèi)，癥狀暫不穩(wěn)定;②血壓持續(xù)高于180/100 mmHg，或近期血壓有反復(fù)波動情況;③基底核區(qū)或腦葉出血量＞30 mL，或腦干、小腦出血;④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;⑤合并肌源性疾病及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄治療自動出院者;②觀察評估量表未完成者，失聯(lián)和主動退出試驗者;③不配合治療的患者。

2 治療方法

各組患者均進行降壓、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)的藥物治療和基本康復(fù)訓(xùn)練，包括運動再學(xué)習(xí)法、Bobath技術(shù)和ADL訓(xùn)練等。

2.1 撳針組

采用撳針埋針治療，取患側(cè)肩部七星穴，即天宗、肩貞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉風(fēng)七處穴位，皮膚進行常規(guī)消毒，采用 0.20 mm×0.60 mm清鈴撳針[國食藥監(jiān)械(進)字2012第2272550號(更)]埋針，留針期間每日早、中、晚各按壓2次，單個穴位按壓持續(xù) 30 s。若個別穴位按壓時疼痛明顯，可減少按壓時間及次數(shù)。留針2 d。每周治療3次，休息1 d，共治療9周。

2.2 肌電組

采用加拿大Thought Tech公司的產(chǎn)品SA9800生物刺激反饋儀，治療前向患者及家屬詳細(xì)說明治療的作用以及需要注意和配合的事項，囑咐患者坐于顯示器前，常規(guī)消毒后貼電極片，將2個表面電極片放置在三角肌以及岡上肌的位置，引導(dǎo)患者主動做肩外展動作。當(dāng)儀器上顯示為“加油”以及醫(yī)師在一旁給出用力的指令時，患者應(yīng)主動盡量做出該組設(shè)定的動作，當(dāng)患者達到之前設(shè)定的閾值后，儀器會給予患者一定的電刺激作為完成的反饋提示;而當(dāng)儀器顯示“維持”以及醫(yī)師給出相應(yīng)的指令后，患者應(yīng)盡力采取肌肉等長收縮、維持設(shè)定動作;而最后當(dāng)儀器顯示“放松”時，患者應(yīng)完全放松該目標(biāo)肌肉。每次20 min。上述治療每周5次，共治療9周。

2.3 聯(lián)合組

采用運動撳針配合肌電生物反饋，撳針埋針步驟和肌電生物反饋步驟同上述兩組，所不同之處在于埋針后，進行核心肌群的鍛煉，即撳針配合運動的運動撳針法。不同患者先根據(jù)肌力情況選擇核心肌群的鍛煉方案，肌力不足者選擇助力訓(xùn)練，即采用懸吊法減除重力。鍛煉岡上肌和三角肌中束時，采用仰臥位懸吊患肢進行肩外展訓(xùn)練;鍛煉三角肌前束和后束時，采用健側(cè)臥位懸吊患肢進行肩前屈、后伸訓(xùn)練。待肌力逐漸好轉(zhuǎn)后，選擇抗重訓(xùn)練以及抗阻訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30 min，以輕度勞累為宜，共治療9周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肌電積分值(iEMG)

分別于治療前和治療第3、6、9周記錄每位患者的肌電積分值(iEMG)。

3.1.2 Fugl-Meyer上肢運動功能評分和VAS疼痛評分

評定治療前和治療第9周的Fugl-Meyer上肢運動功能評分，采用 Fugl-Meyer量表評定，上肢得分最高為66分，分?jǐn)?shù)越高提示功能越好;VAS是疼痛的常用評分方法，分值在0～10分間，分?jǐn)?shù)越高反映患者疼痛越劇烈。

3.1.3 Barthel指數(shù)

評定治療前和治療第9周的Barthel指數(shù)評分，采用改良Barthel指數(shù)評定ADL能力，包括進食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10個項目[7]。

3.1.4 卒中特殊生活質(zhì)量量表(stroke specific quality of life scale，SSQOLS)

評定治療前和治療第9周的SSQOLS，包括體能、家庭角色、語言、活動能力、心情、個性、上肢功能、視力、社會角色、思想、工作能力等12個方面，是卒中患者生活質(zhì)量常用的量表[8]。

3.1.5 患側(cè)肩峰與肱骨頭間距(acromio humeral interval，AHI)、兩側(cè)肩胛下角頂點間距

采用X線攝片測量法測量治療前和治療第9周的AHI和正坐位時兩側(cè)肩胛下角頂點間距，進行治療前后比較。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《物理治療學(xué)全書》[9]中中國康復(fù)中心制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:癥狀體征消失，肩峰下未觸及凹陷，患側(cè)肩正位X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間的間隙＜14 mm。

有效:癥狀體征減輕，肩峰下凹陷減小，患側(cè)肩正位 X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間間隙減少，但仍＞14 mm。

無效:癥狀體征及肩峰下凹陷無改善，患側(cè)肩正位X線攝片顯示肩峰與肱骨頭之間間隙值未減小。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較

治療前和治療第3周3組iEMG組內(nèi)和組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療第 6周，聯(lián)合組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，聯(lián)合組與撳針組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療第9周3組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，聯(lián)合組與撳針組、肌電組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較(±s，分)

表2 3組治療前以及治療第3、6、9周iEMG比較(±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) iEMG值撳針組 40 0.64±0.06治療前 肌電組 40 0.63±0.06聯(lián)合組 40 0.66±0.06撳針組 40 0.65±0.07治療第3周 肌電組 40 0.65±0.06聯(lián)合組 40 0.66±0.07撳針組 40 0.67±0.07治療第6周 肌電組 40 0.69±0.07聯(lián)合組 40 0.71±0.081)2)撳針組 40 0.67±0.071)3)治療第9周 肌電組 40 0.71±0.071)2)聯(lián)合組 40 0.81±0.081)2)3)

3.4.2 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較

治療后3組Fugl-Meyer評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組 Fugl-Meyer評分均優(yōu)于肌電組和撳針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3組VAS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組、肌電組 VAS評分低于撳針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而聯(lián)合組與肌電組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較 (±s，分)

表3 3組治療前后Fugl-Meyer和VAS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) Fugl-Meyer評分 VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 25.3±7.1 46.5±9.11)3) 4.5±0.4 2.3±0.21)3)肌電組 40 24.8±6.8 49.2±10.21)2) 4.6±0.4 1.8±0.21)2)聯(lián)合組 40 25.2±7.1 54.1±10.71)2)3) 4.6±0.3 1.6±0.21)2)

3.4.3 3組治療前后Barthel指數(shù)和SSQOLS評分比較

治療后3組Barthel指數(shù)評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于肌電組和撳針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后3組SSQOLS評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

3.4.4 3組治療前后AHI和肩胛下角頂點間距比較

治療后3組AHI和肩胛下角頂點間距與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組兩指標(biāo)均優(yōu)于肌電組和撳針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 3組治療前后Barthel指數(shù)和SSQOLS評分比較 (±s，分)

表4 3組治療前后Barthel指數(shù)和SSQOLS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) Barthel指數(shù) SSQOLS治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 19.1±6.7 39.7±9.21) 129.1±36.7 143.7±39.21)肌電組 40 18.8±6.5 41.4±9.81) 128.8±36.5 145.4±41.21)聯(lián)合組 40 18.9±6.8 46.6±9.81)2)3) 131.9±39.8 146.6±40.81)

表5 3組治療前后AHl和肩胛下角頂點間距比較 (±s)

表5 3組治療前后AHl和肩胛下角頂點間距比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與撳針組比較2)P＜0.05;與肌電組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) AHI(mm) 肩胛下角頂點間距(cm)治療前 治療后 治療前 治療后撳針組 40 14.8±3.2 11.2±2.61) 15.1±2.7 16.1±3.01)肌電組 40 15.1±3.2 11.4±2.61) 15.4±2.8 16.4±2.91)聯(lián)合組 40 14.9±3.1 9.8±2.11)2)3) 15.2±2.7 18.6±3.21)2)3)

3.4.5 3組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率優(yōu)于肌電組和撳針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

卒中后出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)半脫位，為卒中患者較為常見的并發(fā)癥之一，是指肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂出現(xiàn)移位，又稱盂肱關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation，GHS)，好發(fā)于患者的 BrunnstromⅠ～Ⅱ期，即臨床急性期，該期的特點是肌張力遲緩低下[10]。究其原因，肩關(guān)節(jié)本身關(guān)節(jié)囊較為薄弱，在前下方也缺少韌帶和肌肉包裹;再兼之卒中之后偏癱一側(cè)肩周核心肌群肌肉松弛，因重力原因使得本來就較為薄弱的關(guān)節(jié)囊和韌帶被動拉伸，如果未采取良肢位的擺放等人為因素干預(yù)，使得肩關(guān)節(jié)半脫位成為卒中偏癱后主要的并發(fā)癥之一[11-13]。而該并發(fā)癥可以直接或間接導(dǎo)致患者肩痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙以及日常生活能力的減退，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和康復(fù)信心[14-15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是因中風(fēng)阻痹氣血經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣滯血瘀，局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通從而失榮失養(yǎng)[16]。本研究采用局部選穴，文獻記載對相關(guān)穴位的刺激可以疏通經(jīng)絡(luò)、催發(fā)經(jīng)氣[17]，選取肩關(guān)節(jié)周圍的肩貞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉風(fēng)、天宗，上述七穴分布在肩背部，如北斗七星，所以稱之為七星穴，文獻記載對七星穴的針刺可以活血化瘀、促進癱瘓肌肉恢復(fù)肌力[18]。而從解剖學(xué)位置來看，七星穴主要分布在三角肌以及肩袖肌群處，筆者認(rèn)為，核心肌群的癱瘓，不能對抗垂直向下的重力，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位以及后續(xù)疼痛的始動環(huán)節(jié)。而三角肌起于肩峰，止于三角肌粗隆，是肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸的主動肌。本研究把撳針埋針和電極片置于此，目的就是為了激活肩關(guān)節(jié)的核心肌群，讓其有效地對抗重力，而在針刺后進行運動，即運動針法，是被動針刺和主動肌力鍛煉相結(jié)合，先通過針刺催發(fā)經(jīng)氣，后進行分階段、個性化的肌力訓(xùn)練(助力、抗重、抗阻)，協(xié)同增效，可以起到一加一大于二的效果。撳針屬于新型皮內(nèi)針的一種[19]，特點是方便、無痛，時效長，通過撳針介入進行運動針法，患者沒有疼痛、針體彎曲的顧忌，因此效果較佳。

另一方面，從上世紀(jì)開始，肌電生物反饋電刺激療法逐漸興起，對于康復(fù)領(lǐng)域，肌電生物反饋療法較多應(yīng)用于卒中后肢體功能障礙的治療，并取得了較好的療效，其中有研究者對卒中后出現(xiàn)的一些常見并發(fā)癥進行了重點觀察，比如肩關(guān)節(jié)半脫位等，其通過“刺激-反饋”讓患者能夠在顯示器上感知自己主動動作所放大的肌電信號，通過細(xì)微的肌電信號轉(zhuǎn)化為視覺刺激，調(diào)動患者積極樂觀地去鍛煉偏癱側(cè)的肩周核心肌群，促進肩關(guān)節(jié)的復(fù)位[20]。

在本研究方案中，應(yīng)用到的表面肌電技術(shù)，其肌電積分值(iEMG)反映單位時間內(nèi)該肌肉的總放電量，其與肌力呈正相關(guān)。在以往對于卒中患者肩關(guān)節(jié)部位病患的評價主要是依據(jù)患者的受傷史、體格檢查、影像學(xué)檢查，而缺乏動態(tài)功能的客觀評價。表面肌電技術(shù)作為非損傷性檢測手段，可以對受試者各部位肌群的功能狀態(tài)作出全面、系統(tǒng)的評估，用于運動功能的動態(tài)定量評價。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組iEMG值與肌電組和撳針組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而通過對核心肌群的刺激，三角肌力量得到增強，三角肌起于肩峰，而隨著三角肌中束肌力的增強后，肩峰與肱骨頭間距(AHI)以及脫位的情況能得到有效的改善，結(jié)果顯示，聯(lián)合組 AHI均優(yōu)于肌電組和撳針組，繼而也能改善疼痛、上肢運動功能以及患者的日常生活能力。

綜上所述，本研究采用撳針埋入七星穴配合核心肌群的個性化運動，再配合肌電生物反饋，能有效改善患者肩痛，提高核心肌群的肌力和患者的運動功能，值得繼續(xù)深入研究。