李藝璇 陸一涵 溫曉颯 陳迪迪 陶士吉 徐曉莉 湯紅梅 田秀紅 何丹丹△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室 上海 200032；2上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201101）

自殺是全世界公認(rèn)的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題，每年有超過80 萬人因自殺而死亡，據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）稱，自殺是15～29 歲人群中第二大死亡原因［1］。WHO 發(fā)布的第一份關(guān)于預(yù)防自殺的報(bào)告指出，預(yù)防自殺是全球的當(dāng)務(wù)之急［2］。

由于自殺對(duì)個(gè)人和社會(huì)均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，使得預(yù)防青少年自殺成為全社會(huì)干預(yù)措施的重點(diǎn)方向［3］。中國是世界上人口最多的國家，也擁有最大的青少年群體［4］。目前，國內(nèi)外有一些文獻(xiàn)報(bào)道了青少年自殺傾向的發(fā)生率，各個(gè)地區(qū)之間存在較大差異。已發(fā)表的文獻(xiàn)［6-7］顯示，自殺的發(fā)生率從0.94% 到 9.01%不等，Liang 等［7］的研究顯示中國青少年自殺的流行率為2.94%。2013 年常微微等［5］曾報(bào)道我國青少年自殺意念發(fā)生率為17.99%，高于美國的 15%［6］，而且呈現(xiàn)明顯的低齡化趨勢［5］。目前同類研究都深入探討了青少年自殺傾向的原因，包括性別和學(xué)校等方面，但忽略了中學(xué)生也存在不同年齡段，各年齡段之間的流行率也存在差異。國內(nèi)各地區(qū)之間也存在差異，如上海地區(qū)存在中考的升學(xué)壓力較高這一特殊性。為詳細(xì)了解上海市的流行現(xiàn)狀，本文對(duì)閔行區(qū)青少年進(jìn)行分組，并對(duì)其健康行為、自我傷害和自殺傾向的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，深入探究自殺傾向的影響因素，以期為預(yù)防青少年自殺提供有效的依據(jù)，從而彌補(bǔ)上海地區(qū)針對(duì)不同年齡段青少年的自殺傾向現(xiàn)狀和影響因素的研究空白。

資料和方法

研究對(duì)象本研究選取10～18 歲小學(xué)、初、高中生及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校在校學(xué)生。采用概率比例抽樣法（probability proportionate to size sampling，PPS 抽樣法）、隨機(jī)抽樣和整群抽樣相結(jié)合的系統(tǒng)抽樣法。首先確定初級(jí)抽樣單位是學(xué)校，根據(jù)上海市閔行區(qū)學(xué)生健康管理系統(tǒng)中所有中小學(xué)校和中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校數(shù)及學(xué)生數(shù)，按比例隨機(jī)抽取18 所學(xué)校。在選取的初級(jí)抽樣單位中選擇具體調(diào)查對(duì)象，根據(jù)18 所學(xué)校的規(guī)模不同，按照對(duì)應(yīng)的比例進(jìn)行抽取，使得被抽中年級(jí)的比例在各個(gè)學(xué)校中均勻分布，這就是PPS 抽樣法，它的特點(diǎn)是總體中含量大的部分被抽中的概率也大，可以提高樣本的代表性。最后，抽中學(xué)校所對(duì)應(yīng)的調(diào)查年級(jí)的全部學(xué)生均參加調(diào)查。共回收有效問卷11 661 份。

方法本次為問卷調(diào)查，針對(duì)不同的監(jiān)測對(duì)象使用不同問卷：上海市青少年健康相關(guān)調(diào)查問卷初中版和高中版（小高參照初中版），該問卷主要參考美國青少年危險(xiǎn)行為監(jiān)測問卷，結(jié)合中國國情略作調(diào)整。在 2017 年 9 月至 2018 年 3 月期間，統(tǒng)一采用上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一下發(fā)的“上海市青少年健康相關(guān)行為調(diào)查問卷”收集信息，問卷信度和效度良好。調(diào)查采用現(xiàn)場匿名填寫的方式，調(diào)查現(xiàn)場要求教師回避。本次調(diào)查過程中對(duì)調(diào)查員培訓(xùn)、現(xiàn)場調(diào)查、問卷核查及數(shù)據(jù)核查進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，保證調(diào)查問卷質(zhì)量。

指標(biāo)定義青春期階段：青春期前期年齡段為10～13 歲，中期年齡段為 14～16 歲，后期年齡段為17～20 歲［8］。不健康的飲食行為：過去 7 天里每天喝含糖飲料，或吃甜品，或吃油炸食品，或蔬菜水果攝入低于2 次，或過去7 天有4 天及以上未吃早餐，或過去7 天沒有喝過一次乳制品，或過去7 天有4 天及以上吃西式快餐或路邊攤；不合理的運(yùn)動(dòng)行為：過去7 天里低于1 天每天至少活動(dòng)60 min，或進(jìn)行中等強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)，或連續(xù)步行，或騎車30 min 以上，或參加課外體育鍛煉，或7 天的體育課低于1 節(jié)。自我傷害：有意、重復(fù)地傷害自己身體組織，沒有明確的自殺意圖［10］。有自殺傾向：考慮過自殺、做過自殺計(jì)劃和曾經(jīng)自殺中有一種情況即為有自殺傾向。

數(shù)據(jù)錄入與分析采用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)青少年飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、自我傷害和自殺傾向現(xiàn)狀進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)分析相關(guān)因素的分布特征，多因素非條件Logistic 回歸分析并計(jì)算自殺危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度及其95%可信區(qū)間，α=0.05。

結(jié) 果

基本情況本次參加調(diào)查并完成有效問卷共11 661 名學(xué)生，其中男生 6 068 人（52.04%），女生5 593 人（47.96%）；青春期前期6 382 人（54.73%）、中期3 137人（26.90%）、后期2 142人（18.37%）；本地戶籍8 854 人（75.93%），外地戶籍2 807 人（24.07%）。基本情況包括：住宿（是、否），是否和父母生活在一起（是、否），體重（正常、超重、輕），成績（不好、中等、好、不知道），因?qū)W習(xí)壓力而不愉快（是、否），受欺侮（是、否），失眠（是、否），離家出走（是、否）。見表1。

表1 不同青春期階段學(xué)生的基本情況描述Tab 1 Basic description of students in different stages of youth ［n（%）］

日常飲食行為情況過去7 天里，每天吃甜點(diǎn)的報(bào)告率最高，青春期后期學(xué)生為60.2%，高于其他不良飲食行為報(bào)告率。其次是油炸食品的報(bào)告率，青春期后期學(xué)生占54.1%。青春期中后期的學(xué)生不良飲食報(bào)告率較高，各年齡段之間各類飲食行為報(bào)告率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。男生不良飲食的報(bào)告率普遍高于女生，女生每天吃甜點(diǎn)的報(bào)告率高于男生，除了不吃早餐、不吃乳制品和吃路邊攤外，不同性別之間各類飲食行為報(bào)告率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外地戶籍學(xué)生不健康飲食行為的報(bào)告率普遍高于本地戶籍學(xué)生的報(bào)告率。除了吃油炸食品和西式快餐外，不同戶籍間各類飲食行為報(bào)告率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

運(yùn)動(dòng)行為過去7 天里，參加課外體育鍛煉天數(shù)低于1 天以及連續(xù)步行或騎車30 min 以上的天數(shù)低于1 天的報(bào)告率較高，青春期后期學(xué)生的報(bào)告率最高，分別為40.8%和39.7%。青春期后期的學(xué)生不健康運(yùn)動(dòng)行為的報(bào)告率最高，其次是青春期中期的學(xué)生，各個(gè)運(yùn)動(dòng)行為之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女生不健康運(yùn)動(dòng)行為的報(bào)告率均高于男生，但其中除了低于1 天每天至少活動(dòng)60 min 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本地學(xué)生的不健康運(yùn)動(dòng)行為報(bào)告率均高于外地學(xué)生，除了低于1 天每天至少活動(dòng)60 min 之外，其他的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

自我傷害和自殺傾向現(xiàn)況考慮過自殺、做過自殺計(jì)劃或曾經(jīng)自殺即為有自殺傾向。本研究中自殺傾向報(bào)告率為14.2%（1 654/11 661），青春期前期中有自殺傾向者占11.3%（723/6 382），青春期中期中占17.1%（534/3 137），青春期后期中占18.4%（394/2 142）。本研究中，青春期中期的學(xué)生自我傷害的比例最高，青春期后期學(xué)生考慮過自殺、做過自殺計(jì)劃和實(shí)施過自殺的比例最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女生考慮過自殺以及做過自殺計(jì)劃的比例高于男生且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。外地學(xué)生自殺傾向報(bào)告率普遍高于本地學(xué)生，其中自殺計(jì)劃的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表2 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學(xué)生飲食相關(guān)行為報(bào)告情況Tab 2 Report on dietary behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty［n（%）］

表3 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學(xué)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)行為報(bào)告情況Tab 3 Report on sports related behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty［n（%）］

表4 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學(xué)生自我傷害、自殺傾向報(bào)告情況Tab 4 Report on self-harm and suicide behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty ［n（%）］

自殺傾向相關(guān)因素多因素Logistic 回歸分析以是否有自殺傾向作為因變量（是=1，否=0），以青春期階段、性別、戶籍、和父母生活、住宿、成績描述、自我體重描述、不健康飲食行為、不健康運(yùn)動(dòng)行為、感到孤獨(dú)、因?qū)W習(xí)壓力而不愉快、失眠、曾離家出走為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，和父母生活在一起、不健康飲食行為、體重超重、受欺侮、感到孤獨(dú)、因?qū)W習(xí)壓力而不愉快、失眠、離家出走、青春期階段（中期OR=1.40，后期OR=1.23）、成績中等和成績較好均是青少年自殺傾向的保護(hù)因素，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同青春期階段、不同性別以及不同戶籍學(xué)生的飲食行為和運(yùn)動(dòng)行為存在差異。其中每天吃甜點(diǎn)的報(bào)告率最高，青春后期學(xué)生為60.2%，高于其他不良飲食行為報(bào)告率。其次是油炸食品的報(bào)告率，青春期后期學(xué)生占54.1%。青春期中期和后期的學(xué)生不良飲食報(bào)告率較高，女生每天吃甜點(diǎn)的報(bào)告率高于男生，除此之外男生不良飲食的報(bào)告率普遍高于女生，外地戶籍學(xué)生不健康飲食行為的報(bào)告率普遍高于本地戶籍學(xué)生的報(bào)告率，這與上海市金山區(qū)［11］和上海市奉賢區(qū)［12］青少年飲食行為相關(guān)報(bào)道一致。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能與由于這兩類食品在學(xué)生平時(shí)的飲食結(jié)構(gòu)中缺失，導(dǎo)致在可選擇情況下，對(duì)甜點(diǎn)和油炸食品的傾向性更強(qiáng)，而外地學(xué)生由于住校比例較高，對(duì)飲食的自主選擇性也相對(duì)較高。運(yùn)動(dòng)行為方面，其中參加課外體育鍛煉天數(shù)低于1 天以及連續(xù)步行或騎車30 min 以上的天數(shù)低于1 天的報(bào)告率較高，青春期后期學(xué)生的報(bào)告率最高，分別為40.8%和39.7%。青春期后期學(xué)生不健康運(yùn)動(dòng)行為的報(bào)告率最高，其次是青春期中期的學(xué)生，女生不健康運(yùn)動(dòng)行為的報(bào)告率均高于男生，本地學(xué)生的不健康運(yùn)動(dòng)行為報(bào)告率均高于外地學(xué)生。產(chǎn)生此種情況的原因可能與上海市青春期中、后段學(xué)生處于升學(xué)階段，由于學(xué)習(xí)壓力的原因使得學(xué)生體育運(yùn)動(dòng)及飲食行為比青春期前期的學(xué)生有較大的變化。因此，相關(guān)部門在實(shí)施宣傳教育和健康干預(yù)措施時(shí)，可以根據(jù)不同年齡階段和不同性別學(xué)生的運(yùn)動(dòng)和飲食特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

Hawton 等［3］認(rèn)為自我傷害的危險(xiǎn)因素也有可能是自殺的危險(xiǎn)因素，自我傷害很有可能演變成自殺。美國15%中學(xué)生嚴(yán)肅考慮過自殺，11%有過自殺計(jì)劃，7%有自殺未遂行為［7］。國內(nèi)其他研究報(bào)告了學(xué)生自殺傾向率為14.14%～30.15%。上海市閔行區(qū)青少年有11.1%曾經(jīng)進(jìn)行自我傷害，考慮過自殺的學(xué)生有11.3%，做過自殺計(jì)劃的學(xué)生有6.1%，采取過自殺措施的學(xué)生有2.9%。本研究的自殺傾向發(fā)生率低于我國其他地區(qū)和美國的調(diào)查結(jié)果［8-12］，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)自殺傾向率在性別和年齡階段間存在差異，女生的自殺傾向率高于男生，青春期后期的學(xué)生高于其他學(xué)生。值得注意的是，青春期中期學(xué)生自我傷害的報(bào)告率為12.4%，在整個(gè)年齡階段中最高，考慮過自殺、做過自殺計(jì)劃及實(shí)施過自殺的報(bào)告率也都接近青春期后期學(xué)生的報(bào)告率，這與常微微等［4］的研究并不一致。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與上海地區(qū)中考的高升學(xué)壓力這一特殊現(xiàn)狀有關(guān)，加上很多青春期中期的學(xué)生心智尚未成熟，面對(duì)壓力缺乏良好的處理方式。這也啟發(fā)我們要加強(qiáng)上海地區(qū)中學(xué)生的心理教育，而非將重點(diǎn)只放在高年級(jí)學(xué)生身上。

表5 自殺傾向相關(guān)因素多因素分析結(jié)果Tab 5 Results of multivariate analysis of factors related to suicidal tendency

國內(nèi)外研究表明，抑郁發(fā)生的關(guān)鍵年齡為13～15 歲，在十幾歲的年齡，遭受欺侮的估計(jì)范圍為13%～16%［13］，欺侮會(huì)增加青少年抑郁和自殺的風(fēng)險(xiǎn)［14-19］。除了以上的影響因素，還有多種原因會(huì)導(dǎo)致青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)的增高。本研究分析顯示，青少年有自殺傾向的報(bào)告率除了是否在校住宿上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，不和父母一起生活、存在不健康飲食運(yùn)動(dòng)行為、曾經(jīng)被欺侮、感到孤獨(dú)、因?qū)W習(xí)壓力大而不愉快、經(jīng)歷失眠以及曾離家出走的學(xué)生中，有自殺傾向的報(bào)告率都遠(yuǎn)高于對(duì)照組。同樣地，離家出走在青少年中的比例一直居高不下［20］，烏斯琴圖亞等［21］的研究顯示北京市職高學(xué)生有離家出走意念者占被調(diào)查者的32.3%，曾經(jīng)離家出走的占11.4%，高離家出走率也會(huì)相應(yīng)增加青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)。趙永萍等［22］報(bào)道發(fā)現(xiàn)較少感到孤獨(dú)的中小學(xué)生，對(duì)自殺持有反對(duì)或中立的態(tài)度，這與本研究自殺行為相關(guān)因素多因素分析的結(jié)果一致。

青少年正處于生理和心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，比其他年齡段的人群更容易受到社會(huì)變化的沖擊，對(duì)壓力或情緒變動(dòng)缺乏相應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力，容易產(chǎn)生自殺等極端想法和行為［16］。因此針對(duì)影響自殺傾向的主要因素，相關(guān)部門可對(duì)青少年進(jìn)行相應(yīng)的心理健康教育，包括如何排解孤獨(dú)、緩解壓力以及如何進(jìn)行健康的飲食和運(yùn)動(dòng)，采取綜合干預(yù)措施，從而提高青少年的整體健康水平。

本文局限性：首先，研究未涉及學(xué)校的環(huán)境，包括教學(xué)環(huán)境和教師的影響等；其次，問卷僅設(shè)置有“對(duì)自己體重描述”的問題，未涉及真實(shí)的體重?cái)?shù)據(jù)，未能深入研究對(duì)自我體重認(rèn)知差異是否對(duì)產(chǎn)生自殺傾向有影響。