宋洋，趙鋒，黃文豪，陳瑤

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007)

卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是一種多領(lǐng)域的認(rèn)知能力損傷，其傾向于注意力集中、執(zhí)行功能、記憶、語言和視覺空間等認(rèn)知領(lǐng)域[1]。據(jù)估計(jì)，約65%卒中患者有認(rèn)知損傷，約30%發(fā)展為癡呆[2]。PSCI不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，影響了康復(fù)進(jìn)程，還降低了患者的日常生活能力，增加了死亡率，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，尋求一種切實(shí)有效的治療手段對(duì)防止或延緩卒中的發(fā)展，促進(jìn)患者全面康復(fù)具有重要意義。針灸治療 PSCI療效確切，方法多樣，操作簡(jiǎn)單。本研究擬在“腦腎相關(guān)”理論指導(dǎo)下采用針刺療法配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)PSCI，旨在觀察該法對(duì)PSCI患者認(rèn)知功能、日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的影響，以期為臨床采用針灸配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI提供新的思路，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年9月至2018年9月到湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的70例PSCI患者，根據(jù)就診順序以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組中男19例，女16例;年齡41～73歲，平均(60±10)歲;病程1～6個(gè)月，平均(2.8±1.4)個(gè)月;缺血性卒中26例，出血性卒中9例;受教育年限≥12年13例，＜12年22例。對(duì)照組中男21例，女14例;年齡40～75歲，平均(58±10)歲;病程 1～7個(gè)月，平均(2.5±1.6)個(gè)月;缺血性卒中25例，出血性卒中10例;受教育年限≥12年14例，＜12年21例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及受教育年限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]，并經(jīng)CT或MRI確診;②年齡 40～75歲，性別不限;③MoCA評(píng)分＜26分;④無視聽覺障礙，并配合完成量表問卷調(diào)查;⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作，蛛網(wǎng)膜下腔出血;②腦腫瘤、腦外傷等其他疾病引起的認(rèn)知障礙;③合并心、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者，或卒中前有認(rèn)知障礙;④哺乳或妊娠婦女;⑤懼怕針灸，不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 西醫(yī)常規(guī)治療

參照《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[4]予控制血壓、調(diào)節(jié)血糖血脂、改善血液循環(huán)、抗血小板聚集等對(duì)癥處理。

2.1.2 認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練

參照文獻(xiàn)[5]予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，包括圖片回憶、詞語配對(duì)聯(lián)想、數(shù)字游戲、積木拼圖、日記訓(xùn)練等內(nèi)容，上述認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練采用一對(duì)一的形式進(jìn)行，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予“腦腎相關(guān)”理論下針刺治療。取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、太溪穴?；颊呷「┡P位，醫(yī)者先以75%乙醇棉球消毒穴位，然后用華佗牌0.25 mm×40 mm無菌針灸針進(jìn)行針刺，深度根據(jù)待刺穴位肌肉豐厚程度而定，其中百會(huì)、四神聰向后平刺 13～25 mm，風(fēng)池向?qū)?cè)眼球針刺 20～30 mm，腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)直刺13～25 mm，太溪直刺13～20 mm。針刺得氣后，百會(huì)、四神聰、風(fēng)池行平補(bǔ)平瀉手法，腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、太溪行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30 min，每10 min行針1次。每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[6]

采用MoCA評(píng)定患者的認(rèn)知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、語言功能、記憶功能、注意力、計(jì)算力、抽象以及時(shí)間、地點(diǎn)定向力等內(nèi)容，總分30分，受教育年限≥12年加1分，26分及以上為正常，分?jǐn)?shù)越低，說明患者認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

3.1.2 改良 Bathel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)[7]

采用MBI評(píng)定患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移等內(nèi)容，總分 100分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者的日常生活能力越差。

3.1.3 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[8]

采用FMA評(píng)定患者的肢體功能，包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛等內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越低，說明患者的肢體功能越差。

上述指標(biāo)于治療前、治療4周、治療8周后分別評(píng)定1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較

治療4周、治療8周后兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療 4周后組間 MoCA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療8周后觀察組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 (±s，分)

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 15.5±5.6 17.7±6.11) 21.4±5.81)2)對(duì)照組 35 14.2±4.9 16.3±5.31) 18.6±5.21)

3.3.2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

治療4周、治療8周后兩組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療 4周后組間MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療8周后觀察組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MBl評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后MBl評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 37.1±18.8 52.6±21.41) 68.4±20.61)2)對(duì)照組 35 35.5±19.7 49.3±24.21) 56.7±25.11)

3.3.3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

治療4周、治療8周后兩組患者FMA評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療4周、治療 8周后組間 FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 37.4±21.7 51.8±28.51) 60.2±24.91)對(duì)照組 35 38.3±24.1 48.5±29.31) 55.9±30.61)

4 討論

從卒中后認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“健忘”等神志疾病的范疇[9-10]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》:“靈機(jī)記性皆在腦”，指出腦主神志，PSCI病位在腦。其病機(jī)主要是七情內(nèi)傷、久病不復(fù)、年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痹，漸使腦髓空虛，神機(jī)失用，進(jìn)而出現(xiàn)記憶缺失、感覺遲鈍、神志恍惚、呆傻等認(rèn)知障礙。腦主神志，但必賴腎精濡養(yǎng)，腎精充足，才能髓充腦健，神志正常。筆者認(rèn)為PSCI患者多為年老之人，腎氣漸衰，腎精不足，且卒中易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，多遺留偏癱等后遺癥，大部分人會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，導(dǎo)致臟腑氣血紊亂，久之則會(huì)傷及先天之精。筆者基于“久病必虛”“久病及腎”理論，故在 PSCI的治療中除醒神調(diào)志外，更要注重補(bǔ)腎益精的治療。筆者選用百會(huì)、四神聰、風(fēng)池醒神開竅，疏通腦絡(luò)，安神定志;腎俞、太溪補(bǔ)腎益氣，填精生髓;命門、腰陽(yáng)關(guān)溫陽(yáng)壯腰，益腎活血。諸穴配伍，可使腎精足，髓海充，腦神養(yǎng)。趙衛(wèi)鋒等[11]研究指出，采用針刺腎俞、懸鐘、涌泉等補(bǔ)腎益髓的穴位配合茴拉西坦可改善PSCI患者的認(rèn)知障礙，提高日常生活能力，提示了補(bǔ)腎益精法在PSCI治療中的重要作用。諸穴合用，共顯補(bǔ)腎填精、益髓養(yǎng)腦、醒神定志之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦損傷后的可塑性研究在一定程度上說明大腦的某些功能在成人之后仍然可以通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練習(xí)得。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PSCI是腦損傷致認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路損害而引起的，通過認(rèn)知訓(xùn)練有助于促進(jìn)認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路的恢復(fù)，進(jìn)而提高PSCI患者的認(rèn)知水平[12]。臨床研究[13-14]證明，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可改善PSCI患者的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，促進(jìn)患者的全面康復(fù)，有較好的臨床療效。本研究對(duì)照組 MoCA評(píng)分變化說明包含認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的常規(guī)治療能改善PSCI患者的認(rèn)知功能，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是公認(rèn)的治療PSCI的治療手段，該法通過各種刺激來增強(qiáng)患者的定向能力、視覺空間分辨力以及掌握特定的技巧與技術(shù)，發(fā)揮代償記憶，加強(qiáng)分析處理問題能力，從而改善患者的認(rèn)知障礙[15-16]。針灸有抗腦缺血損傷，改善腦血流的作用，通過側(cè)支循環(huán)建立，激活神經(jīng)元再生，改善缺血缺氧環(huán)境，影響記憶環(huán)路的暢通[17]。針灸配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練則可相互補(bǔ)充，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射環(huán)路中各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)的功能重塑，提升患者的認(rèn)知水平，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]結(jié)果顯示，采用針灸配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療 PSCI，在臨床療效、腦電波測(cè)定、認(rèn)知量表評(píng)分及日常生活能力量表評(píng)分方面均優(yōu)于單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練或藥物治療。本次研究結(jié)果顯示，治療8周后觀察組MoCA評(píng)分及MBI評(píng)分較對(duì)照組升高更明顯，提示基于“腦腎相關(guān)”理論下針刺療法配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練在PSCI的治療中效果顯著，能改善患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，優(yōu)于單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組對(duì) MoCA評(píng)分及MBI評(píng)分的改善是在治療8周后才顯現(xiàn)出來的，而在治療4周結(jié)束時(shí)兩組患者的MoCA評(píng)分及BI評(píng)分無明顯差異，說明針刺治療PSCI其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。

綜上所述，基于“腦腎相關(guān)”理論下針刺療法配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI療效顯著，在防治PSCI等腦病后遺癥中具有重要作用和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。