虞 倩 施美芳 張偉濤 沈雋霏 王蓓麗 潘柏申 郭 瑋 李 鋼

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科 上海 200032；2上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科 上海 201900）

血壓相關(guān)疾病是世界范圍內(nèi)冠心病發(fā)病和死亡的主要原因，47%的冠心病事件可歸因于血壓升高［1］。在參與血壓調(diào)控的眾多遺傳、環(huán)境及臨床因素中，飲食是個(gè)體水平最易糾正的血壓決定因素之一。

人體內(nèi)鈉元素以膳食攝入為主要來(lái)源（＞90%），高鈉膳食攝入與心血管疾病存在一定關(guān)聯(lián)［2］。無(wú)論有無(wú)高血壓疾病基礎(chǔ)，各年齡段人群通過(guò)膳食限鈉均可獲得降低血壓或推遲高血壓發(fā)作的益處，可由此降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。但我國(guó)飲食加工程序復(fù)雜，日常膳食鈉攝入總量難以精確計(jì)算，如能以簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)加以提示，可為心血管疾病一、二級(jí)預(yù)防工作中指導(dǎo)膳食限鈉舉措作出貢獻(xiàn)。

作為正常生理功能所必需的重要無(wú)機(jī)元素，鈉于機(jī)體內(nèi)主要存在細(xì)胞外液中，在多種生理機(jī)制的調(diào)節(jié)下嚴(yán)格波動(dòng)于狹窄范圍內(nèi)。絕大多數(shù)鈉（＞85%）經(jīng)腎臟排出，故尿鈉可間接反映膳食鈉攝入水平。本研究旨在通過(guò)社區(qū)中老年人群調(diào)研，評(píng)估以晨尿?yàn)闃颖镜狞c(diǎn)尿鈉水平及經(jīng)其估算的24 h 尿鈉 排 泄 水 平（estimated 24 h urinary natriuresis，e24UNa）與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)，為膳食限鈉降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防手段提供實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)應(yīng)用依據(jù)。

資料和方法

研究對(duì)象于2014 年在上海市寶山區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)助下，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法從其轄區(qū)37 個(gè)居委中抽取9 個(gè)建立調(diào)查點(diǎn)，招錄到來(lái)自友誼街道社區(qū)的常駐（＞6 個(gè)月）居民志愿者，經(jīng)采集有完整流調(diào)信息并按要求采血、留有晨尿樣本者共4 035人，均為50 周歲及以上中老年人。

調(diào)查指標(biāo)和方法研究采用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的相應(yīng)社區(qū)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)談詢問(wèn)與填寫(xiě)。調(diào)查信息包括年齡、性別、一般體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、血壓）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、疾病史（糖尿病、心血管疾病、腦血管疾?。?、詳細(xì)用藥史（噻嗪類(lèi)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑），并計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

采樣及標(biāo)本保存采集受訪者坐姿空腹（禁食12 h 以上）靜脈血，同步留取晨尿。血液標(biāo)本于3 000 r/min（離心半徑16 cm）離心10 min，獲得血清。血清及尿液標(biāo)本于-80 ℃保存，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)生化、免疫、血常規(guī)、尿常規(guī)等項(xiàng)目的檢測(cè)。為防止樣本反復(fù)凍融及交叉污染相關(guān)誤差，標(biāo)本復(fù)融后當(dāng)天完成免疫及生化指標(biāo)檢測(cè)。

標(biāo)本檢測(cè)使用羅氏Cobas c702 生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清肌酐（serum creatinine，Scr）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、膽固醇（cholesterol，CHO）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL）、載脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白［lipoprotein（a），Lp（a）］、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）；使用羅氏Cobas e602免疫分析儀檢測(cè)性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）；使用羅氏Modular P800 生化分析儀及配套試劑檢測(cè)尿液樣本鈉、肌酐。項(xiàng)目定標(biāo)采用羅氏自配校準(zhǔn)品，質(zhì)控采用伯樂(lè)質(zhì)控品及臨床靶值，檢測(cè)前保證質(zhì)控結(jié)果可控（Westgard 多規(guī)則：13s、22s）；失控時(shí)分析具體原因并進(jìn)行相應(yīng)處理，直到質(zhì)控結(jié)果在控后再進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

24 h 尿鈉排泄估算法采用Kawasaki 公式，以晨尿檢測(cè)結(jié)果為點(diǎn)尿鈉水平，采用點(diǎn)尿鈉（mmol/L）、點(diǎn)尿肌酐（mg/dL）、預(yù)測(cè) 24 h 尿肌酐（mg/d）、體重（kg）、身高（cm）、年齡（y），計(jì)算 e24UNa［5］。計(jì)算公式如下：

預(yù)測(cè)24 h 尿肌酐女=8.58×體重+5.09×身高-4.72×年齡-74.95。

Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分綜合年齡、性別、血壓、吸煙史（從不吸煙、已戒煙、吸煙）、糖尿病史、CHO、HDL 計(jì)算 10年 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分［6］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究使用IBM SPSS Statistics 25 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以±s或95%CI 表示，分類(lèi)變量以比例（%）表示。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。連續(xù)變量多組間比較采用方差分析，有序分組間比較采用線性趨勢(shì)檢驗(yàn)。兩變量相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析。分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究人群基本資料本研究共納入男性1 553人（38.5%），女性 2 482 名（61.5%），平均年 齡（71.3±6.8）歲，其中2 184 人（54.1%）有心血管疾病史 ，3 668 人（90.9%）無(wú)吸煙史。 晨尿尿鈉為（113.87±47.37）mmol/L，e24UNa 為（9 879.45±2 286.13）mg/d，10 年 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分平均為27.66%±18.26%。有/無(wú)心血管疾病者的晨尿尿鈉分別為（112.5±46.55）和（112.2±46.55）mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；e24UNa 為（9 990.48±2 329.48）和（9 778.86±2 282.93）mg/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），有心血管疾病者e24UNa較高。

促尿鈉排泄藥物及腎功能對(duì)尿鈉排泄水平的影響1 168 人（28.95%）服用含有噻嗪類(lèi)利尿劑（如珍菊降壓片、利血平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑等促尿鈉排泄藥物。為明確促尿鈉排泄藥物是否影響尿鈉排泄水平，以影響e24UNa 的性別、年齡因素進(jìn)行分層，就晨尿尿鈉水平、e24UNa 進(jìn)行比較。 僅 70 歲男性組e24Una 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10 430.33±2 328.37）mg/dvs.（10 830.61±2 351.11）mg/d，P＜0.05］，其余未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）?；贑KD-EPI 公式估算隊(duì)列人群計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平，提示 e24UNa（P=0.218）與eGFR 無(wú)相關(guān)性。

不同e24UNa 水平下各心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)的比較根據(jù)e24UNa 排泄水平分為高（≥12 699 mg/d）、中（10 636～12 699 mg/d）、低（≤10 636 mg/d）3 組，男性占比、年齡、腰圍、臀圍、BMI、吸煙率、CHO、HDL、LDL、ApoA、SHBG 的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

尿鈉排泄水平與心血管疾病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性將晨尿尿鈉、e24UNa 與年齡、BMI、收縮壓、FBG、CHO、TG、HDL、LDL、ApoA、hs-CRP、SHBG、10 年 Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分納入 Pearson 相關(guān)模型。晨尿尿鈉、e24UNa 與上述臨床指標(biāo)的相關(guān)性均較弱（P＜0.05，-0.1＜Pearson ρ＜0.1）。

Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分趨勢(shì)檢驗(yàn)根據(jù)計(jì)算所得Framingham 風(fēng)險(xiǎn)積分將受試者分為4 組：＜10%為低危組，10%～20%（含20%）為中危組，20%～30%（含30%）為高危組，＞30%為極高危組。不同F(xiàn)ramingham 風(fēng)險(xiǎn)分層人群間，晨尿尿鈉均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而e24UNa 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨Framingham 風(fēng)險(xiǎn)升高呈上升趨勢(shì)（F=98.845，P＜0.001），低、中、高、極高危組 e24UNa 分別為（9 239.87±2 140.720）、（9622.46± 2193.57）、（9878.15±2217.14）和（10322.30±2 365.33）mg/d（圖1）。

表1 口服促尿鈉排泄藥物對(duì)晨尿尿鈉及e24UNa 的影響Tab 1 The effects by intake of urinary sodium excretion promoting medicine on mUNa and e24UNa （±s）

表1 口服促尿鈉排泄藥物對(duì)晨尿尿鈉及e24UNa 的影響Tab 1 The effects by intake of urinary sodium excretion promoting medicine on mUNa and e24UNa （±s）

mUNa：Morning urine natrium.

Group Male 50-59 y mUNa e24UNa 60-69 y mUNa e24UNa 70-79 y mUNa e24UNa 80-89 y mUNa e24UNa≥90 y mUNa e24UNa Female 50-59 y mUNa e24UNa 60-69 y mUNa e24UNa 70-79 y mUNa e24UNa 80-89 y mUNa e24UNa≥90 y mUNa e24UNa Taken group Non-taken group P 126.00±55.58 12 215.25±3 199.53 156.00±63.46 12 987.67±5 517.26 0.428 0.748 116.61±47.223 10 703.67±2 450.77 117.17±53.45 10 611.90±2 183.79 0.900 0.670 112.67±46.97 10 430.33±2 328.37 114.70±46.48 10 830.61±2 351.11 0.586 0.031 111.16±45.069 10 051.04±2 287.86 113.29±47.72 10 335.05±2 209.46 0.739 0.366 109.00±66.47 10 208.00±1 202.08 137.00±43.84 10 234.50±1 373.91 0.668 0.985 118.27±45.579 9 801.52±2 284.76 133.63±47.64 9 740.53±9 801.52 0.184 0.916 112.44±45.38 9 384.38±2 045.85 112.42±45.27 9 561.11±2 074.57 0.996 0.222 114.23±50.42 9 587.78±2 110.285 115.12±47.73 9 525.33±2 256.887 0.820 0.680 107.63±46.79 9 078.51±2 099.58 113.75±43.48 8 753.57±2 223.26 0.291 0.230 0.131 0.470 120.67±32.03 8 451.78±1 479.44 90.83±39.474 9 223.00±2 560.03

討 論

據(jù)2010 年研究報(bào)告，全球平均鈉攝入量約為3.95 g/d［7］，高于 WHO 建議的成人鈉攝入量少于每天2 g（對(duì)應(yīng)食鹽攝入為5 g）的標(biāo)準(zhǔn)［8］。本研究中友誼社區(qū)老年人群平均e24UNa 為9 879 mg/d，遠(yuǎn)高于全球平均鈉攝入量水平。本研究基于Kawasaki公式獲得的e24UNa，高于其他采用24 h 尿鈉檢測(cè)方法的研究結(jié)論［9］。由于采集24 h 尿液成本高、費(fèi)時(shí)費(fèi)力、受試者依從性差，且需多次采集24 h 尿液方能保證采集的完整性和準(zhǔn)確性，故探索更為簡(jiǎn)便、易收集和存儲(chǔ)的點(diǎn)尿估算方法更易為臨床推廣。雖然點(diǎn)尿法估算個(gè)體的尿鈉排泄量反映鈉攝入的有效性和準(zhǔn)確性存在一定爭(zhēng)議，但是目前普遍認(rèn)為點(diǎn)尿法在反映人群鈉攝入量時(shí)是一種較好的方法［10］。點(diǎn)尿法多種多樣，目前常見(jiàn)的點(diǎn)尿公式有Kawasaki 公 式 、INTERSALT公式、Tanaka公式 。通過(guò)對(duì)3種估算方法進(jìn)行驗(yàn)證和對(duì)比［11］，Kawasaki法被指出在不同食鹽攝入量水平的人群中，e24UNa的一致性較好［12］。前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（Prospective Urban Rural Epidemiology，PURE）中國(guó)課題協(xié)作組證實(shí)，Kawasaki 法是目前估算e24UNa 最有效且偏差最小的方法，可以在人群流行病學(xué)研究中應(yīng)用［13］。故本研究采用晨尿樣本通過(guò)Kawasaki 公式估算人群的e24UNa。

我們通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)不同e24UNa 排泄水平人群的性別比例、年齡、腰圍、臀圍、BMI、吸煙率、CHO、HDL-c、LDL-c、Apo-A、SHBG 存在顯著差異，從側(cè)面證實(shí)e24UNa 所反映的鈉攝入指標(biāo)是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素之一。研究證實(shí)高鈉攝入對(duì)血壓的影響為：每天 減少 2.3 g 鈉攝入，血 壓可下降 3.8 mmHg［14］。有研究指出鈉攝入通過(guò)其他機(jī)制影響心血管疾病的發(fā)生率及死亡率［15］。高鈉攝入影響周?chē)桓猩窠?jīng)張力和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS），導(dǎo)致血壓升高。RAAS 不僅具有外周效應(yīng)，還參與血壓的中樞調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)。鈉的攝入會(huì)增加RAAS 中樞內(nèi)血管緊張素Ⅱ和醛固酮以及AT1 受體、腎素和ACE 的表達(dá)。

本研究也存在一定局限性。研究采用基于晨尿的點(diǎn)尿法估算e24UNa，由于未收集24 h 尿液，因此未對(duì)Kawasaki 公式進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。經(jīng)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，不同風(fēng)險(xiǎn)積分對(duì)于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在較大差異，因此我們考慮可以將鈉攝入引入到風(fēng)險(xiǎn)積分模型之中，以此來(lái)提升風(fēng)險(xiǎn)積分模型對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性。有待對(duì)隊(duì)列進(jìn)行相應(yīng)終點(diǎn)事件的隨訪，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表2 不同e24UNa 水平下心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)的分布情況Tab 2 The distribution of cardiovascular risk factors at different e24UNa levels （±s）

表2 不同e24UNa 水平下心血管危險(xiǎn)因素指標(biāo)的分布情況Tab 2 The distribution of cardiovascular risk factors at different e24UNa levels （±s）

The significance of variance analysis or χ2 test.

e24UNa（mg/d）Items P Male［n（%）］Age（y）Waist circumference（cm）Hip circumference（cm）BMI（kg/m2）Systolic pressure（mmHg）Current smoker［n（%）］FBG（mmol/L）CHO（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）ApoA（g/L）ApoB（g/L）Lp（a）（mmol/L）hs-CRP（mg/L）SHBG（nmol/L）CKD-EPI eGFR（mL·min-1·1.73 m-2）＜0.001 0.003＜0.001＜0.001＜0.001 0.056＜0.001 0.114＜0.001 0.335＜0.001 0.032＜0.001 0.700 0.143 0.239＜0.001 0.099≤10 636（n=2 675）849（31.74）71.53±6.95 85.66±10.07 95.57±7.33 24.38±3.46 141.97±19.54 127（4.75）5.60±1.67 5.53±1.17 1.63±0.96 1.46±0.55 3.54±1.01 1.66±0.51 1.07±0.29 201.42±265.51 2.06±5.47 71.06±34.98 72.53±16.36 10 636-12 699（n=915）4.38（47.87）70.64±6.30 88.13±9.23 97.41±7.09 25.25±3.34 143.48±19.50 915（8.09）5.62±1.50 5.37±1.22 1.63±0.96 1.36±0.51 3.45±1.05 1.56±0.51 1.08±0.29 187.26±255.30 1.97±4.32 62.55±29.92 73.03±16.46≥12 699（n=445）266（59.78）71.26±6.74 90.14±9.40 98.72±6.69 25.73±3.30 143.63±19.459 37（8.31）5.78±1.68 5.34±1.18 1.71±1.26 1.36±0.54 3.48±1.02 1.57±0.52 1.07±0.27 179.46±257.35 2.48±7.01 59.95±27.55 71.00±17.06

圖1 不同F(xiàn)ramingham 風(fēng)險(xiǎn)下的e24UNa 水平Fig 1 e24UNa levels at different Framingham risk categories

在目前心血管疾病發(fā)病率和死亡率升高的趨勢(shì)下，緩解心血管疾病負(fù)擔(dān)的首要任務(wù)是尋找一種較為簡(jiǎn)單、易于控制的改善心血管疾病預(yù)后的方法。本研究以尿鈉排泄水平替代復(fù)雜的膳食鈉攝入計(jì)算，分析其與心血管疾病預(yù)后危險(xiǎn)因素及指標(biāo)的關(guān)系。減少鈉攝入量作為經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的改善方法，可在人群中大規(guī)模應(yīng)用。本研究不僅彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空缺，同時(shí)也為心血管疾病的預(yù)后提供了新思路和數(shù)據(jù)支持。