李備栩 江潔清 嵇 鳴 薛愛民△

（1上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院 上海 201701；2復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系 上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科 上海 200040）

胸部損傷是常見的創(chuàng)傷，一般分為閉合傷和開放傷。開放傷指胸壁的完整性被破壞，有創(chuàng)口貫通胸腔，可伴或不伴有胸腔內(nèi)臟器損傷，多由銳器、火器造成。法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定實(shí)踐中，涉及胸部損傷的以肋骨骨折、胸腔積血、胸腔積氣、胸壁穿透創(chuàng)等多見。銳器傷可以導(dǎo)致胸腔積血、積氣或胸壁穿透創(chuàng)等足以構(gòu)成輕傷以上的傷情。結(jié)合案情、病史資料、影像學(xué)資料及法醫(yī)臨床檢查，胸部損傷的損傷程度鑒定難度不大。

損傷程度鑒定通常涉及刑事案件。涉及輕傷與輕微傷、罪與非罪等性質(zhì)的問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)特別慎重，每一處傷情的確認(rèn)與適用標(biāo)準(zhǔn)必須規(guī)范。如果沒有確鑿的證據(jù)證實(shí)傷情或邏輯鏈條缺失，則應(yīng)按照疑傷從輕（無）的原則合理排除、不予認(rèn)定。本案是一起由受害者（被鑒定人）要求啟動(dòng)的損傷程度重新鑒定，原鑒定意見為輕微傷。爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于銳器是否穿透全層胸壁、是否發(fā)生（血）氣胸而構(gòu)成輕傷。我們通過合理排除后鑒定意見仍為輕微傷，供同行參考。

案例資料2017 年1 月7 日，仰某與他人發(fā)生糾紛，胸部被對(duì)方用刀刺傷，并有多處刀劃傷。當(dāng)日，仰某因“被人刀刺于左側(cè)胸口，即出現(xiàn)胸痛，臉部刀劃傷，無意識(shí)喪失，無頭暈，局部疼痛伴紅腫，無活動(dòng)性出血”就診。查體：血壓120/70 mmHg，心率105 bpm，體溫37.3 ℃，氧飽和度98%，意識(shí)清；右臉見一長約2 cm 的傷口，無活動(dòng)性出血，左側(cè)胸前區(qū)見一長約3 cm 的傷口，無活動(dòng)性出血，查看刀口位于左側(cè)胸前區(qū)鎖骨中線第7 肋水平，未進(jìn)入胸腔，無氣胸。CT 示：未見刀刺入胸腹征象，左側(cè)少量胸腔積液，左下肺為主滲出，心前區(qū)少量積氣，右第4 肋骨折，心前區(qū)見少許透亮影，局部皮膚破損，皮下見條片影。胸外科會(huì)診，左側(cè)胸壁見一長約2 cm 傷口，未見明顯血?dú)庑乇憩F(xiàn)。診斷：左側(cè)胸壁軟組織損傷，臉部軟組織損傷。2017 年 1 月 9 日 CT 檢查示：左下肺滲出，兩側(cè)少量胸腔積液，心前區(qū)積氣較前兩日有所好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)院就診，查體：胸壁壓痛（+），擠壓征（±），左前胸壁可見一傷口，已縫合；右面部皮膚裂傷長約5 cm，結(jié)痂，創(chuàng)緣不齊，未見活動(dòng)性出血，表面腫脹，壓痛（+），張口不受限。右頰部見一長1.7 cm 線性瘢痕；左側(cè)胸前區(qū)鎖骨中線第7肋水平見一長2.5 cm 線性瘢痕；右胸前區(qū)壓痛（+），胸廓擠壓征（+）。委托方及受害人未能提供首診醫(yī)院的CT 原始電子數(shù)據(jù)，鑒于辦案時(shí)限，根據(jù)現(xiàn)有材料進(jìn)行鑒定。

送檢的影像學(xué)片示：2017 年 1 月 7 日，右第 4 前肋骨折、局部輕度腫脹（圖1A），心前區(qū)胸壁軟組織局限性腫脹（約左側(cè)胸前區(qū)鎖骨中線第7 肋水平），局部皮膚缺損、缺損區(qū)創(chuàng)道深達(dá)全層胸壁可能（圖1B），心尖局部毛糙（腫脹滲出），心前區(qū)皮下可見微小積氣（圖1B、1C），左側(cè)胸腔少量積液，肺窗過亮，氣體顯示欠佳，左下肺挫傷（圖1D），雙側(cè)胸腔未見明顯積氣；2017 年1 月8 日，左胸原損傷處軟組織腫脹，左側(cè)胸腔積液少量增多，肺挫傷改變較前日輕度加重，右第4 前肋骨折。

圖1 胸部CT 平掃圖像Fig 1 Thoracic CT image

根據(jù)現(xiàn)有資料，仰某因外傷致面部皮膚裂創(chuàng)、左側(cè)胸壁軟組織裂創(chuàng)，遺留右頰部長1.7 cm 線性瘢痕和左胸前區(qū)長2.5 cm 線性瘢痕，均構(gòu)成輕微傷。

討論左胸部刺創(chuàng)可導(dǎo)致（血）氣胸、心包積血等惡性后果［1-3］，且由于損傷部位在心前區(qū)，可反映加害者的主觀惡意。但是如果沒有產(chǎn)生胸壁穿透、（血）氣胸等嚴(yán)重后果，則損傷程度鑒定意見可能僅為輕微傷，從而引發(fā)被鑒定人的強(qiáng)烈不滿。本案爭(zhēng)議點(diǎn)即在于此。

仰某受傷當(dāng)日的急診病歷記錄刀口未進(jìn)入胸腔，無氣胸；CT 診斷報(bào)告未見刀刺入胸腹征象，心前區(qū)見少許透亮影，局部皮膚破損，皮下見條片影，均排除了胸壁穿透?jìng)?/p>

肋胸膜、壁層胸膜、臟層胸膜質(zhì)地菲薄，3 層結(jié)構(gòu)一般為一次穿透。現(xiàn)有影像學(xué)資料僅能明確仰某被刺傷左胸心前區(qū)時(shí)，創(chuàng)道已經(jīng)由外向內(nèi)依次穿透皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸廓外肌層而到達(dá)肋間隙軟組織，但未見明顯超越肋胸膜、壁層胸膜、臟層胸膜結(jié)構(gòu)，未穿透或穿透肋胸膜均有可能，屬于臨界位置；而其心尖局部輕度腫脹滲出可以是銳器在刺傷胸壁時(shí)擠壓前方的軟組織，間接刺激心包所致，而不一定是銳器直接刺激心包所致。若穿透胸壁肋胸膜即可認(rèn)定胸壁穿透?jìng)创┩咐咝啬t不能認(rèn)定。僅以目前影像學(xué)資料不能認(rèn)定肋胸膜已被穿透。仰某本次鑒定時(shí)離原發(fā)損傷已經(jīng)過4.5 個(gè)月，傷口已愈合，即使再行CT、彩超或MRI 檢查也無法確認(rèn)創(chuàng)道的穿透與否。且委托方及仰某未能提供可以推翻被鑒定人受傷當(dāng)日病歷記錄及CT 診斷報(bào)告的其他資料。因而無法確認(rèn)仰某左胸刀刺傷已穿透胸壁，故不予認(rèn)定胸壁穿透?jìng)?/p>

影像學(xué)資料顯示，仰某心前區(qū)皮下積氣體積極其微小，不能明確其確切位置是位于壁層胸膜內(nèi)側(cè)與臟層胸膜之間的胸膜腔，還是位于壁層胸膜外側(cè)與胸壁之間，因此無法明確仰某心前區(qū)微量皮下積氣具體位置，難以認(rèn)定氣胸。

盡管有外傷性胸腔積液被評(píng)定為輕傷的案例［4］，但是仰某左側(cè)胸腔積液量少，如果單純因肺部挫傷而致液體滲出于胸腔，CT 可見少量積液，不評(píng)定為輕傷［5］；并且復(fù)查胸部CT 發(fā)現(xiàn)外傷性肺挫傷進(jìn)行性加重的情況也不在少數(shù)［6-7］。委托方與仰某未提供CT 原始電子數(shù)據(jù)，且無胸腔穿刺直接證據(jù)［8］，尚不能確證此少量胸腔積液為血性，因此本案例認(rèn)定胸腔積血的依據(jù)不足。

仰某因外傷就醫(yī)時(shí)，生命體征平穩(wěn)，未見休克征象。仰某胸壁穿透?jìng)?、氣胸、胸腔積血可構(gòu)成輕傷的情況均無法確證，遵循疑傷從輕原則而合理排除，且客觀病史資料不支持上述傷情。對(duì)照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于損傷程度劃分中輕傷的總原則和基本定義（使人肢體或者容貌損害，聽覺、視覺或者其他器官功能部分障礙或者其他對(duì)于人身健康有中度傷害的損傷；各種致傷因素所致的原發(fā)性損傷或者由原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥，未危及生命；遺留組織器官結(jié)構(gòu)、功能輕中度損害或者影響容貌），被鑒定人原發(fā)損傷未導(dǎo)致休克而危及生命；其傷后未遺留肢體殘疾、容貌損害、視聽覺功能障礙，以及其他器官功能障礙；被鑒定人自傷后至本次鑒定，恢復(fù)良好，損傷后果輕微，均未達(dá)到構(gòu)成輕傷的程度。結(jié)合損傷程度劃分的原則與疑傷從輕的法律概念，最終鑒定意見為輕微傷。仰某右側(cè)第4 前肋骨折，周圍軟組織腫脹，可以明確為新鮮骨折；但是案情與病史記錄均未提及仰某右側(cè)胸部外傷史，難以認(rèn)定其與案情所述外傷有直接因果關(guān)系。

司法鑒定是講究證據(jù)與醫(yī)學(xué)規(guī)律的實(shí)踐活動(dòng)，應(yīng)以客觀證據(jù)為準(zhǔn)繩，證據(jù)缺失或不充分的傷情，在確有必要進(jìn)行的損傷程度鑒定中應(yīng)準(zhǔn)確把握《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于損傷程度劃分的總原則和基本定義，根據(jù)現(xiàn)有材料按照疑傷從輕的法律原則合理排除。有時(shí)候這種合理排除的結(jié)果可能與事實(shí)之間存在偏差，這在司法實(shí)踐中并不罕見。但這并不總是司法鑒定人主觀因素造成的，而是因?yàn)榭陀^證據(jù)不足的原因。因此，司法鑒定涉及的各方均應(yīng)致力于提供充分的證據(jù)以求最大程度還原事實(shí)真相。本案中希望通過首診醫(yī)院的CT 原始電子數(shù)據(jù)判斷胸腔積液性質(zhì)及微小積氣具體位置。但是，委托方及仰某均未提供，故只能從現(xiàn)有證據(jù)出發(fā)進(jìn)行鑒定。這種客觀證據(jù)不充分的情況是造成鑒定偏差的重要原因。

本案是1 例比較典型的、運(yùn)用疑傷從輕（無）原則的司法實(shí)踐，也提請(qǐng)同行注意，在司法鑒定中盡可能取得充分客觀證據(jù)，無論確認(rèn)還是排除都能有據(jù)可循。