徐 睿 賈繼娥 喬 暉 王圣鈺 陳 靜 陸 藝

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031）

咽喉部新生物患者行氣管插管存在一定的氣道特點(diǎn)，這類(lèi)患者可能存在新生物較大、位置特殊、易出血、易破潰、插管需避免腫瘤組織隨插管向下氣道播散等風(fēng)險(xiǎn)。各種可視化的視頻氣管插管技術(shù)在臨床上應(yīng)用逐漸增多，大大提高了臨床麻醉的安全性，如何選擇和運(yùn)用插管工具是氣道處理的核心問(wèn)題之一［1-2］。

可視喉鏡可以提供即時(shí)可視的咽喉與氣道解剖結(jié)構(gòu)，容易暴露聲門(mén)，為插管提供空間，但由于視野與進(jìn)導(dǎo)管方向不在同一方向，有可能發(fā)生看得見(jiàn)、插不到的情況。帝視內(nèi)窺鏡作為一種新型的視頻插管系統(tǒng)，具有喉部結(jié)構(gòu)暴露清晰、直觀、即刻傳輸、咽喉部結(jié)構(gòu)損傷小的優(yōu)點(diǎn)，但是咽喉部分泌物和咽喉部空間對(duì)應(yīng)用帝視內(nèi)窺鏡行氣管插管有一定的影響［3］。本研究通過(guò)觀察可視喉鏡聯(lián)合光棒插管在咽喉部新生物插管中的臨床應(yīng)用效果，旨在評(píng)價(jià)此方法的有效性，從而為其應(yīng)用于咽喉部新生物氣道處理提供可借鑒的臨床資料。

資料和方法

基本資料經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審字第2017029），并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選擇 2018 年 9 月至 2019 年3 月于復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行咽喉部新生物全麻手術(shù)的患者120 例，性別不限，年齡30～65 歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：Mallampati 評(píng)分大于Ⅲ分患者，可預(yù)料的困難氣道患者，咽喉部巨大新生物需要清醒插管的患者，面罩通氣困難，頸椎活動(dòng)受限，哮喘，心血管疾病的患者。采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為可視喉鏡組（A 組，n=40）、帝視光棒組（B 組，n=40）和可視喉鏡聯(lián)合帝視光棒組（C 組，n=40）。

麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均未使用術(shù)前用藥，入手術(shù)室后開(kāi)放右上肢外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，面罩給氧6 L/min。誘導(dǎo)前快速輸入晶體，誘導(dǎo)用藥舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，琥珀膽堿2 mg/kg，加壓面罩給氧，待肌肉松弛完善后進(jìn)行氣管插管。對(duì)插管后即刻患者心率＞90 次/分、收縮壓高于基礎(chǔ)值20%的患者追加瑞芬太尼1 μg/kg。

氣管插管操作所有的氣管插管操作均由熟練掌握這兩種氣管插管技術(shù)的同一位主治麻醉醫(yī)師實(shí)施，為便于外科醫(yī)師操作，采用內(nèi)徑為6 mm 的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。A 組采用可視喉鏡暴露經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管，B 組將氣管導(dǎo)管套在帝視內(nèi)窺鏡體外，保持導(dǎo)管末端長(zhǎng)于鏡體0.5 cm，并對(duì)鏡體和導(dǎo)管塑形。開(kāi)啟電源，左手拇指進(jìn)入口內(nèi)扣住患者舌體和下切牙并上提，保持鏡體與口裂平行，經(jīng)右側(cè)口角進(jìn)入口內(nèi)。轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體使之與患者縱軸平行，并位于口腔正中，延舌體下行看到會(huì)厭，將鏡頭置入會(huì)厭下方輕輕上提顯露聲門(mén)。固定好鏡體將氣管導(dǎo)管置入氣管，同時(shí)退出鏡體［4］。C 組在可視喉鏡暴露的基礎(chǔ)上，將帝視喉鏡置入口腔、咽喉部，一旦尋找到聲門(mén)，緩慢推送進(jìn)氣管導(dǎo)管，進(jìn)入聲門(mén)可見(jiàn)清晰的氣管環(huán)，退出帝視光棒，最后退出可視喉鏡。通過(guò)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）確認(rèn)氣管插管成功，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中采用靜吸復(fù)合維持麻醉。

觀察指標(biāo)觀察并記錄3 組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）和插管 后 3min（T3）的 平 均 動(dòng) 脈 壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），記錄首次氣管插管成功率、總體插管成功率、插管時(shí)間（從停止面罩正壓通氣到通過(guò)PETCO2確認(rèn)插管成功）。同時(shí)記錄插管期的相關(guān)并發(fā)癥，包括有無(wú)唇齒、牙齦出血、牙齒松動(dòng)及口咽喉部出血情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用GraphPad Prism V5.01 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，3 組數(shù)據(jù)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異計(jì)量資料采用單因素方差分析；3 組間計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)；兩組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的基本臨床特征3 組患者隨機(jī)分配，一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 患者的基本臨床資料Tab 1 Demographic and clinical characteristics of patients（±s）

表1 患者的基本臨床資料Tab 1 Demographic and clinical characteristics of patients（±s）

Characteristics Age（y）Gender（M/F）BMI（kg/m2）Oral opening（cm）Mallampati A（n=40）52.1±10.6 35/5 26.1±7.3 3.0±0.3 B（n=40）55.5±9.4 32/8 27.4±8.3 2.9±0.4 C（n=40）49.8±12.4 36/4 25.9±7.0 2.9±0.3 P 0.065 9 0.410 3 0.629 3 0.312 0ⅠⅡⅢⅣ12 25 14 24 14 25 3 0 2 0 1 0 0.300 0 0.965 4 0.590 8 Thyromental distance（cm）8.5±1.28.0±1.48.1±1.90.305 4

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)3 組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后即刻（T1）、氣管插管后即刻（T2）和插管后 3 min（T3）的 MAP、HR 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較。可視喉鏡組（A 組）及聯(lián)合組（C 組）插管后MAP 較 基 礎(chǔ) MAP 顯 著 升 高（A 組 ：t=8.27，P＜0.000 1；C 組：t=13.37，P＜0.000 1）；B 組患者 T2的MAP 顯著低于 A 組（t=4.89，P＜0.000 1）。3 組患者在 T2時(shí)HR 均較基礎(chǔ) HR 顯著升高（A 組：t=9.80，P＜0.000 1；B 組：t=8.08，P＜0.000 1，C 組：t=16.62，P＜0.000 1），且 T2時(shí) C 組 HR 顯著高于 A 組（t=3.375，P=0.001 2），T3時(shí) B 組 HR 仍然較基礎(chǔ) HR 顯著升高（t=2.47，P=0.015 8）?？梢?jiàn) B 組和 C 組患者插管后的血流動(dòng)力學(xué)改變比較顯著（表2～3、圖1～2）。

表2 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較Tab 2 Comparation of MAP at T0，T1，T2 and T3（±s）

表2 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較Tab 2 Comparation of MAP at T0，T1，T2 and T3（±s）

T0：Before induction；T1：After drug administration；T2：After tracheal intubation；T3：3 minute after tracheal intubation.（1）Compared with T0，P＜0.05；（2）Compared with group A，P＜0.05.

T1 T0 T2T3 68.7±9.9 72.3±8.2 73.6±11.0 Group A（n=40）B（n=40）C（n=40）78.6±11.4 80.1±12.5 78.9±9.1 69.3±10.3 72.8±7.3 68.8±8.9 101.5±13.3（1）87.4±12.5（2）98.6±12.0（1）

表3 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較Tab 3 Comparation of HR at T0，T1，T2，T3 （±s）

表3 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較Tab 3 Comparation of HR at T0，T1，T2，T3 （±s）

T0：Before induction；T1：After drug administration；T2：After tracheal intubation；T3：3 min after tracheal intubation.（1）vs.T0，P＜0.05；（2）vs.group A，P＜0.05.

T0T1 Group A（n=40）B（n=40）C（n=40）T2T3 69.2±9.2 74.0±8.6（1）68.6±9.9 72.3±6.2 69.0±9.5 70.2±8.1 78.6±11.2 72.9±9.6 75.4±11.1 94.2±12.7（1）90.5±13.9（1）102.6± 9.3（1）（2）

圖1 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較Fig 1 Comparation of MAP at different time points in different groups

圖2 各組間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率比較Fig 2 Comparation of HR at different time points in different groups

插管成功率及插管時(shí)間我們收集了3 組患者的首次插管成功率、總體插管成功率以及插管時(shí)間（表4）。A 組患者首次插管成功率為92.5%，B 組患者首次插管成功率為82.5%，顯著低于C 組（100%，χ2=7.671，P=0.005 6）。A 組患者中，有 3 例由于新生物為會(huì)厭囊腫并且遮蓋聲門(mén)，可視喉鏡首次插管?chē)L試失敗，后再次嘗試后仍有2 例插管失敗，最終選擇帝視光棒插管。B 組患者中，有7 例由于分泌物或口腔熱氣導(dǎo)致帝視喉鏡進(jìn)入口腔或咽喉部后視野變得模糊，首次插管失敗后，退出帝視光棒并擦拭鏡頭，再次嘗試均成功。C 組患者均在第一次插管中成功完成，B 組患者插管時(shí)間顯著長(zhǎng)于C 組患者（t=3.74，P=0.000 3）。

表4 3 組患者的插管成功率以及插管時(shí)間Tab 4 Insertion success rate and insertion time of patients

相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率插管相關(guān)的唇齒口咽喉部相關(guān)的并發(fā)癥：A 組中2 例出現(xiàn)牙齦少量滲血、1 例會(huì)厭新生物少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；B組患者無(wú)明顯并發(fā)癥；C 組有1 例出血牙齦少量滲血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%。

討 論

咽喉部新生物包括聲帶息肉、聲帶囊腫、會(huì)厭囊腫、喉癌、血管瘤、乳頭狀瘤、淀粉樣變等，咽喉部新生物手術(shù)的氣管插管對(duì)麻醉醫(yī)師插管的要求較高。首先，一些腫物涉及聲帶，與麻醉醫(yī)師插管所經(jīng)過(guò)的路徑相鄰，對(duì)術(shù)后嗓音質(zhì)量的要求較高，若插管對(duì)聲帶或咽喉部軟組織有影響，會(huì)影響手術(shù)效果的判斷；其次，對(duì)于未明確性質(zhì)的新生物，在操作過(guò)程中要避免觸碰，以免引起腫瘤播散或脫落堵塞氣道［5］，如乳頭狀瘤可以種植于聲門(mén)下氣道；再者，要求操作輕柔，操作不當(dāng)可能造成氣道內(nèi)出血，從而導(dǎo)致氣道失控等災(zāi)難性的后果發(fā)生。

氣道工具的不斷改進(jìn)為插管提供了更加便利的條件?？梢暫礴R雖然自發(fā)明以來(lái)一直作為困難氣道處理的得力工具，可與多種氣道工具聯(lián)合使用提高插管成功率［6-7］，但也有一定的局限性。有臨床研究報(bào)道一次插管成功率較低，有研究發(fā)現(xiàn)院前急救插管時(shí)喉鏡的插管成功率遠(yuǎn)高于可視喉鏡［8］?？梢暫礴R操作最常見(jiàn)的問(wèn)題是由于視野與進(jìn)導(dǎo)管不在同一方向，有可能發(fā)生看得見(jiàn)、插不到的情況，對(duì)管芯塑形的要求較高。本研究中有3 例患者由于新生物為會(huì)厭囊腫并且遮蓋聲門(mén)，可視喉鏡首次插管?chē)L試失敗后，再次嘗試后仍有2 例患者插管失敗，最終選擇帝視光棒插管?？梢暫礴R的使用在本研究中存在牙齦滲血和新生物少量出血（1 例）的并發(fā)癥，在置入可視喉鏡時(shí)，手法應(yīng)該更加輕柔或通過(guò)擺放合理的頭位、助手托下頜等來(lái)避免對(duì)患者軟組織的損傷，置入導(dǎo)管的方向應(yīng)盡量遠(yuǎn)離新生物以避免腫物出血。對(duì)已發(fā)生牙齦滲血的患者可以采用紗布按壓來(lái)減輕滲血。帝視光棒在咽喉部新生物手術(shù)氣管插管中具有一定的優(yōu)勢(shì)，包括對(duì)咽喉部無(wú)附加刺激、血流動(dòng)力學(xué)影響小、不易損傷牙齒、可視操作及不易損壞等。本研究中光棒組患者無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。但帝視光棒也存在一些缺點(diǎn)，如易受分泌物影響、鏡頭容易起霧、初學(xué)者不易辨別視野所見(jiàn)結(jié)構(gòu)等。

本研究中首次插管成功率A 組為92.5%，B 組為82.5%，C 組為100%，體現(xiàn)了兩者聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)。首先，可視喉鏡可以降低可視硬鏡的使用難度，患者在麻醉誘導(dǎo)后易發(fā)生舌后墜，導(dǎo)致咽腔軟組織堆積遮擋住會(huì)厭進(jìn)而導(dǎo)致會(huì)厭顯露困難，并造成內(nèi)窺鏡鏡頭前面視野狹小，進(jìn)而影響解剖標(biāo)志的辨識(shí)和導(dǎo)芯的置入與鏡頭方向調(diào)整［9］。在一些特殊的患者中這一點(diǎn)尤其突出，如患者張口度有限，不具備另一助手輔助托下頜時(shí)，可以考慮聯(lián)合使用可視喉鏡［10］；對(duì)于肥胖的患者，舌體較大，可視喉鏡可以打開(kāi)較大的口咽腔空間，可以引導(dǎo)定位，效果確切，為可視硬鏡的置入提供良好條件；對(duì)于巨大咽喉部新生物，新生物改變咽喉部結(jié)構(gòu)的原有位置不利尋找聲門(mén)，或觸碰易導(dǎo)致出血時(shí)，常需聯(lián)合使用。其次，可以避免因盲目前行導(dǎo)致的咽腭弓貫通傷。最后，對(duì)于初期的可視硬鏡使用者，輔助可視喉鏡也方便學(xué)習(xí)和教學(xué)指導(dǎo)。

兩者聯(lián)合使用也存在一定的缺點(diǎn)，如可能會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；需醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)具有兩種氣道工具；對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較單獨(dú)使用帝視光棒的影響大，本研究中 T2時(shí) C 組 MAP 和 HR 要明顯高于B 組（P＜0.05），因此對(duì)于高齡、合并心腦血管疾病的患者光棒插管更具有優(yōu)勢(shì)。光棒組在T3時(shí)刻的HR 仍顯著升高，可能與氣管導(dǎo)管進(jìn)管同時(shí)光棒退出對(duì)氣道黏膜的刺激有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性。第一，雖然入選患者時(shí)排除了Mallampati 評(píng)分大于Ⅲ分和預(yù)期困難氣道患者，但患者存在個(gè)體差異性，如新生物大小、未預(yù)料困難氣道的其他因素等；第二，無(wú)法做到雙盲，操作者和記錄者知曉患者的分組；第三，由于使用琥珀膽堿進(jìn)行誘導(dǎo)插管，時(shí)間較短，未記錄插管前即刻的生命體征。尚需大樣本量的臨床研究來(lái)提供更有力的證據(jù)。

我們的研究表明可視喉鏡及帝視光棒在咽喉部新生物患者的全麻插管應(yīng)用中各有利弊，可視喉鏡的優(yōu)勢(shì)在于插管時(shí)間快，劣勢(shì)在于血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，口咽喉部損傷多，咽喉部新生物插管成功率相對(duì)較低；帝視光棒的優(yōu)勢(shì)在于插管血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，口咽喉部損傷率低，總體插管成功率高，劣勢(shì)在于插管時(shí)間長(zhǎng)，首次插管成功率較低。兩者聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于首次插管成功率提高，插管時(shí)間較快。