李 杰 汪鼎鼎 李衛(wèi)星

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

困難氣道的管理一直是麻醉過程中最具有挑戰(zhàn)性的工作之一，并與麻醉的安全性和質(zhì)量密切相關(guān)［1］。喉癌患者由于腫瘤對聲門的壓迫或遮擋，使聲門結(jié)構(gòu)改變或難以窺視，更容易導(dǎo)致氣管插管以及喉罩置入失敗，因此喉癌患者困難氣道發(fā)生率更高［2］。清醒氣管插管是已知的困難氣道（如腫瘤較大的喉癌患者）最安全有效的處理方式，指南將其視為處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。充分的氣道表面麻醉是清醒氣管插管中最重要的環(huán)節(jié)之一［4］。傳統(tǒng)的環(huán)甲膜穿刺氣道表面麻醉對于喉癌患者效果不佳是導(dǎo)致清醒插管失敗的重要原因之一。本研究旨在探討纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法在喉癌患者清醒經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用效果。

資料和方法

一般資料本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：KY2012-022），并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2015 年5 月至2018年10 月在我院行喉癌手術(shù)且經(jīng)麻醉醫(yī)師通過術(shù)前CT 或電子喉鏡評估存在插管困難的、需要經(jīng)口纖維支氣管鏡引導(dǎo)的清醒氣管插管的患者60 例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，隨機(jī)分為2 組，每組30 例。A 組采用口咽部表面麻醉加纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉，B 組采用口咽部表面麻醉加環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)表面麻醉。排除存在溝通障礙、不愿意配合、有凝血功能障礙、張口度＜2 cm、有支氣管哮喘病史以及Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻的患者。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

方法術(shù)前禁食8 h 以上。所有患者術(shù)前行頭頸部CT 檢查來評估氣管插管困難程度，并制定纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管的行進(jìn)路徑。入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及氧飽和度，并開放靜脈。靜脈注射阿托品0.2 mg，芬太尼（宜昌人福）1μg/kg，靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞）0.5 μg/kg。A 組采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法：第一步，用喉麻管在口咽部噴灑2%利多卡因（上海朝暉）2 mL，2 min 后再噴一次；第二步，2 min 后將纖維支氣管鏡從口腔置入，看到聲門后向聲門及周圍從纖維支氣管鏡操作孔快速噴灑2%利多卡因2 mL（用5 mL注射器抽2 mL 利多卡因以及2 mL 空氣，快速推動注射器以在纖維支氣管鏡尖端噴出顆粒狀藥液）；第三步，2 min 后纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門，經(jīng)操作孔在氣管內(nèi)噴灑2%利多卡因2 mL。B 組采用口咽部用喉麻管噴灑2%利多卡因2 mL，2 min 后再噴2 mL，環(huán)甲膜穿刺噴灑2%利多卡因4 mL。A 組在最后一次局麻完成3 min 后開始?xì)夤懿骞?，B 組在環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥完成后5 min 開始插管。將氣管導(dǎo)管套于纖維支氣管鏡上，進(jìn)入聲門，經(jīng)氣管到達(dá)隆突，然后將氣管導(dǎo)管置入。在纖維支氣管鏡視野下確認(rèn)氣管導(dǎo)管尖端距隆突2 cm 后固定氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。所有操作者均經(jīng)過纖維支氣管鏡培訓(xùn)并實(shí)際操作20 例以上纖維支氣管鏡引導(dǎo)下的清醒經(jīng)口氣管插管。如果氣管插管失敗兩次，則行局麻下氣管切開或暫緩手術(shù)。

觀察指標(biāo)

一般情況 記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及術(shù)前 CT 檢查測得的腫瘤最大直徑。

插管情況 記錄患者插管是否成功、插管幾次成功、插管完成時(shí)間、局麻時(shí)患者嗆咳評分（0=無咳嗽；1=單獨(dú)一聲咳嗽；2=咳嗽 2 次；3=咳嗽 3～4 次，時(shí)間＜5 s；4=咳嗽 3～4 次，時(shí)間≥5 s）［5］、是否發(fā)生惡心、氣管導(dǎo)管置入時(shí)患者嗆咳評分；記錄插管過程中的舒適度5級評分［6］：1分，無反應(yīng)；2分，輕度痛苦表情；3分，中度痛苦表情；4 分，口頭抗議或肢體抗議；5分，頭或手的反抗動作；記錄插管成功后患者對氣管導(dǎo)管耐受3級評分［6］：1分，合作；2分，不安，輕度抵抗；3 分，嚴(yán)重抵抗，需要立即進(jìn)行全麻。

生命體征 記錄入室后（T0）、局麻完成后（T1）、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門（T2）、氣管插管完成后注射全麻藥物前（T3）的氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布評分資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況兩組患者年齡、性別、BMI、腫瘤最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者年齡、性別、BMI 以及腫瘤大小的比較Tab 1 Comparison of age，gender，BMI and tumor size between the two groups （±s）

表1 兩組患者年齡、性別、BMI 以及腫瘤大小的比較Tab 1 Comparison of age，gender，BMI and tumor size between the two groups （±s）

Items Age（y）Gender（M/F）BMI（kg/m2）Tumor size（mm）Group A 66.3±9.0 27/3 23.1±4.4 12.7±2.3 Group B 64.3±8.8 28/2 23.7±4.6 12.9±2.8 t/χ2 0.868 1.00 0.957 0.23 P 0.392 0.500 0.346 0.81

插管情況60 例患者使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)口氣管插管全部成功，其中一次成功A 組29例，B 組27 例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組插管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組局麻插管時(shí)，A 組局麻嗆咳評分、發(fā)生惡心例數(shù)、氣管導(dǎo)管置入到位時(shí)嗆咳評分、患者舒適度評分、導(dǎo)管耐受評分均低于B組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者插管時(shí)各數(shù)據(jù)比較Tab 2 Comparison of data during intubation between the two groups ［±s，M（IQR）］

表2 兩組患者插管時(shí)各數(shù)據(jù)比較Tab 2 Comparison of data during intubation between the two groups ［±s，M（IQR）］

Parameters Primary intubation success（n）Intubation time（min）Cough score during surface anesthesia Nausea score during intubation Cough score during intubation Comfort score during intubation Tolerance score after intubation Group A 29 3.3±0.6 2（1-2.25）0（0-0.25）0（0-1）1（1-2）1（1-1）Group B 27 3.4±0.5 3（2-3.25）1（0-1）1（0-2）2（1-2）1（1-2）t/χ2 1.071 1.456 2.984 2.668 2.015 1.833 2.968 P 0.301 0.156 0.030 0.008 0.044 0.028 0.003

生命體征兩組患者在T0～T3時(shí)的MAP 及HR 變化見表3。所有患者均無不良事件發(fā)生。所有患者插管期間SpO2始終維持在92%以上，兩組患者在T0～T3的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T0及T1時(shí)，兩組患者HR 及MAP 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2及 T3時(shí)，A組患者HR及MAP均低于B組（P＜0.05）。

討 論

在臨床工作中，麻醉醫(yī)師常常會遇到各種各樣困難氣道的挑戰(zhàn)。報(bào)道顯示，全身麻醉困難氣道的發(fā)生率可高達(dá)0.5%～11%，其中20%需要進(jìn)行清醒氣管插管［7-8］。Johnston 等［9］認(rèn)為纖維支氣管鏡是處理預(yù)期困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管目前已有大量插管設(shè)備，但纖支鏡仍在困難氣道處理中發(fā)揮重要作用［10］。理想狀態(tài)下的清醒氣管插管需使患者處于安靜、鎮(zhèn)痛、低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時(shí)又能被隨時(shí)喚醒、高度合作的狀態(tài)，而全面完善的咽喉氣管表面麻醉是保證清醒氣管插管成功的關(guān)鍵［11］。

咽喉表面麻醉和環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)表面麻醉是最常用的傳統(tǒng)氣道表面麻醉方式。舌根以及咽部通過噴灑或噴霧局麻藥進(jìn)行表面麻醉，而氣管內(nèi)黏膜則是通過環(huán)甲膜穿刺噴灑局麻藥麻醉。但是這兩種表面麻醉方式均不能直接麻醉會厭喉面以及會厭至聲門之間的喉部黏膜。環(huán)甲膜穿刺噴灑局麻藥后常會引起患者咳嗽，將部分局麻藥彌散分布到上述部位，然而喉部腫瘤可能會阻擋局麻藥彌散路徑，導(dǎo)致部分黏膜不能得到充分麻醉。因此這種傳統(tǒng)的表面麻醉方式對于喉部腫瘤患者的效果常不能令人滿意。而且環(huán)甲膜穿刺是有創(chuàng)操作，增加了患者的不適感和恐懼感，導(dǎo)致患者滿意度降低。

表3 兩組患者插管期間SpO2、MAP 和HR 的比較Tab 3 Comparison of SpO2，MAP and HR during intubation between the two groups （±s）

表3 兩組患者插管期間SpO2、MAP 和HR 的比較Tab 3 Comparison of SpO2，MAP and HR during intubation between the two groups （±s）

1 mmg=0.133 kPa.

Group A Group B t Pimages/BZ_74_260_616_526_1538.pngItems 95.2±1.7 95.1±1.6 95.3±1.7 95.0±1.4images/BZ_74_526_616_741_1538.png0.364 1.409 1.174 0.879 0.718 0.170 0.250 0.387 73.6±9.2 61.8±7.2 78.6±9.1 74.9±8.2 0.929 0.482 9.374 7.019 0.361 0.634＜0.001＜0.001 0.766 0.100 0.020 0.010 79.7±6.8 73.6±6.7 85.4±7.6 81.6±8.5 0.3 1.7 3.32 3.67

為了改善表面麻醉的效果，后來逐漸出現(xiàn)其他表面麻醉方式，如喉上神經(jīng)阻滯、局麻藥霧化吸入等。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯常因定位困難而導(dǎo)致其麻醉效果欠佳，而超聲引導(dǎo)下的喉上神經(jīng)阻滯雖能大大提高其成功率，但對儀器和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求更高，目前國內(nèi)配有超聲機(jī)的麻醉科室和能熟練使用超聲機(jī)的麻醉醫(yī)師比例不高。喉上神經(jīng)阻滯常導(dǎo)致患者聲嘶，可能與阻滯喉上神經(jīng)外側(cè)支有關(guān)［12］。喉上神經(jīng)外側(cè)支被阻滯會導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹，可能會加重高度喉梗阻的患者喉梗阻程度，增加氣道失控的風(fēng)險(xiǎn)。局麻藥霧化吸入麻醉效果較好，常在支氣管鏡檢查中使用［13］，但其達(dá)到有效麻醉所需時(shí)間較長，在手術(shù)室內(nèi)采用的比例不高。

本文所描述的纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法是指舌根口咽表面麻醉加上纖維支氣管鏡引導(dǎo)的聲門上、下氣道表面麻醉。該表面麻醉方式能覆蓋插管通路上所有黏膜，尤其是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，能精確引導(dǎo)局麻藥準(zhǔn)確地噴灑到需要麻醉的黏膜表面。纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法自上而下逐步實(shí)施，無麻醉死角，且為無創(chuàng)操作。由于該表面麻醉方式?jīng)]有阻滯喉部肌肉，不會改變喉部肌肉的張力，也不會改變喉部各種結(jié)構(gòu)之間的相對位置和距離，因此不會增加高度喉梗阻患者氣道梗阻的程度。本研究對比了兩種表面麻醉方式，纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法效果更好，表面麻醉和氣管插管過程中患者嗆咳評分更低，插管過程中和插管后血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，患者滿意度更高。

纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法的不足之處在于：纖支鏡反復(fù)多次進(jìn)入患者氣道，會增加麻醉醫(yī)師操作難度，增加氣道出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦氣道出血會導(dǎo)致纖維支氣管鏡視野不清晰，進(jìn)一步增加氣管插管難度［14］。由于需要行清醒氣管插管的喉癌患者病例數(shù)量有限，故缺少大樣本量的研究；兩種表面麻醉方式的操作存在明顯的差異，故不能采用盲法；這些因素可能會對本研究結(jié)果有一定的影響。本研究入組病例為喉癌手術(shù)患者，喉部為手術(shù)部位，因此無法評估患者術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明：對于喉癌患者，與傳統(tǒng)的口咽部表面麻醉復(fù)合環(huán)甲膜穿刺相比，纖維支氣管鏡引導(dǎo)的表面麻醉法具有無創(chuàng)、效果好、插管過程中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、患者滿意度高等優(yōu)勢，該表面麻醉方式能為纖維支氣管鏡引導(dǎo)的清醒經(jīng)口氣管插管提供更好的條件。